肝硬化并發食管胃靜脈曲張破裂出血的相關危險因素分析

劉麗敏 朱斌

[摘要] 目的 探討影響肝硬化并發食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）患者的相關危險因素。 方法 回顧性收集新鄉醫學院第一附屬醫院2017年7月—2019年7月收治的185例肝硬化并發食管胃靜脈曲張的患者，按照是否并發EVB將其分為出血組與非出血組，非出血組125例，出血組60例。對兩組一般資料、實驗室指標、肝功能Child-Pugh分級、胃鏡結果、超聲或影像學檢查結果進行單因素分析，將單因素分析結果中差異有統計學意義的指標，再進行二元logistic回歸分析。 結果 兩組白細胞計數、總膽紅素、活化部分凝血活酶時間、血肌酐比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。出血組血清白蛋白、纖維蛋白原、血小板計數低于非出血組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。出血組凝血酶原時間、凝血酶時間長于非出血組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。出血組門靜脈內徑、脾臟厚度寬于非出血組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。出血組紅色征、重度食管靜脈曲張、胃靜脈曲張、門靜脈血栓、腹水、肝功能Child-Pugh分級與非出血組比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。二元Logistic回歸分析結果顯示，血清白蛋白是EVB的保護性因素（OR = 0.874，95%CI：0.788～0.968，P = 0.01）;重度的食管靜脈曲張（OR = 4.389，95%CI：1.084～17.774，P = 0.038）、紅色征（OR = 4.106，95%CI：1.392～12.113，P = 0.011）是EVB的獨立危險因素。 結論 紅色征、重度的食管靜脈曲張是肝硬化并發EVB的獨立危險因素，血清白蛋白為保護性因素。

[關鍵詞] 肝硬化;食管胃靜脈曲張破裂出血;危險因素;血清白蛋白;紅色征

[中圖分類號] R575.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（a）-0096-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of esophagogastric variceal bleeding （EVB） in patients with liver cirrhosis. Methods A total of 185 patients with liver cirrhosis complicated with esophagogastric varices treated in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College from July 2017 to July 2019 were retrospectively collected. They were divided the into bleeding group and the non-bleeding group according to whether they were complicated with EVB. There were 125 cases in the non-bleeding group and 60 cases in the bleeding group. The general data， laboratory indexes， Child-Pugh classification of liver function， gastroscopy results， ultrasound or imaging examination results of the two groups were analyzed by univariate analysis， and the indexes with statistical significance differences after univariate analysis were analyzed by binary logistic regression analysis. Results The white blood cell count， total bilirubin， the activated partial thromboplastin time and serum creatinine levels were no significant differences between the two groups （P > 0.05）. The serum albumin and fibrinogen and platelet count in the bleeding group were lower than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The prothrombin time and thrombin time in the bleeding group were longer than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. The diameter of portal vein and the thickness of spleen in the bleeding group were wider than those in the non-bleeding group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Compared with the non-bleeding group， there were statistically significant differences in red sign， severe esophageal varices， gastric varices， portal vein thrombosis， ascites， and Child-Pugh classification of liver function in the bleeding group （P < 0.05）. Binary logistic regression results showed that serum albumin was the protective factor of EVB （OR = 0.874， 95%CI： 0.788-0.968， P = 0.01）， the severe esophageal varices （OR = 4.389， 95%CI： 1.084-17.774， P = 0.038） and red sign （OR = 4.106， 95%CI： 1.392-12.113， P = 0.011） were the independent risk factors of EVB. Conclusion The red sign and severe esophageal varices are the independent risk factors of EVB complicated with liver cirrhosis， and serum albumin is the protective factor.

[Key words] Liver cirrhosis; Esophagogastric variceal bleeding; Risk factor; Serum albumin; Red sign

肝硬化是各種急慢性肝病發生發展的后果，各種原因引起的肝硬化均可導致門靜脈血流受阻和/或血流量相對增加，門靜脈高壓、側枝循環開放[1]。食管胃靜脈曲張以及破裂出血的主要原因為門靜脈高壓[2]。靜脈曲張約存在于50%的肝硬化患者中[3]，并且以每年5%～15%的速度進展，其中1/3的靜脈曲張患者會發生出血[4]，且起病急、死亡率高。近年來醫療水平的提升使死亡率明顯下降，但在6周時死亡率仍保持在20%左右[5]。門靜脈高壓癥并發EVB的危險因素很多，既往認為肝靜脈壓梯度（HVPG）>12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）可能發生食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）[6]，因其有創性操作導致臨床并不常用，本研究目的為回顧性分析住院患者的病歷信息，探討EVB的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年7月—2019年7月新鄉醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）住院治療的185例肝硬化食管胃靜脈曲張患者，按照是否并發EVB，分為出血組、非出血組，出血組60例，非出血組125例。兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、肝硬化類型比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入標準

