高質量發展導向下江蘇省商業健康保險研究

侯小麗

關鍵詞：高質量發展 商業健康保險 建設路徑

“健康江蘇”是江蘇省社會經濟發展重要的戰略目標之一，也是江蘇建設更高水平小康社會的重要標志。自我國2014年《國務院關于加快發展現代保險服務業的若干意見》（以下簡稱保險業新“國十條”）政策頒布后，江蘇也連續頒布、實施了一系列的規定響應國家政策，如2015年和2016年連續發布的《關于深入推進“健康江蘇”建設，不斷提高人民群眾健康水平的意見》（蘇政發[2015]133號）、《關于開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》《關于開展個人稅收優惠型健康保險業務有關事項的通知》，無不意味著發展保險業、健康服務業的決心。2016年人社部《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，大力推進社保第六保，江蘇蘇州市、南通市在首批試點的15個城市中，它們積極響應并推進國家政策。今年是“十四五”開局之年，強調要繼續高質量發展。商業健康保險正是彌補基本醫療保障不足、滿足居民日益豐富的健康保障需求、緩解政府衛生投入壓力的重要途徑。保險的職能在新格局下發生了更多外延性的轉變，從事后賠付或給付的業務模式轉向事前預防和事中監控驅動的預防式健康管理模式。對參保人“未病”防控、發展事前健康管理應是保險公司現在和將來的主線路，也是實現“雙循環”的重要保障。

一、高質量發展背景下健康保險的意義

（一）促進居民健康管理，提高健康水平

民族昌盛和國家富強的重要前提是人民健康。2016年10月，中共中央、國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》和黨的十九大報告明確指出“實施健康中國戰略”。在 2019 年 11 月發布的新版《商業健康保險管理辦法》，明確了商業健康保險健康管理服務的政策導向性。大力發展商業健康保險不僅有助于促進健康保險行業良性發展，更有利于全民健康意識的形成[1]。唐傳艷（2019）突出強調健康管理與健康保險應該協同發展，認為保險公司要承擔起健康管理的重任，這對投、承保雙方來說是共贏的。范紅麗等（2019）基于中國健康和營養調查 （ CHNS） 2000—2015 年面板數據，考察商業健康保險對居民健康水平的影響，研究表明投保商業健康保險能夠顯著提高居民的健康水平，而且對高收入階層和中年人群的正向影響更為明顯[2]。

（二）推進保險服務供給側改革，多元化夯實保障基礎

人們的平均壽命由于生活水平提高、醫療水平的進步而逐年延長。2015年江蘇人口普查，男性平均壽命75.50歲，女性79.52歲（數據來源于江蘇統計年鑒）。一個家庭有4個老人甚至8個老人，年輕人生活負擔重，老年人對晚年生活質量有了更高的要求。

新保險業“國十條”、《“健康中國2030”綱要》等多個政策明確提出，要把商業健康保險建成社會保障體系的重要支柱，強化商業健康保險的市場化功能，充分發揮其在多層次醫療保障體系中的作用。2020年，在抗擊疫情關鍵時期發布的《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，也提出了構建多層次醫療保障體系的制度目標，并要求全面貫徹普惠性、基礎性、兜底性。作為社會醫療保險強有力的補充，普通商業健康保險和個人稅收優惠商業健康保險共同構成了多層次醫療保障體系的第三層次，保障方式更加多元化，保障更全面。蔣麗彤（2018）通過中國健康與營養調查 （CHNS） 和中國健康與養老追蹤調查 （CHARLS） 的數據，建立空間對比模型，發現商業健康保險與基本醫療保險都能對被保險人起到分散疾病風險的作用，兩者存在互為替代品屬性，但同時商業健康保險作為基本醫療保險的“重要補充”，二者之間又存在互補的關系[3]。

（三）調節消費，促進經濟增長

消費作為傳統拉動經濟的三駕馬車之一，具有拉動經濟增長、促進生產發展的積極作用。鄭莉莉等（2020）基于中國家庭金融調查（ CHFS） 的數據，從微觀決策層面實證分析流動性約束下商業健康保險對家庭消費的影響機制，研究結果表明，流動性約束和商業健康保險能顯著影響家庭消費，購買商業健康保險促進家庭消費，流動性約束的降低也促進家庭消費[4]。熊小奕、丁少群（2020）利用 Probit模型分析家庭結構對于商業健康保險的需求，發現核心家庭結構會促進家庭購買商業健康保險，且年繳費水平呈上升趨勢，直系家庭結構顯著抑制商業健康保險的需求，購買能力脆弱，而單人家庭結構對商業健康保險的需求不顯著[5]。以上學者的研究表明，家庭結構影響經濟水平，進而影響商業健康保險的購買決策。促進經濟增長，就要充分調動作為社會最小組成單元——家庭的積極性，提高他們的幸福指數，進而促進他們購買商業健康保險的欲望。

