胰腺損傷的臨床診治

吳禎乾 沈容榮 閻鈞 汪昱

摘 要 胰腺損傷多繼發于腹部創傷，病情重且多合并有其他器官的同時性損傷。因其缺乏特異性體征，早期診斷困難，容易發生漏診和誤診，如果不及時處理可繼發更廣泛的損傷和嚴重并發癥，病死率較高。腹部增強CT檢查對診斷胰腺損傷十分重要和必要，但對胰管損傷缺乏特異性，而磁共振胰膽管造影（MRCP）或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）對術前評估損傷分級、判斷胰管損傷部位及程度更有價值。胰腺損傷的手術較為復雜，術中應注意對胰腺及十二指腸的仔細探查，以免遺漏潛在的胰腺損傷，手術方式以胰腺損傷分級為指導，根據不同的嚴重性采取相應的手術方式。對于存在血流動力學不穩定的重癥患者應采取以挽救生命為首要目的損傷控制性手術。

關鍵詞 胰腺損傷；胰腺損傷分級；胰管損傷；診斷；治療

中圖分類號：R576 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2021）18-0003-05

Clinical diagnosis and treatment of pancreatic trauma

WU Zhenqian， SHEN Rongrong， YAN Jun， WANG Yu

（Department of General Surgery， the Sixth Peoples Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Pancreatic trauma is secondary to abdominal trauma， which is serious and always accompanied by simultaneous injury of other viscera. Due to the lack of specific signs， early diagnosis is difficult， and misdiagnosis and missed diagnosis are prone to occur. If not treated in time， more extensive injuries and severe complications can occur， and the case fatality rate is higher. Abdominal enhanced computed tomography is very important and necessary for the diagnosis of pancreatic injury， but it lacks specificity for pancreatic duct disruption， and magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP） or endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） are more valuable for preoperative assessment of injury grade， location and extent of pancreatic duct disruption. The surgical treatment of pancreatic injury is complicated， during the operation， attention should be paid to careful exploration of the pancreas and duodenum to avoid missing potential pancreatic damage. The surgical method is guided by the grades of pancreatic injury， and the corresponding surgical method is adopted according to different severity. The damage control surgery should be performed to severe patients with hemodynamic instability with the primary purpose of saving life.

KEY WORDS pancreatic trauma； pancreatic injury grades； pancreatic duct injury； diagnosis； treatment

胰腺為腹膜后位器官，由于其解剖位置較深，故胰腺損傷發生率相對較低，僅占腹部創傷的3.8%，但胰腺與胃、十二指腸及肝膽系統關系密切，功能豐富，一旦損傷可帶來嚴重的后果，其并發癥發生率及病死率分別高達30%～40%和9%～34%[1-3]。胰腺損傷在西方主要見于槍傷所致的開放性胰腺損傷，而在我國則以交通事故中方向盤突然撞擊上腹部所致的閉合性胰腺損傷為主。胰腺損傷往往合并有其他臟器嚴重損傷，且缺乏特異性體征，早期診斷困難，容易發生漏診和誤診[4]。如果不及時處理可繼發更廣泛的損傷和嚴重并發癥，甚至造成患者死亡。近年來，隨著影像學診斷技術及微創外科技術的發展，胰腺損傷的救治理念及救治水平都有了長足的進步。本文簡要論述胰腺損傷救治過程中的一些核心問題和注意事項，希望能夠給廣大臨床醫師提供一些幫助和借鑒，提高臨床處置能力。

1 胰腺損傷的原因

胰腺損傷分為閉合性鈍器傷、開放性穿透傷以及醫源性手術誤傷。閉合性損傷為胰腺受到來自暴力和脊柱之間的擠壓所致，因胰腺的位置相對固定，質地脆弱，其后又背靠脊椎，當鈍性暴力直接作用于上腹部時，胰腺因受擠壓易導致挫裂傷或橫斷傷，如車禍發生時患者在毫無防備的情況下方向盤或扶手擠壓上腹部、高空墜落時上腹部撞于橫桿上等。開放性穿透傷為異物貫穿胰腺所致，常見于火器傷（如子彈）、穿刺傷（如匕首）等。醫源性手術誤傷常見于腹部手術，如胃、十二指腸、脾臟及結腸手術，這種損傷通?？梢越涍^認真細致的手術操作而避免[5]。

