重復經顱磁刺激結合生物反饋訓練對酒依賴患者認知功能及復飲率的影響

梁胤 許學明 龐軍委

[摘要] 目的 探討重復經顱磁刺激結合生物反饋訓練對酒依賴患者認知功能與復飲率的影響。 方法 選取臺州市第二人民醫院2016年1月～2019年1月收治的酒依賴患者63例為研究對象，按照治療方式不同將其分為對照組31例與觀察組32例。對照組開展常規療法，觀察組開展重復經顱磁刺激結合生物反饋訓練，比較兩組患者治療前后認知功能、對飲酒渴求程度、對酒依賴程度及復飲率。 結果 兩組患者治療前MoCA、OCDS、MAST評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組MoCA評分明顯高于對照組，OCDS、MAST評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組復飲率3.13%明顯低于對照組的22.58%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 重復經顱磁刺激結合生物反饋訓練能夠有效改善酒依賴患者認知功能，降低患者對酒的渴求、依賴程度，降低復飲率，值得應用與推廣。

[關鍵詞] 酒依賴;重復經顱磁刺激;生物反饋訓練;認知功能;蒙特利爾認知評估量表;復飲

[中圖分類號] R749.62? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）13-0093-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with biofeedback training on the cognitive function and relapse rate in alcohol-dependent patients. Methods A total of 63 alcohol-dependent patients admitted to Taizhou Second People's Hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled and divided into the control group with 31 patients and the observation group with 32 patients according to different treatment methods. The control group was treated with routine therapy and the observation group was treated with repeated transcranial magnetic stimulation combined with biofeedback training. The cognitive function， degree of craving for drinking， dependence on alcohol and relapse rates were compared between the two groups. Results There were no statistically significant differences in the preoperative MoCA， OCDS and MAST scores between the two groups（P>0.05）. After treatment， the MoCA score of the observation group was significantly higher than that of the control group， and the OCDS and MAST scores were significantly lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The relapse rate was 3.13% in the observation group， which was significantly lower than the 22.58% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Repetitive transcranial magnetic stimulation combined with biofeedback training can effectively improve the cognitive function of alcohol-dependent patients， reduce their desire for and dependence on alcohol， and reduce the relapse rate， thereby worthy of application and promotion.

[Key words] Alcohol dependence; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Biofeedback training; Cognitive function; Montreal cognitive assessment scale; Relapse

酒濫用與酒依賴現已成為重要的社會問題與醫學問題，根據研究顯示，酒依賴及相關問題已成為僅次于心腦血管疾病、腫瘤之后的第三位公共衛生問題[1]。我國社會經濟不斷發展及人民生活水平的不斷提升，國內飲酒人數也大量上升，與酒依賴相關健康、心理、社會問題呈上升趨勢[2]。據報道顯示，我國城市酒依賴患病率37.20%，病患中軀體疾病發生率27.30%，精神障礙發生率27.90%，家庭功能、社會功能損害發生率30.80%[3]。多項臨床研究顯示[4-6]，酒依賴患者軀體、心理、社會損害均呈不同程度損害，且廣泛存在，為此，本次研究對酒依賴患者開展重復經顱磁刺激結合生物反饋訓練，探討療法對酒依賴患者認知功能及復飲率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臺州市第二人民醫院2016年1月～2019年1月收治的酒依賴患者63例為研究對象，按照治療方式不同將其分為對照組（31例）與觀察組（32例）。對照組男23例，女8例;年齡21～59歲，平均（43.32±6.85）歲;飲酒時間3～41年，平均（19.37±5.51）年;日飲酒量折合純酒精100～380 g，平均（203.71±32.50）g;受教育程度：初等教育9例，中等教育16例，高等教育6例。觀察組男25例，女7例;年齡22～56歲，平均（44.15±6.53）歲;飲酒時間3～40年，平均（19.25±5.57）年;日飲酒量折合純酒精110～360 g，平均（205.53±31.84）g;受教育程度：初等教育11例，中等教育13例，高等教育8例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準? ①酒依賴診斷參考國際疾病分類11次修訂本（ICD-11）中相關標準[7];②年齡18～60周歲;③對本研究方案及擬行治療方法無異議;④無明顯攻擊性行為;⑤無其他精神活性物質依賴;⑥本研究經臺州市第二人民醫院醫學倫理委員會批準開展，患者均簽署相關知情同意書。