（四）改善環境，促進可持續性發展

綠水青山就是金山銀山。高質量發展的一個重要要求是環境友好，這個環境包括生態環境和經濟環境。外部環境的影響對作為現代服務業的保險業來說十分關鍵。營商環境是一種綜合反映，是保險業各市場主體提供服務經營活動的情況和條件。良好的營商環境有利于完善保險市場基礎設施建設、增強市場主體的競爭力，也有利于優質資源向高效率企業流動，從而提升保險業的生產力與創造力，推動保險業健康可持續的高質量發展[6]。袁成等（2020）利用2006—2018 年省際面板數據建立面板模型實證得出，空氣污染對居民商業健康保險消費存在滯后的正向影響，對于風險認知程度較高的居民當期商業健康保險消費抑制作用更大[7]。高質量發展階段要求在經濟發展過程中加強生態環境保護，有效利用自然資源，避免過度開發，走綠色發展道路[8]。提高商業健康保險的居民認知度的同時加大環境保護力度，無疑可以促進調節環境和商業健康保險相互促進發展的雙向循環。

二、江蘇省健康保險發展現狀分析

（一）規模大，增速快

從2016年新保險業“國十條”提出后，江蘇省保險業進入了飛速發展階段，各險種也在快速發展和完善中，尤其是十九大明確提出要高質量發展現代服務業，加上2020年初全球暴發的新冠疫情影響，保險行業也受到深遠影響。較為直觀的影響是人們的健康意識以及風險保障意識都明顯增強，對保險的關注度顯著提升，尤其是健康類險種，這直接提高了人們對于保險的需求，推動了健康險的發展。

據中國銀保監會、江蘇銀保監局及中國保險行業協會網站數據計算可知，2018年，江蘇省健康保險收入395.04億元，占全國健康險收入的8.1%;2019年，江蘇省健康險保費收入呈快速增長狀態，較2018年增幅達28.79%，但明顯低于全國增速44.82%。2018年江蘇健康險賠付支出為104.4億元，2019年健康險賠付支出144.77億元，賠付增速為38.64%，也高出全國賠付增速31.94%的2.1%。2019年全國健康險收入增速高于賠付增速，賠付率呈負增長狀態。而江蘇省健康險保費收入增速低于賠付增速，2019年健康險賠付率增速達7.6%，高出全國16.5%。

2020年，江蘇健康險收入586.01億元，占保費收入的15.18%，仍低于全國占比，增速相對于2019年仍略低于全國水平，但健康險保費收入增速差距已急劇降低為0.49%，且2020年江蘇健康保險賠付率首次低于全國，差距達1.08個百分點。

（二）發展分布不均勻

2020年，江蘇省實現GDP102719.0億元，可測得健康保險深度為0.57%。根據2019年年末蘇南、蘇中和蘇北統計人口計算，上述三區域健康保險密度分別為1040.08元/人、633.4元/人、428.83元/人。

截至2020年12月底，江蘇共實現4015.1億元原保費收入，其中健康險586億元左右，占比達14.59%，較2019年有7.52%的提高。其中蘇南、蘇中、蘇北分別實現351.35億元、104.53億元和130.13億元的原保費收入，分別占健康險總保費收入的59.96%、17.83%、22.21%。總體上看，三個區域的平均增速都達到20%左右。2019年蘇北地區總增幅達34.77%。2020年保費收入較2018年三地區都有了飛速的增長，蘇南、蘇中、蘇北分別達45.64%、52.91%和52.32%。雖然發展分布相對不均勻，但各地區都保持一定增速在穩步推進。蘇南地區的蘇州近幾年健康險保費收入穩步增長，一直穩居第一;南通排名江蘇省第四，蘇中地區第一，2019和2020年的健康險保費收入增速均達27%以上;徐州市健康險保費收入名列江蘇第五，蘇北地區第一，通過計算可知2019年健康險保費收入同比增速達37%以上，發展迅速。同樣對比各區域健康險收入最低的城市，鎮江2019年增速在24%以上，泰州和宿遷健康險保費收入增速分別達到31.89%和33.37%的好成績。

