終末期肝病合并感染診治的難點分析

李秀喜

【摘要】終末期肝病是在上世紀80年代被提出，主要泛指慢性肝損傷引發的肝病晚期的階段狀態，機體肝細胞無法滿足正常的生理需求。但是，現階段終末期肝病無準確的定義。終末期肝病常見的并發癥是感染，感染會導致疾病進程加速，會提升患者的病死率。研究主要就終末期肝病合并感染診斷和治療的難點展開綜述，希望改善終末期肝病合并感染患者的預后。

【關鍵詞】終末期；肝病；感染；診斷；治療

[中圖分類號]R519；R575.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）13-0216-02

根據臨床研究發現，罹患肝病的中老年患者偏多，肝病終末期患者會出現肝臟衰竭，主要的癥狀為疼痛和厭食。終末期肝病的治病因素包括：慢性丙型肝炎（Chronic hepatitis C， CHC）、慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B， CHB）、酒精性肝病（Alcoholic liver disease， ALD）、自身免疫性肝病（Autoimmune liver disease， ALD）和肝豆狀核變性（hepatolenticular degeneration， HLD）等，終末期肝病患者的肝功能異常，會出現營養不良和營養物質代謝異常等。

1 感染與終末期肝病之間的關系

1.1終末期肝病的重要誘因——感染 根據研究發現，臨床上有近40%的慢性和急性肝功能衰竭患者和25%的失代償期肝硬化患者主要是因為細菌感染導致。細菌感染是肝功能衰竭的觸發原因。肝病患者常見的感染位置為腹部和肺部。英國和美國均有學者提出，血流感染是肝功能衰竭的重要因素[1]。慢性肝功能障礙患者出現繼發感染后，會引發膿毒癥和感染性休克，嚴重情況下會導致死亡。

1.2終末期肝病的常見并發癥——感染 歐洲研究顯示，肝功能衰竭患者的感染率較高，肝功能衰竭患者在入院期的感染發生率33%，但是在住院期間升高了24%。肝硬化患者出現繼發感染是肝硬化進展的重要環節[2]。感染發生率60%以上。終末期肝病患者往往免疫功能較低，腸道菌群失調，所以更容易出現繼發感染的風險。

1.3終末期肝病合并感染患者的結局 終末期肝病合并感染是引發患者疾病加重的重要原因，患者在出現繼發感染后，更加容易引發肝腎綜合征、肝肺綜合征和頑固性腹水等。感染會導致終末期肝病嚴重，是患者死亡的主要因素[3]。歐洲某研究顯示，失代償期肝硬化患者的細菌感染提升患者的死亡率，患者在一個月的病死率30%，在一年的病死率63%。

2 終末期肝病合并感染的早期診斷

2.1癥狀、體征和影像學診斷 如果肝病患者在沒有明確病因的情況下出現不明原因發熱、外周血白細胞計數增高、肝腎功能惡化等，懷疑患者是否出現繼發感染[4]。終末期肝病合并繼發感染，主要累及肺部和腹腔，主要的肺部表現為發熱、咳嗽和咳痰。肺部真菌感染患者，往往是在使用抗菌藥物治療后出現病情嚴重，腹腔感染的常見類型為自發性腹膜炎，常見的表現為腹脹與發熱[5]。

2.2實驗室診斷 ①免疫學指標診斷：γ一干擾素釋放實驗和傳統的結核菌素試驗比較，前者的方式在接種卡介苗和非結核分支桿菌的干擾，具有一定的參考。白細胞介素6可以作為診斷感染的早期重要指標，在機體出現細菌感染后，患者的白細胞介素6會顯著升高，迅速在 2h內達到最高值，并且持續的時間較長[6]。②炎癥標記物診斷：降鈣素原于細菌感染引發的全身性炎癥反應，在2～3h內即可升高，在感染后的12h后（24h內）可以達到高峰值。如患者的降鈣元素濃度0.05～0.5 ng/mL，患者會出現全身炎癥反應，如果患者的降鈣元素濃度0.5～2.0 ng/mL之間，患者出現重度全身炎癥反應[7]。終末期肝病患者在合并多臟器功能衰竭或是免疫抑制狀態的情況下，降鈣素的診斷效能會降低。C反應蛋白在疾病初期的6～8h會出現升高，在24h會達到高峰，患者C反應蛋白的升高幅度和患者的炎癥范圍具有密切關系。C反應蛋白的特異性不高，在外傷、手術和惡性腫瘤等自身免疫性疾病上，機體的C反應蛋白會明顯提升[8]。有研究提出，外周血白細胞可以作為繼發感染的診斷。終末期肝病患者的病情危重，患者的機體反應能力較差，在感染白細胞后早期不容易被發現，所以，需要提升重視度，在臨床診斷中需重點觀察白細胞的分類以及其動脈變化[9]。③病原學指標診斷：終末期肝病合并感染診斷的金標準是患者的分泌物、體液、血液和骨髓等。

