昆山地區居家腹膜透析與血液透析的衛生經濟學比較分析

孫強 熊燕 劉其鋒 高蘭英 顧曉霞 葉建明

【關鍵詞】腹膜透析;血液透析;終末期腎臟病

終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）是指各種原因引起的腎臟功能衰竭，隨著人口老齡化，以及高血壓和糖尿病等慢性病的患病率升高，ESRD的患病率也是逐年上升，目前醫學上治療ESRD主要有血液透析、腹膜透析和腎移植三種方法[1-3]。其高額的治療費用成為人類社會公共衛生的巨大負擔。因供腎不足、移植費用高等原因，大部分進入ESRD的患者首先選擇血液透析或腹膜透析治療。腹膜透析患者的預后與血液透析患者的預后相當，然而決定透析方式選擇的除了患者自身病情外，主要還是非醫療因素，國家對于透析的報銷政策直接影響到透析的醫療成本[4]。本文對昆山地區血液透析、居家腹膜透析患者的醫療成本及健康效用值進行調查分析，從衛生經濟學的角度評價兩者的經濟學效益，為透析方式選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年1月至2019年6月終末期腎病并且在昆山市第一人民醫院開始行透析治療的昆山醫保患者80例，其中腹膜透析患者40例（CAPD組），血液透析患者40例（HD組）。

納入標準：對本研究知情同意;經臨床診斷確診的患者;依從性好，愿意配合本研究的患者。記錄患者首次透析治療前三天以內的年齡、性別、原發病、血紅蛋白、血漿白蛋白、血尿素氮、血清肌酐、24小時尿肌酐、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素，采用標準24小時留尿計算內生肌酐清除率（mL/ min）=[24小時尿肌酐濃度（μmol/L）×24小時尿量（mL）]/[血清肌酐濃度（μmol/L）×1440min）]，記錄兩組患者的血管通路以及透析治療一年的年住院率。CAPD組患者全部采用傳統腹膜透析置管（100%）;HD組患者38例（95.00%）采用自體動靜脈內瘺透析，1例（2.50%）采用帶隧道帶滌綸套頸內靜脈導管，1例（2.50%）采用隧道帶滌綸套股靜脈導管。兩組患者一般資料經比較差異無統計學意義（P>0.05）。見

表1。

排除標準：合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病、嚴重腦血管事件、惡性腫瘤、殘疾、重度貧血（Hb<60 g/L）等患者。

1.2 方法

血液透析組患者采用一周3次、每次3.5～4小時血液透析，每月1次血液灌流、每月1次血液透析濾過治療，腹膜透析組患者采用持續不臥床腹膜透析，每日手工換液4次，共使用百特1.5%或2.5%腹膜透析液（普通或低鈣）8 L/日治療。輔助用藥包括降壓藥、重組人促紅素、鈣劑、抗凝劑等。

1.3 成本-效用分析

1.3.1 成本計算

調查兩組患者自首次透析開始治療一年的直接醫療成本、直接非醫療成本，直接醫療成本數據來源于昆山市醫保中心和昆山市第一人民醫院，包括透析器及管路、腹透液、藥品等;直接非醫療成本來源于患者，包括交通費、護工費及

誤工費。

1.3.2 效用值測定

測定患者透析治療前、透析治療3個月、6個月、12個月時生命質量的效用值，效用值測量采用間接測量法，以歐洲五維健康量表（EQ-5D-3L）問卷形式獲得，采用中國EQ-5D量表效用值積分體系進行積分換算。

1.3.3 成本效用分析

質量調整生命年（QALY）通過給予每個生命年一個權重（在0～1）來進行估計。權重為0時表示該個體死亡，1表示處于完全健康狀態。QALY 的計算公式為：QALY=生命年數×生命質量權重（健康效用值）。所獲得的QALY =健康改進的某一時段×該時段內健康改進的效用值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0進行數據處理。計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;計量資料符合正態分布的以（x—±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為數據之間存在顯著性差異。

2 結果

2.1 兩組患者成本分析比較

CAPD組的直接醫療成本低于HD組，有統計學差異（P<0.05），CAPD組的直接非醫療成本低于HD組，CAPD組的總成本低于HD組，有統計學差異（P<0.001），見表2。

2.2 兩組患者效用值及QALY比較

CAPD組與HD組在透析前、透析3個月、6個月、12個月時的健康效用值無統計學差異（P>0.05）。CAPD組一年人均獲得個0.4565個QALY，HD組一年人均獲得0.4648個QALY。每獲得一個QALY，兩組的成本為（CAPD組22.94萬元，HD組32.18萬元），見表3。

3 討論

隨著腹膜透析技術的發展，居家透析作為終末期腎病腎替代治療的方法，得到了國際社會越來越多的重視。目前中國已超過墨西哥，成為世界上PD患者數量最多的國家[5]。昆山地區通過蘇州市重點病種項目實施及醫保支付杠桿政策的出臺，積極推行居家腹透治療五年以來，目前腹透病人已占透析人群的40%，血液透析占60%。

由于社會資源占用少，保護殘腎功能好，居家治療等優點，PD不僅受到醫療界的重視，更受到政府決策層的重視。研究數據表明，與血液透析相比，腹膜透析的經濟學評價效果更優[6]。本研究也同樣顯示腹膜透析具有十分明顯的優勢，隨著居家腹透病人數的增加，患者崇尚效應明顯，為越來越多的患者接受和醫護人員的推薦。

本研究發現血液透析直接醫療成本高于腹膜透析組，由于腹膜透析為居家治療模式，操作簡便，因此占用的勞動力和設備成本更低。另外通過直接非醫療成本的分析更能體現居家腹透的衛生經濟學優勢，但這些因素常被醫療保障支付部門所忽視，通過本項目的研究為政府層面頂層設計尿毒癥大病治療政策提供更全面的經濟學參考[7-8]。昆山市醫保局因昆山市一院實施蘇州市居家腹透重點病種項而獲得的數據，獲得尿毒癥腹膜透析患者實行二次報銷的政策，在正常尿毒癥大病報銷的政策報銷后年低再次實行二次報銷。

EQ-5D是通過多維度來測定生存質量的方法，在歐美、日本等地區應用廣泛，但是國內基于EQ-5D的研究較少。本研究以問卷形式間接測量后，采用的基于中國人群的TTO換算表進行換算。本研究隨訪時間設定為一年，主要考慮后期死亡和透析方式改變的患者增加，對成本和效用值影響均較大。本研究通過EQ-5D-3L量表分析顯示，在透析前，兩組患者的效用值都非常低，大部分患者認為如果不進行透析，短期內可能死亡。而在透析后兩組患者的健康效用值明顯升高，兩組效用值在各個時間點并無統計學差異，治療期間兩組獲得的QALY值接近，兩種治療方法同樣有效。尿毒癥的治療評價不僅是節省費用，更重要的提供有效的治療，保護殘存功能，提高生活品質，回歸社會等重要要素的結合。

本研究顯示治療ESRD腹膜透析和血液透析同樣有效，腹膜透析直接醫療成本和直接非醫療成本均低于血液透析，昆山地區現有醫保政策前提下，腹膜透析組社會總成本比血液透析組少4.496萬元/（人·年）。每獲得一個QALY的成本，腹膜透析比血液透析少花費9.24萬元/人。

綜上所述，腹膜透析和血液透析同樣有效，腹膜透析成本效用值比血液透析低，是治療ESRD更加經濟的方法。