七例新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征和治療分析

賈斌 王霞霞 王曉敏

【摘要】目的：總結2020年1月—2020年2月蘭州市西固區人民醫院收治的7例確診新型冠狀病毒肺炎患者的臨床特征和治療方案，為臨床提供實踐參考依據。方法：分析7例患者的臨床癥狀、體格檢查、檢驗結果、胸部螺旋CT、臨床治療方案。結果：（1）流行病學史：7例患者均為蘭州市西固區居民，無武漢及湖北旅居史。（2）臨床癥狀及體格檢查：7例中4例發熱;咳嗽4例;（3）實驗室檢查項目：白細胞總數降低2例，淋巴細胞總數降低5例，C反應蛋白升高4例，白介素6升高6例，紅細胞沉降率升高3例，乳酸脫氫酶升高2例，2例危重癥患者檢測CD4+淋巴細胞計數均降低。（3）胸部螺旋CT檢查：7例患者中2例早期出現雙肺多發磨玻璃影，3例出現磨玻璃影，2例胸部螺旋CT檢查無異常，7例均未發現胸腔積液積液。（4）7例患者隔離后主要給予：預防感染、抗病毒、無創及有創通氣、糖皮質激素、營養支持等治療方案。結果：2019新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）起病急、進展快、預后差[7]。早期應該通過影像學結合2019-nCoV病毒核酸檢測來正確診斷、準確評估病情，合理的給與抗病毒藥物，謹慎給與糖皮質激素。

【關鍵詞】新型冠狀病毒;肺炎;癥狀和體征;檢驗;胸部螺旋CT;治療

【中圖分類號】R563.1 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-080-03

冠狀病毒是臨床上比較少見的人類呼吸道疾病性病毒，傳染性較高，可導致病毒性肺炎，且病情進展快、病死率高[7]。2003年在我國爆發流行的非典型肺炎（SARS）就是由冠狀病毒感染引起的。2019年12月以來，湖北省以武漢市為主、發現了多例新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎患者，隨后我國其他省份及國外亦出現了此類病例[10]，僅甘肅省蘭州市西固區就確診7例新型冠狀病毒肺炎的患者，1例患者死亡，另外1例患者轉入蘭州市肺科醫院使用體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）搶救治療。本文分析了7例在我院確診的新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）患者的臨床特征，目的為臨床救治新型冠狀病毒肺炎患者總結經驗并供臨床提供部分參考。

1 ?資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2020年2月，蘭州市西固區人民醫院隔離病房收治的新型冠狀病毒肺炎7例，其全部符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》確診病例[1]，經咽拭子及痰病毒2019-nCoV核酸檢測陽性，確診為NCP，確診時間距起病時間4～8d;7例患者均為甘肅省蘭州市西固區常住居民;男4例，女3例;年齡22～73歲;2例NCP輕癥患者（無影像學改變，病毒2019-nCoV核酸檢測陽性）。

1.2 方法 ?分析7例NCP患者的流行病學史，臨床癥狀、體格檢查、檢驗結果、胸部螺旋CT、治療方案。

1.3 結果 ?流行病學史：7例患者均無武漢及湖北旅居史，1例患者于7天前自臺灣返蘭，1例患者5天前由江蘇泰州返蘭，2例病人為我省其他縣區確診病人密切接觸者，余3例患者為接觸患者1和2的密切接觸者。

1.3.1 臨床癥狀及體格檢查：7例患者中4例輕度發熱、3例無發熱;全身疲乏3例;咳嗽4例;呼吸困難3例，其中發病第3天即有呼吸困難2例，發病第4天出現輕度呼吸困難1例;雙肺下部聞及細濕啰音2例;咽痛2例。

1.3.2 胸部螺旋CT檢查結果：7例患者中2例胸部CT正常（病毒2019-nCoV核酸檢測陽性）;1例表現為雙肺多發肺磨玻璃影（GGO，ground glass opacity），呈鋪路石征;1例由右肺下葉多發GGO發展為雙肺多發GGO，且右肺下葉病灶擴大融合，節段性實變;1例表現為雙肺下葉多發淡薄GGO;2例由單發GGO發展為多發GGO;1例僅累及右肺的GGO;5例患者部分胸部影像學資料詳見圖1.2.3.4.5。