所有納入患者均符合肝硬化EVB的診治指南[7]。納入標準：①所有納入患者均經影像學證實肝硬化;②經胃鏡證實發生靜脈曲張;③臨床資料齊全者。排除標準：①進展至肝癌患者;②經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）、脾切除等降低門脈壓力者;③入院前已接受治療者;④合并腎臟疾病、血液系統疾病;⑤入院前3周應用人血白蛋白。

1.3 研究方法

回顧性收集兩組的臨床數據：①一般資料：年齡、性別、肝硬化類型、吸煙史、飲酒史;②實驗室檢查（第1次靜脈血結果）：血常規、凝血功能、肝功能、腎功能等實驗室指標如血小板計數（PLT）、白細胞計數（WBC）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBil）、血肌酐（CRE）;③腹部B超或影像學檢查結果（入院后第1次）;④胃鏡結果;⑤入院時肝功能Child-Pugh分級（A、B、C級）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料的描述以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用秩和檢驗，計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。等級資料采用秩和檢驗。將單因素分析有統計學意義的指標進行二元logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析

兩組WBC、TBil、APTT、CRE指標比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。出血組ALB、FIB、PLT低于非出血組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。出血組的TT、PT長于非出血組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。出血組的門靜脈內徑、脾臟厚度寬于非出血組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。出血組紅色征、重度食管靜脈曲張、胃靜脈曲張、門靜脈血栓、腹水、肝功能Child-Pugh分級與非出血組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 二元Logistic回歸分析

將單因素分析有統計學意義的變量（ALB、FIB、PLT、PT、TT、門靜脈內徑、脾臟厚度、紅色征、重度的食管靜脈曲張、胃靜脈曲張、門靜脈血栓、腹水、Child-Pugh分級）進行二元logistic回歸分析，結果顯示，ALB是EVB的保護性因素（OR = 0.874，95%CI：0.788～0.968，P = 0.01）;當有重度食管靜脈曲張=1，無重度食管靜脈曲張=0，重度的食管靜脈曲張（OR =? 4.389，95%CI：1.084～17.774，P = 0.038）是EVB的獨立危險因素;當有紅色征=1，無紅色征=0，紅色征（OR = 4.106，95%CI：1.392～12.113，P = 0.011）是EVB的獨立危險因素。見表3。

3 討論

肝硬化上消化道出血為肝硬化失代償期的常見臨床表現之一[8]，70%上消化道出血為EVB[9]，而門靜脈壓力是決定靜脈曲張破裂和出血嚴重程度的關鍵因素，可通過HVPG評估門靜脈壓力[10]，但HVPG的檢測為侵入性操作[11]，國內尚未廣泛應用。因此，通過常用臨床指標對EVB高危患者進行早期評估有重要的意義。

食管和胃靜脈曲張是門靜脈高壓癥最相關的門體側支循環[12]，隨著門靜脈壓力升高，靜脈曲張逐漸加重，導致曲張靜脈壁張力增大，越易發生破裂出血。靜脈曲張壁的張力是血管壁的固有屬性，它對抗由靜脈曲張跨壁壓力決定的膨脹力，而膨脹力由門靜脈壓力和血管大小所決定，靜脈曲張周圍的組織支持可以抵消靜脈曲張壓力和血管大小的增加，保護血管壁不發生破裂[13]。由于食管腔內的壓力低于腹腔內壓力，在吸氣時變為負值，同時曲張的靜脈缺乏外部組織支持，故食管靜脈曲張比其他門靜脈系統側支更容易出血[14-15]。持續增高的靜脈曲張的跨壁壓力可能不直接導致曲張靜脈壁破裂出血，而先破壞血管壁的正常結構，致使局部血管壁變的薄弱，形成內鏡下可見的紅色征[16-17]。本研究提示紅色征、重度的食管靜脈曲張為EVB的獨立危險因素，與王娟等[18]研究結果相一致，可為EVB的預測指標。

肝硬化時ALB的合成能力明顯下降，導致膠體滲透壓降低，促使液體漏入腹腔，參與腹水的形成[19]，進一步導致ALB下降，本研究提示出血組的ALB低于非出血組，差異有統計學意義（P < 0.05），隨著白蛋白的升高，出血的風險降低，與翁慧斌等[20]、張小軍等[21]研究結果相一致。目前，國內外對于長期應用白蛋白的研究較少，一項國外的多中心研究顯示[22]，失代償期肝硬化患者長期應用白蛋白治療顯著降低了總死亡率，提高了18個月的生存率，但對EVB和相關死亡率無顯著影響，提示補充白蛋白在治療肝硬化及與之相關的并發癥時有一定的效果，但仍需更多的研究闡明長期補充白蛋白對預防EVB的療效。

綜上所述，重度的食管靜脈曲張、紅色征為EVB的危險因素，ALB為保護性因素，肝硬化患者出現上述表現且合并ALB降低時，提示出血的風險增加，臨床醫生需提高警惕，可早期采取一定的個體化干預措施預防EVB。

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（收稿日期：2020-01-17）