肺結節診治西北地區專家共識(2021年版)

肺結節診治西北地區專家共識專家組 陜西省抗癌協會微創治療專業委員會 陜西省老年學和老年醫學學會肺癌專業委員會

[關鍵詞]肺結節;診斷;治療;共識

[中圖分類號] R563? [文獻標識碼] A?? [文章編號]2095-0616（2021）23-0016-07

Expert consensus on diagnosis and treatment of pulmonary nodules in Northwest China （2021 Version）

Expert Consensus Expert Group on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Nodules in Northwest China Minimally Invasive Therapy Professional Committee of Shaanxi Anti-ancer AssociationLung Cancer Professional Committee of Shaanxi Province Gerontology and Geriatrics Society

[Key words] Pulmonary nodules; Diagnosis; Treatment; Consensus

在我國肺癌發病率和病死率均居于首位，平均5年生存率不足20%，嚴重危害人民健康[1-2]。隨著人口老齡化、吸煙等因素的影響，我國已成為世界上肺癌人數最多的國家[1]。低劑量螺旋 CT 對我國高危人群早期肺癌篩查發現肺結節陽性率高達22.9%，其中肺結節患者中惡性結節比例達6.34%[3]，而早期肺癌（Ⅰa 期）手術治療5年生存率可達到90%以上[4]。因此，肺結節篩查在早期肺癌診斷中具有重要意義。規范化篩選出肺結節中的早期肺癌“早發現、早診斷、早治療”，可以使患者獲得更長的生存期，改善其生活質量并減少國家及社會經濟負擔。

西北地區的地域環境、歷史人文、經濟社會等因素與其他區域有顯著差異。陜西省抗癌協會微創治療專業委員會及陜西省老年學和老年醫學學會肺癌專業委員會組織西北地區肺癌領域專家學者，在參照2020-V1 NCCN 肺癌篩查指南、肺結節診治中國專家共識（2018年版）、2019肺癌篩查與管理中國專家共識、肺結節評估亞洲臨床實踐指南等多個肺結節專家共識的基礎上，結合西北地區特點，共同擬定肺結節診治西北地區專家共識。

該共識創新性地將患者因疾病引起的心境障礙作為高危因素納入治療方式的參考因素;引入了患者或家屬參與多學科專家聯合會診治療決策的制訂;并對近年來新出現的肺結節診療技術進行了關注。共識的發布旨在規范、提高本地區肺結節診治水平。

1肺結節的定義和分類[5-9]

1.1肺結節的定義

肺結節為影像學示直徑≤3 cm 的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影。

1.2肺結節的分類

1.2.1按數量分類孤立性肺結節為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm 且周圍被含氣肺組織包繞的單個軟組織影;多發性肺結節為2個及以上的病灶，分為原發性和繼發性兩種情況。

1.2.2按病灶大小分類直徑≤3 cm 者均為肺結節，直徑為5～10 mm 者為小結節，直徑<5 mm 者為微小結節。

1.2.3按密度分類

1.2.3.1實性肺結節（solid nodule）肺內圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。

1.2.3.2亞實性肺結節（subsolid nodule）所有含磨玻璃密度的肺結節均稱為亞實性肺結節。其中包括純磨玻璃結節（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和實性密度均有的部分實性結節（mixed ground-glass nodule，mGGN）。

部分實性結節的惡性程度最高，其次為純磨玻璃結節和實性結節。

此外，還有一種特殊類型薄壁囊腔型囊性肺腺癌需要與肺大皰相鑒別，其 CT 征象不典型，多數病變僅表現為孤立的薄壁空腔，與肺大皰、肺囊腫等空腔病變相似，惡性檢出率（獲得病理證實）正呈逐年升高趨勢。

2篩查人群和評估手段

2.1篩查人群[1，4，7，9-10]

推薦西北地區肺癌高危人群應每年進行一次低劑量 CT 篩查。建議將西北地區肺癌高危人群定義為年齡≥40歲，且具有以下任一危險因素者：吸煙或二手煙≥400支/年，或戒煙時間<15年，曾經吸煙或二手煙≥400支/年;有環境或高危職業暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等密切接觸者）;合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結核病史者;既往惡性腫瘤家族史;既往惡性腫瘤病史;激素替代治療者。