2 胰腺損傷的臨床表現

胰腺損傷患者一般需經過8～12 h才出現癥狀，其主要的臨床表現是胰液性腹膜炎及內出血，尤其見于嚴重胰腺損傷或主胰管破裂時。胰液外溢刺激腹膜出現腹上區疼痛是早期癥狀，隨著病情發展，患者可出現進行性腹脹，上腹疼痛加劇，并放射至肩背部，可同時伴惡心、嘔吐等。體征主要與腹膜炎相關，表現為腹部壓痛、反跳痛和肌緊張等，以及腸鳴音減弱或消失[1]。值得注意的是胰腺損傷患者早期的體征不典型，出血和胰液外溢被胰腺包膜和后腹膜包裹，患者癥狀和體征較輕微，只有當腹膜后的血液或胰酶外滲到腹腔時才會出現腹膜刺激癥狀。對于胰管斷裂的患者，中上腹的壓痛和反跳痛往往出現較早，出現腹肌緊張或腸鳴音消失也要高度懷疑胰腺損傷的可能，可要考慮是否合并其他臟器損傷（如肝臟、脾臟、胃、腸等），這類患者病情急，其他臟器損傷的癥狀和體征較明顯，往往會掩蓋胰腺損傷的癥狀和體征。對于胰腺損傷嚴重的患者可因內出血和體液大量丟失而出現休克。因此，建議臨床醫生不要在查體環節耽誤較多時間，在密切觀察患者臨床表現的同時結合恰當的實驗室檢查和必要的影像學檢查，力爭對胰腺損傷做出早期診斷，以免延誤救治的時機。

3 胰腺損傷的診斷方法

開放性胰腺損傷的診斷并不難，上腹部或靠近臍部的槍彈傷，必須考慮到胰腺損傷的可能性，剖腹探查時，也不難發現損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難，術前獲得正確診斷者不足半數，可做下列檢查以確診。

3.1 淀粉酶測定

在胰腺損傷患者中，將淀粉酶作為確診的方法尚有爭議。有學者認為淀粉酶在胰腺損傷后在敏感度和特異性方面存在偏差，故不能單獨將淀粉酶用于胰腺損傷的診斷。約半數患者有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度與胰腺損傷的嚴重性并不一致[6]。有文獻報道胰腺損傷后血清淀粉酶升高具有時間依賴性，3 h以后傷者的血清淀粉酶均出現不同程度升高[7]。然而，Cirillo[8]等發現約30%的胰腺損傷患者的血清淀粉酶水平可在正常范圍。Hsu等[9]發現由于胰液滲漏，在鈍性胰腺損傷下的腹腔積液淀粉酶升高，且胰管損傷越重，淀粉酶水平越高。另外，Yang等[10]發現在胰腺損傷患者中，約50%患者的尿液淀粉酶水平升高。也有學者認為尿淀粉酶水平在傷后早期常不升高，對早期診斷胰腺損傷的意義不大。因此，淀粉酶的測定可以是判斷胰腺損傷的重要參考指標，但不能作為胰腺損傷的診斷標準。

3.2 腹腔穿刺或灌洗術

對高度懷疑胰腺損傷而血清淀粉酶正常的患者，可以行診斷性腹腔穿刺，對腹腔穿刺液行淀粉酶檢測。腹腔穿刺液測淀粉酶含量，有助于提高胰腺損傷的診斷率。但酶學測定并不能反映胰管是否破損，也不能對胰腺損傷的程度作出準確的分級，其臨床價值與淀粉酶相似。

