上尿路結石并發同側上尿路腫瘤的臨床診治

周海濱

摘要：目的：探討泌尿系石合并合并尿路上皮腫瘤的臨床特點、診斷和治療方法。方法：回顧性分析5例泌尿系結石合并尿路上皮腫瘤患者的臨床資料，分析患者臨床特點、診斷和治療過程，并總結其手術療效及預后轉歸。結果：5例患者中，3例患者首診腎結石，術中發現腫瘤，行腹腔鏡下腎腎盂腫瘤根治術;1例術前診斷為輸尿管結石合并尿路上皮腫瘤，行腹腔鏡下腎盂腫瘤根治術術及經尿道膀胱腫瘤電切術;1例膀胱結石合并尿路上皮腫瘤，由于廣泛轉移，無法手術，家屬放棄治療。4例患者腫瘤均切除干凈，術后規律復查膀胱鏡，無腫瘤復發。結論：對于年齡大、結石病史長、反復感染、結石情況復雜、腎盂重度積水的泌尿系結石，若影像學檢查或在碎石術中發現有疑似腫瘤病灶及早進行病理活檢，確診后按腫瘤處理原則，最大限度改善腫瘤預后。

關鍵詞：泌尿系結石;尿路上皮腫瘤;診斷;治療

尿路上皮腫瘤居泌尿系腫瘤中發病率第二位、死亡率均居于第一位的惡性腫瘤，然而，臨床中泌尿系結石合并尿路上皮腫瘤的病例較為少見，而且由于結石癥狀明顯，常掩蓋泌尿系腫瘤的存在，往往會使臨床醫師在擬定結石診療方案時忽略合并惡性腫瘤的可能，進而引起此類患者的尿路上皮腫瘤漏診，延誤治療[1]。2016年2月-2021年2月本科收治的5例泌尿系結石合并尿路上皮腫瘤患者，現將具體診治過程及結果報告如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組5例，男4例，女1例，年齡56-75歲，平均66.8歲;病史5-15年，平均11.7年。結石大小2.4-14cm，所有患者就診時均有不同程度尿頻、尿急、尿痛、腰腹部疼痛、血尿等癥狀。門診診斷3例為腎結石，1例為輸尿管結石，1例輸尿管結石并膀胱結石。

1.2診斷方法

患者入院后完善常規化驗檢查，完成泌尿系超聲、泌尿系CT檢查，如發現異常，行膀胱鏡、輸尿管軟鏡探查及腫瘤病變組織病理活檢。

1.3治療方法

3例腎結石經皮腎鏡碎石時發現腎盂或腎盞腫物，給予術中冰凍病理檢查，術中均報告高級別尿路上皮腫瘤，行腹腔鏡下腎盂腫瘤根治術，1例術前發現膀胱腫瘤、右側腎盂部腫瘤，腎臟重度積水，術前該側腎小球濾過率6.5ml/min，一期腹腔鏡下腎盂腫瘤根治術及經尿道膀胱腫瘤電切術，術后病理報告腎盂高級別尿路上皮腫瘤，膀胱非浸潤性低級別尿路上皮腫瘤。1例膀胱結石合并尿路上皮腫瘤，活檢病理報告為鱗狀細胞腫瘤，由于廣泛轉移，無法手術，家屬放棄治療。3例患者術后進行3個周期化療，采用GC方案。

2 結果

2.1患者疾病情況

2.2隨訪結果

5例患者均得到隨訪，不能手術者2月份確診，隨訪2個月，生存;其余隨訪1-5年，無復發轉移。

3討論

3.1泌尿系結石合并尿路上皮腫瘤的病因

有研究報道，泌尿系結石合并慢性炎癥者，可增加罹患腫瘤癥的風險。上尿路結石梗阻、積液、感染等因素是尿路腫瘤發生的因素之一，尤其是腎盂腫瘤。尿素裂解菌、奇異變形桿菌等最常見細菌引起反復尿路感染，并發鹿角型結石及鳥糞石等感染性結石生長，長期的結石梗阻引起腎功能損害;腎結核、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等慢性炎癥因子刺激可引起尿路上皮和腺上皮化生，甚至腎盂惡性腫瘤的出現。腎盂鱗狀細胞腫瘤患者中位生存期7.25個月，5年生存率僅為18%[2]。本組中4例腎結石，曾有泌尿系結石反復發作、梗阻、感染病史，可能誘發上皮細胞形成腫瘤。

3.2泌尿系結石合并尿路上皮腫瘤的診斷

腎結石合并腎重度積液時應警惕腎盂腫瘤的存在，尤其是腎積液CT值異常的患者。血尿是尿路上皮腫瘤最常見的癥狀，但泌尿系結石合并尿路上皮腫瘤往往發病隱匿，結石癥狀通常掩蓋了腫瘤的存在，部分鑄型結石、重度積液或腎功能損害等因素可對腫瘤的生長空間、血供產生影響，結石的術前常規檢查有時缺乏特殊診斷證據，易于漏診。國內學者提出結石患者存在高齡、病史較長、結石體積較大和腎盂積水程度較重的“四高”情況時應警惕有合并腫瘤的可能，即使術前診斷未發現腫瘤證據，在結石術中也應積極全面探查腎盂黏膜[3]。

3.3泌尿系結石合并腫瘤的治療

對于泌尿系結石病史長（多為10年以上）、年齡大、反復感染、重度積液及結石情況復雜的患者，要注意合并尿路上皮腫瘤的可能。本組1例術中發現腎盂腫瘤、膀胱腫瘤，及時的進行了腹腔鏡下腎盂腫瘤根治術術及經尿道膀胱腫瘤電切術。若影像學因泌尿系結石合并尿路上皮腫瘤較難達到對腫瘤的“術前診斷”，所以術中發現腫瘤后，應對泌尿系做系統的內鏡探查，全面探查腎盂黏膜，了解腫瘤生長范圍。同時對術中“意外發現腫瘤”的情況及時與患者家屬做溝通，征得家屬理解和同意后，合理變更手術方案，并盡快進行病理活檢，待確診尿路上皮腫瘤后，按照腫瘤原則進行手術。本組3例腎結石患者術中發現腫瘤存在，術中及時進行活體組織檢查，術中快速冰凍發現尿路上皮腫瘤，及時按腎盂腫瘤的治療原則進行，行腹腔鏡腎盂腫瘤根治術（腎輸尿管全長切除術及膀胱袖狀切除術）。4例患者腫瘤均切除干凈，無圍手術期并發癥，術后規律復查，隨訪肌酐正常，無腫瘤、結石復發。

綜上所述，臨床首診泌尿系結石患者應注意詢問病史，對于結石病史較長，應警惕并發腫瘤，若影像學檢查有可疑腫塊需進行輸尿管鏡及病理檢查確診。若在碎石術中發現有疑似腫瘤病灶，需取病灶活檢，如病理確診為尿路上皮腫瘤，應按腫瘤的處理原則進行治療。

參考文獻：

[1]陳深泉，吳保忠，孟娜娜，邵少慰，胡志雄，黎鑒飛，陳彩眉.上尿路結石并發同側上尿路腫瘤的臨床診治[J].中國現代醫藥雜志，2020，22（06）：23-26.

[2]林云華，姜永光，李明川.上尿路罕見腫瘤2例報告及文獻復習[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（03）：218-220.

[3]周志耀.上尿路上皮腫瘤的治療[J].江蘇醫藥，1998（06）：418-420.