1.2.2 排除標準? ①合并嚴重軀體疾病、腦器質性疾病、精神障礙;②依從性差，無法取得有效研究數據;③既往接受過經顱磁刺激、生物反饋訓練;④中途脫落患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組? 開展常規療法，羅拉（勞拉西泮片）（批準文號：H20090002，泰國大西洋制藥廠），劑量應根據患者病情而定，一般為2～6 mg/d，且連續2周內不進行用法用量調整，囑咐患者禁酒，予飲食指導，鼓勵患者多食用高蛋白、易消化食物，多食用水果、蔬菜，適量補充維生素，增加運動鍛煉。

1.3.2 觀察組? 在對照組基礎上采用重復經顱磁刺激聯合生物反饋訓練，①重復經顱磁刺激：采用 Rapid 2型磁刺激儀（英國Magstim公司），頻率10 Hz，單個序列20個脈沖，時間2 s，間隔時間19 s，合計100個序列，5次/周，35 min/次。②生物反饋訓練：采用電子生物反饋治療儀（南京偉思醫療科技有限公司VBFB 3000型）進行治療，采用額肌生物反饋，患者采用自身舒適體位，室溫控制在25℃左右，光線柔和，環境安靜。電極放置于雙眉上方，距眉弓2.5 cm位置，參考電極放置于眉心。治療開始前向患者講述治療儀治療方式及治療開始后盡量配合，選用治療儀自帶默認程序組成系列療程。子程序一般以動畫形式展現，如“皮電皮溫訓練”，當患者通過放松身心使皮電、皮溫低于或高于設定標準值時，指示燈亮起，舒緩音樂逐漸響起，當患者皮電、皮溫在設定標準值范圍內，指示燈長亮，否則指示燈變暗甚至熄滅，音樂降低甚至消失。在治療過程中，患者保持指示燈亮度及音樂常響，直至療程結束，一個療程20 min，每次結束后與患者回顧性分析整個治療過程，鼓勵患者在沒有治療儀的情況下自行訓練。3次/周。兩組患者均開展為期6周治療。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 觀察指標? 觀察比較兩組患者的認知功能、復飲率、對飲酒渴求程度、對酒依賴程度。患者開始治療前與治療后進行認知功能、對飲酒渴求程度、對酒依賴程度測評，治療結束后對患者復飲情況進行評價。

1.4.2 評價標準? （1）認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[8]對患者認知功能進行評價，該量表主要參考MMSE制定，包括8個認知領域，合計12條目，最低分0分，最高分30分，分數越高代表認知功能越好，評分對象受教育年限≤12年加1分，分值≥26分為認知正常。（2）復飲率：MAST評分≥8分，說明患者酒依賴明顯，判定復飲。（3）飲酒渴求程度：采用強制性飲酒問卷（OCDS）[9]對患者飲酒渴求程度進行測評，該量表合計8個問題：①我現在想做的事情就是飲酒;②現在我不需要飲酒;③現在不飲酒感覺很困難;④現在飲酒能夠讓事情看起來好轉;⑤我現在想飲酒，恨不能馬上飲酒;⑥現在做什么事情都不如飲酒好;⑦如果有機會飲酒，我不會飲酒;⑧現在我很渴望飲酒。評分1～7分，1分為完全不同意，7分為完全同意，第2、7條目為反向計分，各條目得分之和為總分，分數越高代表對飲酒的渴望程度也越高。（4）酒依賴程度：采用密西根酒精調查表（MAST）[10]評價患者對飲酒的依賴程度，該量表合計24個條目，陽性回答記錄1分，陰性回答記錄0分，最低分0分，最高分24分，分數越高，代表酒依賴性越高。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0軟件進行統計學處理，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的認知功能情況比較

兩組患者治療前MoCA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組MoCA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者復飲率情況比較

觀察組復飲1例，復飲率（3.13%），明顯低于對照組的7例（22.58%），差異有統計學意義（χ2=5.376，P=0.0204）。

2.3 兩組患者飲酒渴求程度情況比較

兩組患者治療前OCDS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組OCDS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者酒依賴程度情況比較

兩組患者治療前MAST評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后觀察組MAST評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

酒精系中樞神經抑制劑中的一種，具有一定神經細胞毒性作用，長時間大量飲用可引起神經、心理、認知功能損傷。認知功能為高級神經功能的重要組成部分，影響著人們日常工作生活等行為，臨床發現酒依賴患者存在一定程度記憶力差、反應遲緩、注意力不集中等認知功能損害。本研究結果顯示，治療前對照組認知功能評分（18.73±2.17）分，觀察組為（18.52±2.30）分，均低于正常水平（26分），說明酒依賴對認知功能損害較大。虞一萍等[11]報道采用中國成人智力量表、韋氏記憶量表—中國修訂版、酒依賴診斷量表對酒中毒與正常人進行評定，發現酒中毒患者與正常人群在智商、各智力因素商方面比較差異有統計學意義，記憶量表評分也有統計學意義。酒中毒患者認知功能、智力、記憶力下降明顯，記憶力下降幅度比智力下降更為嚴重，與病程、飲酒年齡相關。Carcia-Moreno等[12]學者的一項動物模型研究發現，慢性酒精攝入會對大鼠產生多方面認知損害，損害較為嚴重的為記憶方面。當前臨床報道與當前研究結果相符。