2.2評估手段

2.2.1臨床信息采集篩查人群相關信息，如年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸，建立隨訪檔案，全程管理患者。

2.2.2影像學檢查[1，3，6-7，10-12] 推薦胸部低劑量 CT（LD-CT）行高危人群篩查。掃描范圍：肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰臥，雙手上舉，采取吸氣末單次屏氣掃描。采用縱隔窗（窗寬350～380 HU、窗位25～40 HU）及肺窗（窗寬1500～1600 HU），窗位（-650～-600 HU）分別進行閱片。CT 為顯示亞實性結節的首選方法，推薦采用胸部 LD-CT 掃描，并在此基礎上強調薄層高分辨率 CT、靶掃描或靶重建。當病灶與肺血管關系密切或懷疑存在淋巴結轉移時則可行胸部 CT 增強掃描。因病變的碘含量或能譜曲線斜率等能譜參數不同，能譜 CT 對肺實性結節的良惡性鑒別有一定價值。隨訪觀察時 CT 掃描參數應與前期條件保持一致。

2.2.3功能顯像[8，13-15] PET-CT 檢查在肺癌的診斷、分期、治療評價中均有較高的敏感性和特異性。對于篩查中發現的可疑肺結節，可行 PET-CT 檢查。但對直徑<8 mm 的肺結節，PET-CT 陽性率較低，需要密切隨訪以免漏診。對直徑>8 mm 的不能定性的部分實性結節，建議加做延遲掃描以幫助提高陽性率。不建議應用 PET-CT 作為常規肺癌初篩手段。

彌散加權磁共振成像（diffusion weighted magnetic resonance imaging， DW-MRI）在肺癌篩查中也有一定作用。DW-MRI 對肺結節定性診斷具有較高的敏感性、特異性、準確性。對肺結節直徑>5 mm 的實性結節且難以接受放射性檢查的患者，DW-MRI 可作為 LD-CT 的替代檢查手段。

2.2.4常規腫瘤標志物[16-17] 胃泌素釋放肽前體（pro-GRP）、神經特異性烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）、鱗狀細胞癌抗原（SCCA）具有一定的參考意義。

2.2.5新型腫瘤標志物[18-21] 腫瘤相關抗原自身抗體;循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）;循環腫瘤 DNA（cell-free tumor DNA，ctDNA）及其他血液組分。

2.2.6非手術活檢氣管鏡檢查[21-23]包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或支氣管肺泡灌洗獲取細胞學和組織學診斷。支氣管內超聲引導下肺活檢術（EBUS-TBLB）可提高肺結節活檢的陽性率。

經胸壁肺穿刺活檢術（transthoracic needle biopsy， TTNB）[24]：診斷肺癌的常用方法之一，在 CT、超聲或 MRI 引導下穿刺活檢來獲取組織。近年來在支架、模板、導航等輔助裝置下經胸壁穿刺活檢術成功率進一步提高，肺癌診斷的準確率可達74%～95%。文獻報道 TTNB 針道轉移罕見，發生率為0.012%～0.061%，應用同軸穿刺活檢技術可以減少針道種植轉移的發生，也可同期完成消融等治療。

2.2.7手術活檢無法通過以上非手術手段取得病理診斷的高危肺結節，可行胸腔鏡下病灶切除，明確病理診斷。

2.2.8多學科專家聯合會診（multi-disciplinary team， MDT）全程的 MDT 集合多學科專家優勢，可減少時間成本，抓住最佳治療時機，提供最優化的治療方案，并有利于提升患者治療依從性和滿意度。建議邀請患者或家屬參與 MDT 共同制訂診治方案[25]。

3肺結節的影像學診斷[4，6，8-10，12-13，26]