3 終末期肝病合并感染的診斷與治療的難點

3.1高危因素評估 包括免疫功能障礙、遺傳易感因素、腸道細菌和醫源性感染。

3.2檢查方法 ①實驗室檢查：降鈣素原、C反應蛋白、外周血白細胞計數與分類、γ干擾素釋放試驗、G試驗等。②影像學檢查：X線平片、超聲檢查、電子計算機體層掃描以及磁共振成像。③病原微生物檢測、培養與鑒定：血液、分泌物、體液、骨髓或組織培養到病原體。

3.3終末期肝病合并感染的診斷指標與流程 終末期肝病合并感染，患者的生命體征與臨床表現如下：呼吸上會出現呼吸急促與淺快呼吸；出現心動過速；低血壓；發熱與低體溫。患者的體格檢查上，腹部出現自發性腹膜炎；出現肺炎體征；腦膜炎；蜂窩組織炎體征。評估患者的感染源，包括血培養、尿液細胞學培養、腹水細胞學培養和胸部影像學培養[10]。最后評估患者的感染嚴重度，全身炎癥反應綜合征、慢性肝衰竭和器官功能衰竭。

3.4終末期肝病合并感染治療難點研究 ①抗生素治療研究：終末期肝病合并感染的抗生素治療是醫療工作中研究的難點。預防性抗感染的治療時間、治療方案選擇和抗感染目標的選擇上，需要重點規范使用意見。我國作為HBV感染的高發國家，終末期肝病合并感染區域性的細菌耐藥譜具有差異，需要結合每一個地區的抗生素使用情況進行綜合考量。肝病的治療不同于其他疾病的治療，若治療不當很可能會導致病情持續發展惡化，發展為肝硬化。終末期肝病合并感染治療上，應用抗生素可以降低繼發感染率與病死率。②HBV治療的安全性研究：我國作為乙型肝炎病毒的高發地區，抗乙肝治療是終末期肝病合并感染的重要組成部分，現階段，主要使用核苷酸治療該疾病。但是核苷酸的不良反應同時需要被重視。恩替卡韋與替諾福韋是抗乙肝的常用藥物，兩種藥物能夠改善患者的肝功能與病死率，但是，腎小球濾過率會出現一定程度的改變，此時需要結合患者的實際情況調整藥物的使用劑量。③營養治療分析：終末期肝病合并感染的患者會出現功能衰竭，患者出現多種營養吸收的障礙。終末期肝病合并感染患者在長期營養不良的情況下，同樣容易出現感染，基于此，需要評估患者的實際營養情況，結合患者的實際情況上為患者補充營養。④免疫治療研究：根據研究發現，粒細胞粒細胞集落刺激因子在治療上可以提升患者的生存率，通過調整患者的病理和生理特征，可以更好的調整患者的免疫功能紊亂。有研究提出，終末期肝病合并感染的病理與生理特點上，深切影響患者的終末期肝病合并感染。⑤微生態治療研究：微生態領域上的研究可以為終末期肝病合并感染的治療提供全新的方向，益生菌和諾氟沙星聯合治療可以改善患者預后，但是樣本量有限，需要大量研究數據證明此研究結果。

4 結束語

綜上所述，終末期肝病患者具有結構性、免疫學和血液動力學異常表現，患者非常容易出現繼發感染。臨床上需要結合肝病的病理學研究和特征，為終末期肝病患者的治療提供有效的參考和實踐經驗。

參考文獻

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