1.3.3 實驗室檢測結果：7例患者中有白細胞總數降低2例，淋巴細胞總數降低5例，中性粒細胞降低3例，C反應蛋白升高4例，白介素6升高6例，降鈣素原升高3例，紅細胞沉降率升高3例，乳酸脫氫酶升高2例，谷丙轉氨酶升高2例，谷草轉氨酶升高1例，肌紅蛋白降低2例;危重癥2例患者檢測T淋巴細胞絕對計數，其中CD4+淋巴細胞計數降低2例、CD8+淋巴細胞計數降低2例。詳見表1。

1.4 治療 7例患者治療方案：院內主要給予預防感染、抗病毒、無創及有創通氣、糖皮質激素、營養支持等治療方案。

1.4.1 預防感染 2例危重癥患者、3例普通患者靜脈給與鹽酸莫西沙星注射液預防感染治療。

1.4.2 抗病毒治療 7例患者均給與磷酸奧司他韋膠囊口服，75mg/次，2次/d;靜脈給與利巴韋林注射液 500mg/次，每日兩次，霧化吸入α干擾素500萬U/次，每日2次;兩例危重癥患者給與洛匹那韋/利托那韋（200mg/50mg，每粒）每次2粒，每日2次。

1.4.3 ?糖皮質激素 2例重癥患者于發病后出現呼吸困難時給與甲潑尼龍120mg/d 靜脈滴注，治療時間3d;1例普通患者后期病情出現變化，呼吸困難出現后給與甲潑尼龍40mg/d，為2d。

1.4.4 呼吸機輔助通氣 1例危重癥肺炎患者采用無創通氣后轉為有創氣管插管通氣治療方案，1例重癥肺炎患者采用有創氣管插管通氣治療方案。經過治療，1例患者呼吸衰竭辦法低氧血癥始終無法糾正，氧合指數持續小于150mmHg，轉入蘭州市肺科醫院進一步治療，3天后因呼吸衰竭而死亡。另1例重癥患者氧合狀態持續小于185mmHg，轉入蘭州市肺科醫院使用ECMO搶救治療。

1.4.5 ?抗真菌治療 因無確切證據，7例患者均未予抗真菌治療。

2 討論

2.1 冠狀病毒是有包膜的正鏈RNA病毒，常為多形性[10]。研究顯示其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性85%以上，在人類周邊生存的哺乳動物可充當病毒的中間宿主[7]。2019年入冬以來武漢病毒性肺炎患者就診比例明顯高于過去3年同期水平。初步的研究顯示2019-nCoV可能以ACE2作為受體感染細胞，可能導致人群普遍易感[5]。

2.2 流行病學 本組NCP患者以家族式聚集性發病為主，其中一個家族因舉辦喪宴導致家族垂直親屬2代中3人確診、3人高度疑似，另外4例亦為家族聚集行發病為主，分析其主要傳播方式為飛沫傳播，感染病毒的人部分發燒或輕微咳嗽、咽部不適，有的會發展為肺炎，重癥患者則病情變化較快[2]。

2.3 7例NCP患者臨床特點，呼吸道癥狀及間質性肺炎最為常見，與既往文獻報道冠狀病毒最易侵襲呼吸道一致[10]。7例患者中發熱4例;咳嗽4例;呼吸困難3例，雙肺下部聞及細濕啰音2例;2例重癥患者給與普通抗病毒治療無法控制肺部換氣功能障礙，導致間質水腫加重，呼吸衰竭癥狀急速惡化，出現呼吸衰竭。

