19世紀德國醫療保障體系的發展及啟示

摘要：19世紀德國的醫療衛生事業快速發展，醫院、就醫人員、醫務人員數量不斷增多，建立起了惠及廣大民眾的保障制度，但醫患關系緊張、巨大的經濟負擔使醫療保障制度難以維系等弊端也日益顯露。為此德國采取了建立醫療保險制度，促進醫院治療與醫學教育緊密結合等措施。其對我國醫療衛生事業發展的啟示是：要處理好病人與醫生之間的關系、臨床教學與醫院正常運營之間的關系和醫療保障制度與社會經濟承受能力之間的關系，不斷完善醫療保險制度。

關鍵詞：德國;醫療保障體系;啟示

中圖分類號：F843/847

文獻標識碼：A

文章編號：CN61-1487-（2020）11-0133-03

19世紀德國的醫療衛生事業快速發展，與其相配套的醫療保障體系也逐步完善，建立起了一個惠及廣大民眾的醫療保障制度，但其弊端也日益顯露。為應對這種狀況，德國采取了相應的措施。這一史實對我國醫療衛生事業的發展有重要的借鑒意義。本文現就19世紀德國醫療事業、醫療保障體系發展情況以及對我國的啟示作一探討。

一、19世紀德國醫療事業發展概況

本文從醫院功能、醫療事業發展和民眾對醫院的態度三個方面對19世紀德國醫療衛生事業展開論述。

（一）醫院的雙重社會功能

首先是社會救濟功能。在造福窮人方面，19世紀的德國貧困救濟被定義為社區、城市或地區責任，這些行政單位的政府都必須制定一個為貧困人口提供最緊急資金的救濟方案，醫生的工資和救濟費用由公共基金支付。隨著現代醫療改革的推進，19世紀德國在醫療方面的貧困救濟制度迅猛發展，尤其在19世紀40年代隨著一系列醫療改革法案的頒布，德國逐漸解決了跨地域醫療保障、社會救濟對象擴大等問題。

其次是醫學人員培養功能。從醫療教學的角度看，在19世紀的頭幾十年里，德國制定了一系列國家法令，要求所有的醫科學生都參加臨床課程學習，醫院變成了臨床課程的主要場所。盡管在醫院實習可以培養出優秀醫生的這一觀點在19世紀初并沒有被廣泛認同，但到了19世紀30年代，隨著有關法令頒布這一狀況有了改觀。從1819年到1832年，約翰，盧卡斯教授在維茨堡的臨床醫學中，使用一個大型綜合醫院作為醫學病房，并將系統的臨床觀察與病理解剖學聯系起來，這成為醫學研究和教學的基礎。因為當時多數大學醫院太小了，不具備系統觀察和實踐的條件，學者們尋求進入普通醫院，在柏林一場曠日持久的關于大學權利的斗爭接踵而至。在薩克森州，醫生稱德累斯頓城市的新醫院應該向萊比錫的學生開放。外科醫生弗朗茨·菲利普（Franz PhilippvonWalther）在1846年強調要在一般醫院建立一個有利于學生和教師可以在任何地方進行自然臨床觀察的體系，在此之后德國的醫院逐漸具有了培養醫學人員的職能。

總之，正如1787年德國醫療改革家阿德伯特·弗里德里希·馬庫斯（Adalbert Friedrich Markus）在巴伐利亞州班貝克一家新醫院開業時對主教所做的演講中說的那樣，醫院機構服務國家有兩種方式：一是造福窮人，二是為醫生提供醫學臨床培訓。因此，從一開始現代醫院在德國就有這兩個功能。

（二）19世紀德國醫療事業的迅速發展

第一，從專業醫生的數量看，歷史學家Claudia Huerkamp的研究表明：在1820年到1870年，專業醫生成功地取代了非專業醫生和外科醫生。1828年普魯士每2877名居民中就有1名醫療專業人員。到了1876年，這個比例實際上已經上升到了每388.7人中就有1名專業的醫療人員。由此可見，19世紀德國專業醫療人員的數量增長迅速。

第二，從醫院的數量看，普魯士僅公立醫院的數量就從1822年的155家上升到1876年的12122家。

第三，從醫院治療趨勢上看，在1843年，“通過薩洛蒙·諾伊曼（Salomon Neumann）使用官方的普魯士統計數字查明每1841位居民中每年只有一人在醫院接受一次治療。而在1852年，每121人中就有一人每年在醫院接受一次治療。到了3年后的1855年，每86.8人中就有一人每年在醫院接受一次治療?！北M管1843年的數字是基于粗略估計的統計數據，但也可以看出其發展勢頭迅猛。

