幾例龜VA缺乏癥的臨床診療

張潔 杜茂昌

摘要：VA缺乏可引起水龜半水龜類白眼病，導致全身一系列臨床癥狀。筆者收集幾例常見龜?shù)腣A缺乏癥，向大家闡述白眼病的發(fā)病機理、診斷、治療及預后。

關(guān)鍵詞：龜；VA缺乏癥；診斷；治療

目前國內(nèi)爬寵尚未完全合法化和普及化，大多數(shù)的飼主在飼養(yǎng)管理方面欠缺專業(yè)知識，同時獸醫(yī)也因?qū)I(yè)知識不足或飼養(yǎng)管理經(jīng)驗欠缺，在對爬寵看診時束手無策，只能對癥治療。白眼病是水龜半水龜較為常見的疾病，以往將其認定為單純的細菌感染，但除了原發(fā)性感染外，有一部分是飼養(yǎng)管理不當造成VA缺乏引起的一系列全身癥狀[1]。筆者收集幾例常見龜?shù)腣A缺乏癥，向大家闡述白眼病的發(fā)病機理、診斷、治療及預后。幾例患龜大部分為巴西紅耳龜，以幼齡龜亞成龜為主，基本都是因為食物營養(yǎng)不均衡導致發(fā)病。臨床癥狀表現(xiàn)為：嗜睡，食欲減退或廢絕，眼瞼發(fā)白腫脹或充血，鼓膜可能出現(xiàn)腫大，甲殼和皮膚潰爛等。經(jīng)問診視診及觸診后，基本確診為VA缺乏癥導致的細菌感染，通常經(jīng)2～4周補充VA及對癥治療后，大多數(shù)均可恢復視力及健康。經(jīng)飼主對癥飼養(yǎng)后，未見復發(fā)本病。

1發(fā)病情況

通過對寵主進行詳細的問診（既往病史、起病情況、患病時間、臨床癥狀、排泄物的顏色及形狀、精神和飲食狀況），對病情初步了解。據(jù)寵物主人描述：患龜為一個月到十幾歲不等，體重最小為5g，最大者為0.82kg，均為巴西紅耳龜，雌雄均有。春夏秋冬均有患龜前來就診。這些病例共同點：室內(nèi)飼養(yǎng)、飼喂蝦干魚干或劣質(zhì)三無龜糧、水質(zhì)較差、均無定期曬自然光的習慣，雙側(cè)眼瞼腫脹，輕者可偶爾睜開，重者眼瞼兩個月未見睜開。患病后食欲減退或廢絕。

2臨床檢查

2.1視診

雙側(cè)眼瞼腫脹發(fā)白或發(fā)紅，癥狀較輕者可瞇著雙眼，眼球外表面被白色分泌物覆蓋，嚴重者不停用爪抓撓眼部。一例伴隨張口呼吸及嘴吐黏液；一例伴隨單側(cè)鼓膜膿腫；兩例伴隨骨營養(yǎng)代謝病；長期營養(yǎng)不良的龜出現(xiàn)甲殼畸形。

2.2觸診

眼瞼甲殼質(zhì)地柔軟，鼓膜膿腫處質(zhì)地堅硬無波動感

2.3眼科學檢查

眼瞼反射正常。第三眼瞼腫脹，眼內(nèi)有干酪樣壞死物，初診時無法進行角膜染色檢查。

3影像學檢查

長期營養(yǎng)不良造成骨營養(yǎng)代謝病的患龜可出現(xiàn)骨密度降低，骨骼與軟組織對比度降低，甲殼畸形。

4實驗室檢查

采用德國萊卡DM500系生物顯微鏡對未加抗凝劑的鮮血制作血涂片（瑞氏染色）進行檢查。圖1可見患龜中毒異嗜球，細胞質(zhì)空泡化，有較多濃染顆粒，呈現(xiàn)3級中毒（發(fā)炎感染造成的白細胞毒性變化）。

5防治體會

經(jīng)以上檢查初步診斷為VA缺乏癥。

5.1治療

1）對于只表現(xiàn)眼瞼水腫的病例，處方見表1。

2）對于并發(fā)鼓膜膿腫的患龜。待患龜體質(zhì)恢復，膿腫成熟后，

切開鼓膜皮膚將其內(nèi)的豆點狀干酪樣壞死物取出，徹底沖洗耳室，涂抹抗生素軟膏，每日泡水兩次，每次30min即可。

3）對于并發(fā)骨營養(yǎng)代謝病的患龜。室內(nèi)飼養(yǎng)使用UVB燈，增加自身鈣質(zhì)的吸收；逐漸更換健康品質(zhì)高的食物，鈣磷比2：1；給予適宜的環(huán)境溫度，通常在26℃左右；口服、肌注葡萄糖酸鈣，癥狀緩解后逐漸調(diào)整給藥時間。