肺結節的大小、形態、邊緣、內部結構及動態變化可協助初步判斷肺結節的良惡性。功能顯像也可進一步協助區分肺結節的良惡性。

3.1外觀評估

3.1.1結節大小隨著肺結節體積增大，其惡性概率也隨之增加。但肺結節大小的變化對磨玻璃病變的定性診斷價值有限，還需要密切結合形態及密度的改變。

3.1.2結節形態大多數惡性肺結節的形態為圓形或類圓形。與惡性實性結節相比，惡性亞實性結節出現不規則形態的比例較高。

3.1.3結節邊緣惡性肺結節邊緣多清楚，但不光整或呈分葉狀，邊緣毛糙甚至有毛刺;炎性肺結節邊緣多模糊，而良性非炎性肺結節邊緣多清楚整齊甚至光整。

3.2內部結構

3.2.1結節密度[16，27-28] 純磨玻璃肺結節，尤其是<5 mm 的純磨玻璃結節常提示不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia， AAH）;但也有微浸潤腺癌（microinvasive adenocarcinoma， MIA）或浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma， IA）表現為純磨玻璃結節;持續存在的磨玻璃結節大多數為惡性，或有向惡性發展的傾向。磨玻璃結節的平均 CT 值越高則惡性概率越大，反之則惡性概率越低。密度不均勻或含有空泡的部分實性結節常提示惡性可能性大。

3.2.2氣管改變支氣管被包埋且伴有局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔形態不規則，則提示惡性可能。

3.2.3血管改變病灶內有血管穿行及血管變形，提示惡性可能。

3.3功能顯像

對于胸部 LD-CT 提示直徑≤8 mm 的純磨玻璃結節不推薦應用 PET-CT 掃描;對于>8 mm 的肺結節可進行 PET-CT 掃描評估惡性的可能性。

3.4定期隨訪[29-32]

定期隨訪動態觀察是肺結節初發患者最重要的處理方式。胸部 LD-CT 是肺結節隨訪的主要手段。隨訪時建議每次檢查的掃描方案、掃描參數、圖像顯示、重建方法和測量方法保持一致，同質可比。3.5臨床惡性概率的評估[9，31]

在活檢之前根據臨床信息和影像學特征評估肺結節惡性的概率（表1），有助于選擇合適的后續檢查方法和隨訪模式。

建議除上述標準外，應考慮疾病的社會學因素，若患者伴有長時間的緊張、抑郁或焦慮等心境障礙，已嚴重影響患者的生活質量，對于發現心理障礙的患者進行積極的心理治療或藥物治療，如仍不能改善者，可考慮對此類患者提高1個風險評級。

3.6肺結節的測量[26]

推薦使用肺窗測量肺結節，包括亞實性結節的實性成分;常規應使用橫斷面影像測量，測量的每個肺結節均需準確描述其位置。<3 mm 的肺結節用微結節描述即可。多發肺結節只需測量最大的或者形態學最可疑的結節。肺小結節的直徑由結節長短軸直徑的平均值表示，測量值用整數描述;大結節及腫塊則需要分別記錄長、短軸直徑。有毛刺的結節只需測量結節的核心部分，并對毛刺單獨描述;圖像對比時，應該與最早的一次檢查做比較。

4孤立性實性肺結節的評估與處理原則[1，4，8-9，12-13，33]

4.1對直徑>8 mm的肺結節的評估和處理原則[32-33]（圖1）

4.2對直徑≤8 mm的肺結節的評估和處理原則[8-9，13]（圖2）

5孤立性亞實性結節評估與處理原則[4，6，8-9，12-13]

參照圖3孤立性亞實性肺結節的隨診方案和注意事項進行管理。

6多發性肺結節評估與處理原則[9，12-13，23，33-35]

6.1多發性肺結節

較為常見，占比可達50%;分為原發和繼發兩種類型，處理方法差異較大。

6.2原發結節

建議單獨評估每個結節，除非有組織病理學證實轉移，否則不可否定根治性治療。

6.3多發結節

以主病灶為主，參照單發結節處理原則。對于主病灶≤6 mm 的推薦6個月后行 CT 隨訪;>6～8 mm 的推薦3～6個月隨訪;>8 mm 的推薦3個月隨訪或積極處理。