（三）19世紀德國民眾對醫院的印象

19世紀時，德國民眾對于醫院和醫療門診的印象普遍不佳，主要原因表現在以下三點：首先，醫院不衛生的條件令它被貼上了“死亡之門”的標簽，而這一情況直到19世紀70年代才有所改變。其次，以前未考慮過咨詢學術醫生的病人被強迫人院，在醫院里他們與正常的社會環境隔絕了，他們的行為受到醫院人員的監督。在19世紀初醫生在醫患關系中確立了主導地位。正如1973年，社會學家伊萬·沃丁頓（Ivan Waddington）說：“也許是第一次，醫生們可以在一定情況下忽略病人的愿望，而進行研究?！蓖瑯庸ぷ魅藛T很粗魯，護士試圖干涉病人的個人信仰體系或道德標準。最后，病人住院的手續繁雜也是造成人們對醫院印象普遍不佳的原因。

二、19世紀德國醫療保障體系的發展

19世紀德國大多數公立醫院是由城市或當地社區管理的，另一些則是在慈善基金會的支持下發展起來的，或者是由宗教組織創立的。由于這些醫院承擔了公共福利的功能，因此也得到了公共財政的支持，當然他們必須在一定程度上接受政府控制。在上述情況下，19世紀的德國進行了一系列醫療保障改革，其中以40年代的改革最為突出。

（一）德國醫療保障體系改革的原因

在德國醫療保障主要針對兩個群體，一是當地的窮人，二是社區中生活缺乏家庭支持的人。在工業化前的幾十年，這兩個群體主要由仆人和流民所組成。在大城市的學生也必須得到醫療護理和救治。自19世紀下半葉以來，越來越多的工廠工人涌入大城市。當這些人生病的時候，他們被迫依賴于原籍的醫療資源，然而把他們送回原籍是不可能的也是不人道的。在這種情況下他們多由其所在社區進行照顧，反過來這些照顧他們的社區也試圖從病人出生的地方收回成本，這一舉動在當時幾乎沒有現實性可言。簡而言之，19世紀德國公共醫院體系的興起與日益增多的工作移民聯系在一起，導致傳統醫療體系失靈，需要新的資源對社會救助和地方醫療進行補充。面對這種情況，德國醫療保障改革迫在眉睫。

（二）1842年德國醫療體系改革的主要內容與其弊端的顯現

其實早在18世紀末，德國政府就已經建立了有關非本地疾病補助的特別基金。最初，仆人、主人和工會可以自愿加入，但很快這一行為在多數地區便成為了義務。普魯士在1842年頒布了新的《濟貧法》，在該法案中強調社會救濟原則，不再以屬地原則為主，從而國民出生地的救濟責任有所減輕，所在社區有義務對其進行照顧。到19世紀中期，為仆人、游民提供的救濟服務已經十分普遍。那些常常為沒有自己床位而抱怨的仆人和熟練工，在生病的時候也可以有一個地方休息，這算是對于德國人口工作流動性日益增長的一個回應，但其弊端也日益顯現。

隨著科學技術的進步與社會的發展，德國站在工業時代的門檻上。成千上萬的人離開了農村地區，定居在鄉鎮和城市。他們從東部省份遷移到西部，很快萊茵地區的貧困率就是東普魯士的兩倍。1830年在科隆5名亞美尼亞人（窮人的醫生）對系統中登記的6584個貧困人口進行了救濟，到1846年這個數字超過21000。在1842年的法律改革中，科隆背負著新的金融負債，醫療保健系統在貧困的救濟體系中幾乎完全崩潰。1842年，科隆醫學協會發表了如下抱怨：在科隆的75000名居民中，有21000人生活得很差，醫療咨詢也很差，補救措施必須從公共資金中得到補償。雖然一部分人能夠在施救者的幫助下獲得救濟，但是卻付不起醫生的報酬。在1845年，科隆市大約有60名醫生和20名外科醫生。強制醫療服務加劇了醫生的財務問題。在普魯士如果情況緊急的話，每個醫生都有義務為窮人提供醫療救助。之后醫生可以向公眾申請救濟基金用來彌補病人的醫治費用，但大多數情況下，醫生的要求會遭到拒絕。這是因為只有一小部分貧困的人是合法注冊的貧民。在19世紀40年代的時候，公眾的救濟資金不足以應付日益增多的失業人口、饑餓和無家可歸的人。對于醫生來說這意味著他們的收入來源變得越來越小，未得到補償相反工作量卻有所增加。在這種情況下公共衛生財政補貼是否充足成為一個至關重要的問題。與此同時，臨床教學活動也加劇了醫院財政上的困難，醫學院學生涌入普通醫院導致其與醫院管理人員發生沖突。在慕尼黑，批評者認為這些學生所寫的處方太貴了，同時教授們試圖承認或保留一些“有趣的”病人進行研究，但根據濟貧法這些病人沒有權利去醫院護理。簡而言之，臨床活動加劇了醫院財務緊張的狀況，臨床學校也被貼上了“醫院之邪惡”的標簽。因此，19世紀德國醫療改革面臨巨大的挑戰，有些人甚至認為醫療救助的問題只能通過廢除貧困救濟來解決。