4）對于并發(fā)肺炎的患龜。抗生素可使用泰樂菌素或磺胺類藥物，1～2次/d霧化，阿米卡星和氨茶堿，防止溺水。

5）除以上措施外，根據(jù)拒食時間及脫水情況進行補液（補液配方為：乳酸鈉林格：氨基酸：生理鹽水=1：5：4）。補液后若體質(zhì)尚可，需進行強飼，食物為品質(zhì)好的龜糧或Oxbow重癥雜食/肉食/草食粉。對于病情超過2個月或體質(zhì)極其虛弱的龜，需放置食道胃管。

6）接診了7例該病，癥狀各有相同及不同點，其中1例5g的巴西龜因過于虛弱導致死亡，其它病例均已康復。整體治療周期在3～4周左右，伴發(fā)骨營養(yǎng)代謝的患龜4～8周左右才完全恢復出院。患龜長期未進食時，首先需要補充體液，補充鈣質(zhì)，減少應(yīng)激，恢復腸道蠕動能力，防止出現(xiàn)強飼綜合征。強烈建議主人放置食道飼管，既可以減少應(yīng)激反應(yīng)，又可以方便投喂藥物和食物，食道飼管放置時間可長達2～3個月，很少出現(xiàn)切口感染的情況。由于龜存在后腎循環(huán)，治療期間注射藥物時（尤其是對腎臟有損傷的藥物），盡可能注射部位選擇在前肢處，皮下補液可通過后肢皮下補充。

5.2預防

每日在淺的溫水（24～27℃）中泡幾個小時，患龜在睜開眼睛前，不會主動進食。如果患龜體重下降嚴重時，必須強飼和放置食道飼管。箱龜易出現(xiàn)本病，但即使癥狀非常嚴重，治療效果相對良好。預防本病需要在食譜中添加含有胡蘿卜素尤其是β-胡羅卜素的食物。對于陸龜和箱龜可喂食富含VA的食物，如蒲公英，西蘭花，甘藍，菠菜；對于水龜，可喂食小鼠或者魚類的肝臟以及一些藻類和水草；也可選擇含有較高水平的VA的高品質(zhì)的龜糧。

6討論

目前獸醫(yī)領(lǐng)域?qū)ε佬袆游锏幕緺I養(yǎng)知識認知相對落后。隨著全世界范圍的兩棲動物數(shù)量的減少和一些物種的滅絕，人類開始逐漸的采取以規(guī)模養(yǎng)殖的形式來保證它們的繁衍數(shù)量，同時在寵物市場上人們對于爬行動物的飼養(yǎng)興趣也逐漸提高，提高了對其營養(yǎng)管理方面的需求。由于爬行動物種類非常繁多，一刀切的這種膳食飼養(yǎng)是不現(xiàn)實的。只有在研究清楚其分類群體及營養(yǎng)需求，其營養(yǎng)學才能得以進步[2]。

VA是脂溶性維生素，其具有多種生理功能：視覺、上皮細胞的分化、先天及獲得性的免疫反應(yīng)、生殖和骨骼發(fā)育。食物中的VA包含兩種存在形式，一種是活性形式，主要來源于動物組織，另一種是維生素原形式（類胡蘿卜素），主要來源于植物，腸黏膜可將其轉(zhuǎn)換為活性形式。VA缺乏見于許多物種，包括哺乳類、鳥類、爬行類和魚類[3]。

VA缺乏是龜類常見的一種疾病，尤其是箱龜（半水龜）好發(fā)。在美國禁售小型水龜前，VA好發(fā)于小型水龜，但是現(xiàn)在水龜并不是特別常見。陸龜通常不會患有本病。任何爬行類理論上來講都可能患有本病，盡管綠鬣蜥曾被報道出現(xiàn)過此病，但并不常見于蜥蜴。人工飼養(yǎng)的鱷魚也會出現(xiàn)這種問題。