6.4 PET-CT掃描

有助于診斷繼發性肺結節，指導進一步評估。

6.5多發肺結節

診斷決策往往困難，建議進行全程 MDT。

7肺結節的治療原則

7.1基本原則

外科手術根治性切除是早期肺癌的優選局部治療方式。外科醫師應積極參與對患者的臨床分期、切除可能性的判斷和功能性評估以及治療決策的制訂。

7.2肺結節的手術原則[4，9，36-37]

病灶位于周邊（位于肺實質外側1/3）先行肺楔形切除;病灶位置較深時，可先行亞肺段、肺段或肺葉切除。根據術中冰凍病理，指導下一步手術方案。7.2.1對于術中冰凍病理考慮原位腺癌及微浸潤腺癌原位腺癌及微浸潤腺癌基本不出現淋巴結轉移，手術后5年生存率近100%。目前原位癌已被納入癌前狀態，移出肺癌分類。如病灶位于周邊（位于肺實質外側1/3）可行肺楔形切除，術中需要保證切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm，或切緣距離≥腫瘤直徑，快速病理檢查結果顯示為切緣陰性。如病灶位置較深，但仍位于某一個肺段內，可行亞肺段或肺段切除;病灶處于多個肺段之間或支氣管根部，切除需要聯合肺段切除或肺葉切除;多發結節以主要病灶優先手術處理為原則;手術切緣應符合基本腫瘤學原則;術中無需淋巴結清掃或采樣。

7.2.2對于術中冰凍病理考慮浸潤性肺癌浸潤性肺癌具有轉移的潛在風險，5年生存率顯著下降至60%～70%;手術需要聯合肺門淋巴結及縱隔淋巴結的采樣或清掃。手術方式應選擇解剖性肺葉切除術+淋巴結采樣/清掃，如果病灶直徑<2 cm 或術中冰凍提示貼壁生長為主型腺癌，可以考慮亞肺葉切除+淋巴結采樣/清掃;其他類型或>2 cm 者，建議肺葉切除+淋巴結采樣/清掃;推薦清掃或采樣3組6個以上縱隔淋巴結，至少包括第7組淋巴結;手術切緣應符合基本腫瘤學原則。

7.3肺結節的放射治療原則[38-41]

對于因高齡、嚴重內科疾病無法耐受手術或不接受手術的肺結節患者，可以考慮 SBRT 治療手段，治療前應明確病理診斷，經肺癌 MDT 討論確定，患者及家屬充分知情同意。

7.4肺結節的消融治療原則[33，37，42]

腫瘤的消融治療是利用熱或者冷產生的生物學效應直接導致病灶組織中的腫瘤細胞發生不可逆損傷或凝固性壞死的一種精準微創治療技術。目前主要包括射頻消融、微波消融、冷凍消融等。

7.4.1熱消融（微波消融、射頻消融）微波消融是通過施加微波電磁場，使腫瘤組織內的極性分子高速運動，分子之間相互摩擦，將動能轉化為熱能，當局部溫度達到60～150℃，引起腫瘤細胞的凝固性壞死。射頻消融與微波消融機制相似，局部溫度達到60～100℃。

7.4.2冷凍消融冷凍消融能夠迅速降低冷凍探針和周圍組織的溫度，將癌組織快速降溫至-160℃或-196℃以下，引起癌細胞破裂或破壞腫瘤微血管，達到治療目的。消融過程中可對多發肺結節進行同期或分期多靶點消融，并可使用同軸針對病灶進行同期活檢。消融因為更小的創傷使患者肺功能更快恢復，尤其適用于肺功能不佳，不能耐受手術或不愿手術以及多發病灶的患者。消融滅活的腫瘤組織可能激活對腫瘤的免疫反應，有潛在溢出效應;消融對肺結節的治療具有一定前景，值得研究。

7.5肺結節的其他治療

中醫學并無“肺結節”之名，根據其病癥特點可將其歸類于中醫學“肺積”“積聚”“痰核”等范疇。肺結節病變范圍局限，病程較長，與情志、飲食、勞逸、稟賦等相關;病位在肺，與肝、脾、腎相關，本病的主要病機為本虛標實，臨證時可加用軟堅散結、化痰消瘀之品以助化“積”之功。此外，一些常用的活血化瘀的中成藥也可隨證選用。