（三）面對弊端的應對措施

面對上述出現的問題，德國內部說法不一，激進的改革者認為政府應該對貧困救濟制度采取權宜之計。根據Rudolf Virchow的說法，道德責任是國家權利保證“所有人都享有健康的生存權”。他還聲稱“目前為止對于任何有需要的人來說，不管他是猶太人或者是異教徒也不管他是否有錢，醫院都要為其提供保障?！弊罱K普魯士政府委托施密特開展醫療改革計劃，他是一個堅定的君主制支持者，他相信愛國主義源于國家的慈善行為。為了解決醫療問題他提倡慈善原則，他認為貧窮的工人和他們的家庭不應該因為疾病陷入完全的痛苦之中，這是不符合國家利益的。然而貧困人群不僅需要藥物，還需要好的食物、干凈的住所、健康的環境和適當的醫療服務。為了實現這一目標，國家的職能是發布必要的規章制度，地方政府的角色應該是執行。私人慈善機構要為醫院提供適當的醫療設備。所有人都應參與支持慈善事業：主人會為他們的仆人、熟練工和學徒提供保險，學者們會寫書倡導，藝術協會將舉辦音樂會并將所得收入捐助給醫療事業。許多醫生同意了施密特的觀點，但是也有很多人批評說這種可憐的救濟不應是基于慈善的原則，而是要基于平等權利原則?？傊?，通過保險制度的建立在一定程度上緩解了當時存在的經濟問題。

通過數據分析可以看出：19世紀德國醫療衛生事業大踏步前進，無論從醫院數量還是就醫人數亦或是專業醫師人數都有大幅增長。進而觀察地區分布不難發現：德國的醫療保障體系隨著工業化的進程不斷完善。通過對史料的分析可以看出：保險基金的建立為解決公立醫院的運營成本問題做出了極大的貢獻。醫院治療與醫學教育日益緊密結合。

三、對我國醫療衛生事業的啟示

綜觀德國19世紀醫療事業發展，對我國醫療衛生事業的改革有如下啟示。

第一，要處理好病人與醫生之間的關系。19世紀的德國在這方面就有欠缺之處。19世紀末德意志地區的工人階級總會對醫院有諸多抱怨，例如入院手續太過官僚化、工作人員太過粗魯、醫生缺乏同情心、忽視了疾病的社會原因等等。在我國，要處理好這些問題就需要加強對醫務人員的管理，提高他們的服務意識與工作效率，做到換位思考，從病人的角度出發思考和考慮問題，只有如此才能構建出和諧的醫患關系。

第二，要處理好臨床教學與醫院正常運營之間的關系。19世紀的德國就這一問題展開過廣泛的爭論。醫生普遍認為教學活動干擾了醫院正常運營，增加了醫院的成本。為此我國應吸取教訓，保證教學活動在不影響醫院正常運營的前提下進行，做到產學研相結合的協調發展。

第三，要處理好醫療保障制度與社會經濟承受能力之間的關系。在完善醫療保障體系的同時將經濟因素考慮在內，否則社會將面臨極大的經濟負擔，最終使病人治療費用與醫生工資得不到保障。19世紀德國醫療保障體系就在經濟上面臨了巨大的挑戰，導致幾乎崩潰。所幸政府當局及時看到了其醫療體系所存在的經濟弊端并加以及時的矯正、完善、創新，才使得整個德國的醫療保障體系得以繼續運轉。

第四，要完善醫療保險制度。醫療保險制度是經費不足問題的重要解決方案。如果單靠社會救濟、慈善事業和政府補貼，德國的醫療保障將面臨徹底崩盤的危險，而通過保險制度讓企業和員工各承擔一部分，這樣就可以極大緩解財政壓力。就我國目前實際情況來看，應該讓這種保險制度商業化，由合法組織對保險金進行自主經營、自主管理以實現資金的保值增值。

作者簡介：趙戈晨（1996-），男，漢族，山西太原人，單位為蘇州科技大學社會管理與公共發展學院，研究方向為俄羅斯歷史文化。

（責任編輯：朱希良）