（三）經營機構多，缺乏核心競爭力

根據《中國保險年鑒》（2020），江蘇省共有 114 家保險公司經營健康險業務。其中，財產保險公司 51 家，人身保險公司 63家（專業健康險公司3家）。財產保險公司實現健康險保費收入3987.35百萬元，發生賠付支出2891.19百萬元;人身保險公司實現健康險保費收入46889.20百萬元，其中3家專業健康保險公司共實現1231.73百萬元保費收入，僅占比2.6%。健康保險產品眾多，但同質化比較嚴重，專業健康保險公司發揮作用不大，無法起到專業領頭人的作用，不利于健康產業高質量發展。

（四）渠道全方位滲透，民眾健康管理意識增強

以上述健康保險數據計算，江蘇省短期健康保險的賠付率達72.5%，說明居民的健康保險意識逐漸增強，人們越來越懂得依賴健康保險來分散風險，從而提高自身經濟負擔能力。且目前江蘇省居民健康水平總體處于全國前列，接近高收入國家水平，領先于全國的健康指標。

健康保險業務的形態因人工智能、大數據、區塊鏈、云計算技術的發展而改變，疫情更是促進了保險向線上轉型，“互聯網+醫療健康”模式擴大了投保途徑，便利人民健康管理，更好地提供了健康保障服務。健康保險正在構建并完善生態鏈，這種可長期持續發展的勢態逐步讓投保人消除了原本的擔憂，更加接受并傾向于用投保健康險的方式聯動管理自身及家人健康。據江蘇統計局數據顯示，全省98%的縣（市、區）平臺已實現互聯互通，標準化建設居民電子健康檔案4300多萬份，40個縣（市、區）向居民開放電子健康檔案在線查詢。通過“保險+醫療”的模式積極參與健康管理、疾病問診及治療，健康保險產品的保障體系將各類傳染病和相關的各類疾病規范化地納入了保險責任的范疇。

三、江蘇省健康保險發展面臨的挑戰和發展建議

全面建成更高水平小康社會的基礎是全民健康。時值江蘇省全面建成小康社會的關鍵時刻，大力發展商業健康險恰逢其時。現階段江蘇省商業健康保險已然嘗試運用科技改革產品供給模式，保險經營機構和經營規模高速發展卻面臨發展不均衡、風險控制能力和效率不高的瓶頸。高質量發展對健康保險發展提出了更高的要求，帶來了更新的挑戰，筆者認為應在以下幾個方面予以重視和關注：

（一）抓住兩類人

高質量發展的內在要求之一，是社會民生的持續明顯改善，這就必須從頂層設計入手加大政策護航力度，提高各級政府對商業健康險市場的培育意識，充分擴大商業健康險公益宣傳，讓廣大公眾充分認識商業健康險在健康保障體系中的價值和意義。目前，多數人已逐漸有了健康管理的意識，知曉健康保險的作用，也逐漸學會利用健康保險轉嫁風險，提高自身的經濟應變能力。但還需要各級政府及各類機構幫助部分特殊困難群體，使他們盡可能不因病致貧、返貧。商業健康保險具有扶危濟困的特質，有針對性地在這部分人中突破，才能將這一險種推廣開來。其次，還要注重培養健康保險專業人才，讓這類人才發揮專業化的保障服務功能，實現“社保”和“商保”的無縫銜接，滿足基本醫保之外更高層次的健康保障需求，在各個崗位用自己的專業力量推進商業健康險的高質量發展。同時給予這類人才多元培養，加強省內人才培養和人才流動，讓專業化經營的模式向全省各地區輻射，形成商業健康保險在區域——省級良性循環發展。

（二）抓住科技革命的機遇，轉變行業經營模式

高質量發展必須牢牢抓住科技革命和產業變革的新機遇，堅持供給側結構性改革為主線，運用大數據等技術，實現供需端產業鏈更高效率運行。

保險公司作為供給端，首先需要明確發展商業健康保險的戰略目標和規劃，要利用好現行的各項政策，做好目標定位，建立與其他保障政策的有效銜接。在目前已經形成多層次保險公司體系的基礎上，要以專業健康保險公司為核心，在新格局下加強技術賦能服務、平臺變革服務，推動服務業擴量提質。要基于需求，有針對性地開發健康險產品，帶動行業其他保險公司和機構發展，通力合作打造優質供需鏈，為商業健康保險循環高效發展貢獻專業力量。