腫瘤患者多伴有免疫功能低下的情況，可考慮使用免疫調節劑提高免疫力。

8展望

8.1人工智能和云端共享在肺結節診治中的作用

人工智能基于強大的學習能力在肺結節篩查中已展露出其獨到的優勢，能夠有效檢測肺 CT 影像中包含微小結節、磨玻璃等各類結節，提高 MDT 效率，降低漏診的發生。同時，影像數據的云端共享，可以極大地推動學科間交流，更好地實現遠程會診。相信隨著科技的發展，人工智能及云端共享技術必將會為肺結節診治做出更大的貢獻。

8.2全程MDT在肺結節診治中的作用

全程 MDT 集合了外科、內科、放療科、影像等學科的優勢于一體，能夠制訂出科學化、規范化、個體化的診治方案，必將成為肺結節診治中的核心環節。

8.3導航技術在肺結節診治中的作用

電磁導航氣管鏡（ENB）技術能夠準確定位肺結節位置，提高診斷率。ENB 下肺結節消融治療具有創傷小，定位準確的優點，避免氣胸、出血、感染、經針道轉移等不良情況發生的可能性，在未來可能成為有效的治療手段。

8.4消融治療技術未來展望

NCCN 指南及中國肺結節消融專家共識均推薦消融治療可用于治療早期不能耐受手術的患者。局部消融技術作為一種精準的微創技術，在早期肺癌的治療中病例數迅速增加，必將推動該技術的快速發展，未來可能發展成為肺結節治療中與手術同樣重要的優選治療手段。

執筆（按姓氏漢語拼音排序）：雷光焰（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、張艱（空軍軍醫大學附屬西京醫院）、閆小龍（空軍軍醫大學附屬唐都醫院）

參與本共識討論與審定的專家（按姓氏漢語拼音排序）：雷光焰（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、張艱（空軍軍醫大學附屬西京醫院）、姜濤（空軍軍醫大學附屬唐都醫院）、閆小龍（空軍軍醫大學附屬唐都醫院）、姚俊濤（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、楊怡萍（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、廖子君（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、付軍科（西安交通大學第一附屬醫院）、張濤（空軍軍醫大學附屬唐都醫院）、任宏（西安交通大學第一附屬醫院）、牛剛（西安交通大學第一附屬醫院）、楊拴盈（西安交通大學第二附屬醫院）、李少民（西安交通大學第二附屬醫院）、袁勇（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、梁秀芬（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、余國政（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、趙征（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、史玉民（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、宋養榮（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、呂衛東（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、張曦（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、潘歷波（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、孫莉（陜西省人民醫院）、任小平（陜西省人民醫院）、馬戰平（陜西省中醫醫院）、全建峰（陜西中醫藥大學附屬醫院）、李俊海（陜西省核工業二一五醫院）、李曉龍（寧夏回族自治區中醫研究院）、張閣（陜西省森工醫院）、王軍岐（寶雞市中心醫院）、楊斌（渭南市中心醫院）、李力鵬（渭南市第二醫院）、李曾（漢中3201醫院）、劉青春（漢中市中心醫院）、張小康（安康市中心醫院）、嚴麗（安康市中醫醫院）、唐紅濤（商洛市中心醫院）、梁小平（榆林市第二醫院）、趙紅（延安大學附屬醫院）、許瑞彬（延安大學附屬醫院）、李忠誠（青海大學附屬醫院）、李玉紅（青海大學附屬醫院）、鄭西衛（寧夏醫科大學總醫院）、韓育寧（寧夏醫科大學總醫院）、李斌（蘭州大學第二醫院）、王虹（蘭州大學第二醫院）、韓彪（蘭州大學第一醫院）、祝賀（山西省中西醫結合醫院）、申東峰（山西省中醫院）、于世平（山西醫科大學第二醫院）、孫偉（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院）、阿里甫·依馬木（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院）

秘書組：韓樂（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、劉佳（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）、劉志剛（西安交通大學附屬陜西省腫瘤醫院）

利益沖突：所有作者聲明無任何利益沖突。

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（收稿日期：2021-08-18）