VA缺乏癥通常是由于飼喂爬行動物的食物中沒有足夠的VA。有學者在1967年第一次發(fā)現(xiàn)了本病的病因[4]。VA缺乏導致上皮細胞過度角質(zhì)化，呼吸道、眼部、內(nèi)分泌系統(tǒng)、胃腸道和泌尿道的上皮細胞都會被波及。最初的變化通常是上皮出現(xiàn)壞死或者是萎縮，細胞間充滿細胞碎片以及會出現(xiàn)嗜酸性粒細胞，柱狀上皮細胞或立方上皮細胞會被不斷脫落的扁平上皮細胞所替代，粒細胞和碎片會填滿層狀的角化物（角化珠），脫落的細胞碎片會阻塞胰管、腎小管以及鼻淚管，這些受損的上皮細胞易受到條件致病菌的感染。

在龜類，有兩個淚腺常被提及，一個是前內(nèi)側(cè)的哈德氏腺，另一個是后外側(cè)的淚腺。VA的缺乏會引起這兩個腺體向最小阻力的方向向外擴張[5]，這就會迫使眼瞼逐漸腫脹閉合。細胞碎片堆積在眼瞼下的結(jié)膜囊內(nèi)。在幾例慢性病例中，不斷增大的腺體會使結(jié)膜外翻，造成一種眼瞼相互融合的假象。

在大部分龜類，本病的特征癥狀是眼瞼水腫，慢性病癥通常伴隨眼瞼下方出現(xiàn)黃白色固體細胞碎片，當然最初感染可能見不到此癥狀。同時雙側(cè)眼睛并不是都處在相同發(fā)病程度；一側(cè)可能被感染的時間長于另一側(cè)。其它癥狀可能出現(xiàn)嗜睡、厭食、失重以及眼鼻分泌物。

VA的缺乏在箱龜會導致中耳炎、呼吸道感染。幼龜會出現(xiàn)眼瞼皮膚的角質(zhì)化。地中海陸龜冬眠后，由于視網(wǎng)膜損傷導致的失明對損傷的時間和VA的補充有反應(yīng)。鼠蹊部和腋窩的水腫是腎衰的標志，這也是VA缺乏導致的，同時預后不良。某些淡水龜?shù)腣A缺乏會導致肝臟的脂肪變性[6]。

通常在臨床上懷疑爬寵有VA缺乏癥時，需要結(jié)合飲食、臨床癥狀以及試驗性治療診斷，才能夠完全確診。通常，給予患龜2，000～5，000IU/kg VA補充劑，一周或兩周一次，肌肉注射或胃腸道給藥，一般最快兩周即可見效，最慢可長達數(shù)月。而且在治療本病時，臨床癥狀的消失并不代表機體已經(jīng)完全恢復，細胞水平上完全恢復健康可能需要至少6個月。治療時應(yīng)注意VA不能過量補充，否則會出現(xiàn)VA的中毒。其中毒的癥狀與缺乏的癥狀很難區(qū)分，最好是詢問病史、用藥史以及送檢樣品來確定。

白眼病不僅是眼病，有可能與全身癥狀相關(guān)，比如全身水腫，敗血癥，腎衰，惡病質(zhì)都可能造成眼部的病理變化。需要究其主訴、病史、飼養(yǎng)管理方式、體格檢查與實驗室檢查綜合評估。

眼瞼下的細胞碎片引起的干酪樣壞死物可以通過鈍性的探針或者手指按壓將其清除。如果存在繼發(fā)感染，抗生素眼藥水或者軟膏是必須的。若出現(xiàn)鼻涕，呼吸困難，呼吸啰音或其它呼吸道感染的癥狀，則需要使用全身抗生素。由于腎臟可能出現(xiàn)潛在的損傷，具有腎毒性的藥物此時慎用。█

參考文獻：

[1] Mader D R， Divers S J. Current Therapy in Reptile Medicine and Surgery[M]. 2014.

[2] Mader D R， DABVP. Reptile Medicine and Surgery （Second Edition）[M]. 2006.

[3] Meredith A， Delaney C J. BSAVA Manual of Exotic Pets， 5th Edition[M]. Wiley， 2010.

[4] Raiti P. BSAVA manual of reptiles[M]. Blackwell Publishing， 2004.

[5] Kreeger T. Exotic Animal Formulary， Fourth Edition [J]. Journal of Wildlife Diseases， 2013， 49（1）： 213.

[6] Redrobe S. Exotic Animal Formulary‐by James W. Carpenter[J]. Journal of Small Animal Practice， 2013， 54（5）：E4.