2.4 7例NCP患者影像學：NCP屬間質性肺炎[8]，本組7例患者有5例影像學有改變，以單肺段或多肺段發展為單側或雙側多葉磨玻璃影為著，部分呈淡薄磨玻璃影，病毒繼續侵襲肺部等器官，可進展出現部分為鋪路石征，均以肺外后帶多見。7例患者均無胸腔積液，無肺門及縱隔淋巴結腫大，與既往文獻報道一致[11][12]。

2.4 ?分析本組7例患中白細胞總數降低2例，淋巴細胞總數降低5例，中性粒細胞降低3例，C反應蛋白升高4例，白介素6升高6例，降鈣素原輕微升高3例，紅細胞沉降率升高3例，提示存在病毒感染。國內外對外周血淋巴細胞總數和CD4+T淋巴細胞計數相關性研究表明：利用T淋巴細胞計數預測免疫功能具有實用價值[12]。2例重癥患者T細胞亞群明顯降低，驗證了T淋巴細胞亞群對免疫功能的預測意義，提示免疫功能低下患者更易發病，因此早期重視分析淋巴細胞總數并檢測T淋巴細胞絕對計數可以初步判斷機體免疫功能，協助早期識別危重癥的危險因素[11]。

2.5 ?本組患者中乳酸脫氫酶升高2例，谷丙轉氨酶升高2例，谷草轉氨酶升高1例，肌酸激酶升高1例，肌酸激酶同工酶升高1例，肌紅蛋白降低2例;上述幾項檢驗指標無樣本代表性，提示有必要結合更多樣本量展開相關性臨床研究，使其更具有臨床指導價值。

2.6 ?7例患者發病時間3-7d，有報到NCP患者潛伏期最長可達24d[6]，因本地存在流感樣癥狀患者，早期和新冠病毒感染無法鑒別，7例患者均給與奧司他韋口服，在使用奧司他韋期間病情均未見明顯改善，提示奧司他韋可能對抑制新型冠狀病毒無效[14]。本組7例患者同時靜脈給與利巴韋林注射液、霧化吸入α干擾素、兩例危重癥患者給與洛匹那韋/利托那韋、中藥抗病毒制劑，7例患者中2例病情加重，5例患者病情在給與上述抗病毒藥物期間內癥狀改善不明顯，提示可能使用上述抗病毒藥物缺少循證學證據[4]。

2.7 糖皮質激素 ?7例NCP患者中淋巴細胞總數降低5例，危重癥患者2例的CD4+、CD8+細胞計數均明顯降低，提示此類患者免疫功能明顯低下，因此應慎用糖皮質激素，近期英國胸科協會在《BMJ Open Respir Res》中將糖皮質激素在ARDS推薦級別為需要研究（Research Recommendation），充分表明了ARDS患者在使用糖皮質激素獲益方面的不確定[4]。糖皮質激素可抑制免疫應答，導致患者繼發細菌或真菌感染的風險明顯升高。最近在《Lancet》述評中，作者指出（should not use）ARDS患者使用糖皮質激素治療無益這一觀點[13]，因此，結合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的指導意見[1]，對于NCP患者，如胸部影像學發現肺部有明顯滲出、呼吸困難進行性加重時，可考慮使用中小劑量的糖皮質激素，1-2mg/kg/天，使用過程中應充分考慮其不良反應[3]。我院2例重癥患者給與中劑量糖皮質激素治療，并給與機械通氣輔助呼吸治療，但呼吸衰竭未能糾正，所以為NCP的患者使用糖皮質激素應該格外謹慎[5]。

3.總結

新型冠狀病毒（2019-nCoV）傳染性較強，在人群中普遍易感。新型冠狀病毒肺炎（NCP）多為家族式聚集性發病，患者起病急、進展快、并發病毒性肺炎患者較多，預后差，重癥患者可因呼吸衰竭而死亡。早期應該檢測T淋巴細胞亞群及計數，通過影像學結合2019-nCoV病毒核酸檢測來正確診斷、準確評估病情。合理的給與抗病毒藥物，謹慎給與糖皮質激素，爭取為機體自身免疫應答和疾病的轉歸創造時機。

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