（三）抓住核心價值服務，實行低風險、差異化戰略

保險公司應緊緊圍繞提高人民健康水平，高效、低風險服務人民健康管理的核心價值觀搞好服務。首先，要加強風險可控性。健康管理風險來自兩部分：一部分是需求端的健康風險，需要保險公司通過各種數據和專業技能來評估風險并及時給予健康指導，以防止風險進一步擴大。另一部分風險來自于保險公司內部，要建立健全保險公司內部專業化管理和風險管理機制，著眼長足可持續性發展，在戰略層面評估目前健康保險業務的經營績效。利用好科技創新，加強專業化監管，構建數據挖掘、數據分析、數據積累的閉環系統，進一步完善商業健康險的監管機制。

其次是提高服務效率。產品同質化嚴重是目前商業健康保險市場競爭機制的主要問題。鼓勵專業健康保險公司延伸產業鏈，提升以健康管理為核心的價值服務，帶頭大膽創新和突破，實施差異化戰略，建立品牌和核心競爭力，合規經營，促進商業健康險穩健發展，逐步化解相關商業健康險產品和銷售模式同質化嚴重問題，建立起良性互補的市場競爭機制。同時加大政府支持力度，深化推廣普惠型商業健康保險，形成多層次產品結構。

（四）建立商業健康保險高質量發展指標體系

高一銘等 （2020）將金融業高質量發展的內涵概括為 “效率”“公平”“可持續”三個維度。認為金融業高質量發展應注重效率，兼顧公平，應具有可持續性。南京大學課題組（2020）建議建立八個二級指標構建體系分析我國保險業營商環境，推動保險業健康可持續的高質量發展，從而有利于完善保險市場基礎設施建設、增強市場主體的競爭力，有利于優質資源向高效率企業聚集、提升保險業的生產力與創造力[6]。筆者認為可以結合商業健康保險內部環境和外部環境，構造二維一級指標，細化二級指標，構建商業健康保險良性循環發展的閉環指標體系，這樣不僅有利于規范商業健康險的發展，更有利于從戰略的角度把握商業健康險的發展方向。

四、結語

從整體經濟環境來看，江蘇省的高質量發展為商業健康保險的發展提供了經濟基礎，也提供了市場化運作的相關政策基礎。從社會文化環境來看，居民整體素質的不斷提高、家庭規模的日益小型化、健康管理意識的逐步增強以及醫學模式的轉變等，既使商業健康保險獲得了市場發展空間，同時也要求專業經營的健康險公司不斷適應這種社會文化環境的轉變而提供更加豐富的健康險產品，方能穩步推進商業健康保險高質量發展。

參考文獻：

[1]段紫欣. 對我國健康管理與商業健康保險協同發展的思考[J]. 商業經濟，2020（12）：181-182.

[2]范紅麗，劉素春，陳璐. 商業健康保險是否促進了居民健康——基于微觀數據的實證研究[J]. 保險研究，2019（03）：116-127.

[3]蔣麗彤. 我國基本醫療保險與商業健康保險的發展關系研究——基于空間杜賓模型的分析[J]. 金融發展研究，2019（02）：68-75.

[4]鄭莉莉，范文軒. 流動性約束、商業健康保險與家庭消費[J]. 保險研究，2020（08）：76-87.

[5]熊小奕，丁少群. 不同家庭結構對商業健康保險需求的影響分析[J]. 上海保險，2020（05）：47-53.

[6]南京大學課題組，孫武軍，徐樂. 我國保險業營商環境評價體系構建——基于江蘇省的應用分析[J]. 保險研究，2020（05）：34-49.

[7]袁成，劉舒亭. 空氣污染、居民風險認知與我國商業健康保險消費[J]. 保險研究，2020（08）：88-102.

[8]任保平. 我國高質量發展的目標要求和重點[J]. 紅旗文稿，2018（24）：21-23.

基金項目：本文是江蘇省教育廳2020年度高校哲學社會科學一般項目“健康中國戰略目標下江蘇管理型健康保險創新模式研究”（批準號：2020SJA0561）的階段性成果。

作者單位：三江學院法商學院