經顱磁刺激是基于電磁感應與電磁轉換原理，利用刺激線圈產生的瞬間強大電流磁場穿透顱骨，磁場與顱內導體相互轉換為刺激線圈電流相反的感應電流，神經元受到內生感應電流刺激會產生相應生理、生化反應[13]。經顱磁刺激是一種無創、無毒副作用的治療方法，重復經顱磁刺激產生的持續磁信號能夠無衰減穿透顱骨對神經元進行刺激，從而達到治療作用。本研究結果顯示，觀察組治療后MoCA評分（26.20±0.91）分明顯高于對照組（19.49±3.20）分，提示重復經顱磁刺激聯合生物反饋訓練能夠有效改善患者認知功能，這可能為重復經顱磁刺激對患者神經遞質網絡功能改善而產生的效果，γ-氨基丁酸、谷氨酸維持著大腦的興奮抑制平衡功能，與大腦學習、意識、記憶等功能關系密切[14]。Zangen A等[15]學者研究發現，經顱磁刺激治療后患者前額皮質后腹核能夠提升患者多巴胺、中性粒細胞彈性蛋白酶水平，增加的多巴胺能夠作用于黑質—紋狀體通路與伏隔核，從而改善患者認知功能;中性粒細胞彈性蛋白酶能夠作用于前額皮質α1受體而改善患者認知。喬君等[16]學者研究發現，重復經顱磁刺激能夠改善戒斷期酒依賴患者記憶功能，其可能機制與升高海馬部位代謝物N-乙酰基天門冬氨酸/肌酸復合物、膽堿化合物/肌酸復合物相關。

本研究結果顯示：治療后觀察組OCDS評分（37.35±1.63）分、MAST評分（7.20±0.91）分明顯低于對照組（53.47±2.46）分、（13.52±3.17）分，觀察組復飲率（3.13%）明顯低于對照組（22.58%），提示重復經顱磁刺激聯合生物反饋訓練能夠有效降低酒依賴患者飲酒渴求程度、酒依賴程度及復飲率，考慮與以下機制相關：（1）重復經顱磁刺激產生的感應電流，能夠有效抑制中間神經元電位水平，改變皮質功能，從而緩解酒依賴患者因不良心理狀態所致的飲酒渴求;（2）重復經顱磁刺激所產生的感應電流在對神經元刺激后會保留一定延續作用[17]，該延續作用體現為酒依賴患者在飲酒渴求、不良心理狀態的改善方面。（3）長時間、多次使用成癮物質會導致神經產生適應性，而神經適應性與谷氨酸能神經遞質、多巴胺、皮質興奮性相關，重復經顱磁刺激能夠抑制神經興奮性，且對中腦邊緣系統多巴胺釋放產生調節作用，改變腦組織神經環路，調節遞質水平[18]，從而降低酒依賴患者的渴求。（4）生物反饋訓練是一種行為療法，屬建立條件反射過程，在治療過程中通過與酒相關暴露治療方式讓患者對自身心理、生理反應進行控制，達到治療后面對酒相關暴露環境下患者能控制自身心理、心理反應，降低或消除對酒的渴求。（5）生物反饋訓練過程中患者逐漸掌握控制自身心理、生理反應方法，同時能夠有效控制因酒依賴而產生的如渴求、焦慮情緒，從而提升酒依賴患者面對酒及飲酒場景的應對能力，從而降低復飲風險。尤紅等[19]學者研究發現，電子生物反饋療法能有效降低酒依賴患者焦慮情緒;田文忠等[20]學者報道，生物反饋訓練結合線索暴露訓練能夠有效降低康復期酒依賴患者心理渴求。與本次研究報道大致相仿。

本研究未對酒依賴患者進行隨訪，探究重復經顱磁刺激聯合生物反饋訓練是否對酒依賴患者復飲產生中遠期積極影響，后期可針對此方向開展進一步深入研究。

綜上所述，重復經顱磁刺激結合生物反饋訓練能夠有效改善酒依賴患者認知功能，降低患者對酒渴求、依賴程度，降低復飲率，值得應用與推廣。

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（收稿日期：2019-07-25）