重型顱腦損傷患者術后發生呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

鄧彬

【摘要】目的研究重型顱腦損傷患者術后發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的危險因素，并對其進行分析，提出針對性的干預措施。方法64例使用呼吸機時間>48 h的重型顱腦損傷患者，分析重型顱腦損傷患者術后發生VAP的影響因素，包括患者年齡、性別、術前格拉斯哥量表（GCS）評分、機械通氣方式、術后機械通氣時間、手術次數、吸煙史、誤吸等。結果年齡≥60歲患者VAP發生率87.18%高于年齡<60歲的48.00%，術前GCS評分≥5分患者VAP發生率83.78%高于術前GCS評分<5分的55.56%，氣管切開患者VAP發生率85.29%高于氣管插管的56.67%，術后機械通氣時間≥14d患者VAP發生率89.47%高于術后機械通氣時間<14d的46.15%，手術次數>1次患者VAP發生率88.l0%高于手術次數為1次的40.91%，有誤吸患者VAP發生率83.33%高于無誤吸的57.14%，差異均具有統計學意義（P<0.05）;年齡、術前GCS評分、機械通氣方式、術后機械通氣時間、手術次數、誤吸均為發生VAP的影響因素（<0.05）。結論重型顱腦損傷患者術后VAP發生率較高，其影響因素包括年齡、術前GCS評分、機械通氣方式、術后機械通氣時間、手術次數、誤吸等。

【關鍵詞】重型腦顱損傷;呼吸機相關性肺炎;危險因素

DOI： 10.14163/j.cnki.ll-5547/r.2020.19.019

顱腦損傷是因為暴力原因直接或間接作用于頭部而引起的顱腦組織的損傷[1]。目前國內較為公認的重型顱腦損傷的診斷標準為：①傷后昏迷時間>12h，意識障礙逐漸加重或者再次昏迷者;②有明顯神經系統陽性體征;③體溫、呼吸、血壓、脈搏有明顯改變。包括廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫[2]。重型腦顱損傷的患者有很高的死亡率和病殘率，是臨床上常見的危急重癥之一，相當一部分患者需要使用機械通氣。呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是實施機械通氣時常見而又非常嚴重的并發癥。VAP是一種肺實質感染性炎癥反應，一般在患者在機械通氣48 h后，或者停用機械通氣拔出人工氣道48 h內發生[3]。VAP的臨床表現是患者會出現發熱癥狀，有很多膿性分泌物，一旦發生VAP，患者可能會出現脫機困難，甚至出現呼吸衰竭，嚴重威脅患者的生命安全。有相關文獻報道，VAP的發生率高達55.8%，致死率一般為33.0%_69.00[4]。因此如何降低VAP的發生率一直是臨床上的重大問題。本研究通過回顧性分析臨床資料，對重型顱腦損傷患者術后發生VAP的獨立危險因素進行探討，希望可以依據現有臨床經驗提出一些有針對性的干預措施，最大程度上減少VAP的發生。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2017年5月-2019年5月本院收治的64例使用呼吸機時間>48 h的重型顱腦損傷患者，其中男38例，女26例;年齡35-78歲，平均年齡（59.5±8.2）歲;術后機械通氣時間為48.0-720.0 h，平均術后機械通氣時間（480.5±144.2）h。納入標準[5]：①患者受傷后昏迷時間>12h，出現意識障礙或者再次出現再次昏迷;②GCSs評分≤8分;③神經系統的陽性體征明顯。另外VAP的診斷標準[6]：①患者機械通氣時間>48h;②患者出現發熱癥狀，體溫>37.7℃;③呼吸道中發現大量膿性分泌物;④X線胸片出現新的或者進展性的病灶。排除標準：①機械通氣時間≤48 h;②先期已經診斷為VAP。64例患者中，術后出現VAP 46例，發生率為71.9%。

1.2方法分析重型顱腦損傷患者發生術后VAP的影響因素，包括年齡、性別、術前GCS評分、機械通氣方式、術后機械通氣時間、手術次數、吸煙史、誤吸等。

1.3統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示，采用X2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

年齡≥60歲患者VAP發生率87.18%高于年齡<60歲的48.OO%，術前GCS評分≥5分患者VAP發生率83.78%高于術前GCS評分<5分的55.56%，氣管切開患者VAP發生率85.29%高于氣管插管的56.67%，術后機械通氣時間≥14d患者VAP發生率89.47%高于術后機械通氣時間<14d的46.15%，手術次數>1次患者VAP發生率88.lO%高于手術次數為1次的40.91%，有誤吸患者VAP發生率83.330高于無誤吸的57.14%，差異均具有統計學意義（P<0.05）;年齡、術前GCS評分、機械通氣方式、術后機械通氣時間、手術次數、誤吸均為重癥顱腦損傷患者術后發生VAP的影響因素（P<0.05）。見表1。

3討論

術前GCS評分的高低不同，VAP的發生率也明顯不同，這可能與患者術前的身體狀態有關;氣管切開和氣管插管的VAP發生率有明顯不同，可能是由于氣管切開之后，對患者的某些生理機能產生影響，改變了正常的生理結構，使VAP的發生率明顯升高[7]。術后機械通氣時間越長，VAP的發生率明顯升高，手術次數的不同，VAP的發生率也不同。此外當患者出現誤吸時，會有一些酸性物質或者帶有消化道的定植菌的分泌物進入肺內，導致VAP的發生率明顯升高[8]。

本研究結果顯示，年齡≥60歲患者VAP發生率87.18%高于年齡<60歲的48.00%，術前GCS評分≥5分患者VAP發生率83.78%高于術前GCS評分<5分的55.56%，氣管切開患者VAP發生率85 .2g%高于氣管插管的56.67%，術后機械通氣時間≥14d患者VAP發生率89.47%高于術后機械通氣時間<14 d的46. 15%，手術次數>1次患者VAP發生率88.10%高于手術次數為1次的40.91%，有誤吸患者VAP發生率83.33%高于無誤吸的57.14%，差異均具有統計學意義（P<0.05）。年齡、術前GCS評分、機械通氣方式、術后機械通氣時間、手術次數、誤吸均為重癥顱腦損傷患者術后發生VAP的影響因素（P<0.05）。

因此在對重型顱腦損傷患者術后發生VAP的危險因素分析之后，可以在臨床上采取一些有針對性的措施，注意某些環節和過程，最大程度上減少VAP的發生。比如要樹立無菌觀念，護理人員及醫生一定要嚴格按照醫院相關的操作規范完成操作。對于使用機械通氣的患者，還需要特別注意患者的氣道管理，要注意患者的口腔衛生、及時吸痰，關注患者痰液的粘稠度并及時正確處理[9]。再者還要注意對機械通氣設備的管理，要按期檢查呼吸機的工作情況、管路連接情況，并要及時消毒，如有臟污需要及時清理。最后還要注意防止誤吸的發生，正確擺放患者的體位等[10]。

綜上所述，重型顱腦損傷患者術后VAP的發生率較高，其影響因素包括年齡、術前GCS評分、機械通氣方式、術后機械通氣時間、手術次數、誤吸等。在臨床實際操作時，加強臨床觀察，完善操作，盡最大努力降低VAP的發生，給患者的治療效果帶來保障。

參考文獻

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[10]劉又寧.機械通氣相關性肺炎能否與醫院獲得性肺炎完全分離.中華結核和呼吸雜志，2018，41（7）：513

[收稿日期：2020-02-19]

作者單位：524100徐聞縣人民醫院