3.3 影像學檢查

影像學檢查尤其是增強CT檢查對診斷胰腺損傷十分重要和必要。增強CT是目前判斷胰腺損傷最可靠和最佳的檢查方法（圖1、圖2），具有無創性及快速性，且顯示胰腺實質優于其他檢查如B超等，診斷胰腺損傷的陽性率超過60%，可作為可疑胰腺損傷時的必查手段[11]。CT陽性征象包括直接顯現的胰腺實質破裂或血腫、腹膜內和腹膜外積液、積液將脾靜脈和胰體分隔開、腎前筋膜增厚、胰腺破裂處局灶液體積聚、創傷性腹膜后血腫等，此外，還可用于胰腺損傷后并發癥和術后患者的監測[12]。但也有研究提示，傷后早期（12 h內）行CT檢查時，有20%～40%的胰腺損傷被漏診，這可能與胰腺周圍水腫、胰腺斷面模糊以及胰腺斷緣距離過近等因素有關[13]。正是因為CT對胰腺或胰管損傷的診斷缺乏特異性，所以對早期CT檢查陰性或不能肯定或不能排除存在胰腺損傷的患者，在6～12 h內復查增強CT可以提高診斷率，明顯減少漏診；必要時可以通過磁共振胰膽管造影（MRCP）或內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）判斷是否存在胰管（主要是主胰管）的損傷等。特別提示腹部平掃CT對胰腺損傷顯示有限，有明顯的局限性，特別是對需要在短時間復查CT的患者不推薦，而應選擇增強CT。MRCP檢查可清晰顯示胰管，對判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助，但是MRCP的缺點包括檢查耗時較長，需要患者充分的配合，對需要監測及治療的急性創傷患者使用的范圍有限，但對于病情平穩的患者可作為進一步檢查的選擇。ERCP可作為替代MRCP的一項有價值的檢查，是術前評估損傷分級、判斷胰管損傷部位及程度最有價值的影像學技術，主要適用于腹部CT不能明確是否存在胰管損傷的血流動力學穩定患者；通過ERCP確定的管道損傷可行內鏡下技術進行置入導管支架的治療（如膽管支架、胰管支架）[14]，該技術需要有經驗的內鏡醫師完成。

3.4 剖腹探查

凡有腹腔內出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。對懷疑有胰腺特別是胰管損傷的患者，手術探查是防止漏診的重要手段。對有明確的其他器官損傷或腹腔內出血的患者進行手術探查時，應優先處理的是危及生命的血管或實質性臟器的出血，在控制出血后，切勿忽略對胰腺的仔細探查。胰腺損傷的特征性表現包括腹膜后膽汁染色、小網膜囊內液體積聚、胰腺表面血腫、胰周脂肪組織皂化斑等[15]。術中應充分切開胃結腸韌帶以顯露胰腺表面，游離結腸肝曲、橫結腸和十二指腸以評估胰頭、鉤突和十二指腸后方狀況，游離脾臟和結腸脾區以充分顯露胰尾部，由胰腺下緣分離后方間隙以探查胰體尾部背側。一旦發現胰腺損傷，需明確損傷的部位、范圍、類型和分級，尤其應判斷是否存在胰管損傷，因為主胰管損傷是胰腺損傷后決定手術方式和判斷預后的主要因素[16]。

4 胰腺損傷的分級

胰腺損傷的分級方法有許多種，在復雜性和完整性方面存在較大差異。但主要是依據損傷的特點進行分級，例如損傷部位、主胰管是否受損、膽總管或壺腹部是否受損及十二指腸受損程度等。目前，應用最廣泛的是1990年美國創傷外科學會（AAST）制定的分級標準，將胰腺損傷分為5個等級[17]（圖3）。Ⅰ級：血腫伴輕微挫傷/裂傷，但無胰管損傷。Ⅱ級：嚴重挫傷/裂傷，但無胰管損傷。Ⅲ級：實質損傷伴胰管損傷或遠端離斷。Ⅳ級：近端（即腸系膜上靜脈右側）撕裂或實質損傷伴膽管/壺腹損傷。Ⅴ級：胰頭大面積撕裂，常合并十二指腸損傷。多發傷分級增加一級。

5 胰腺損傷的治療

5.1 胰腺I、Ⅱ級損傷

閉合性單純性的Ⅰ、Ⅱ級胰腺損傷最為常見，占胰腺損傷的70%左右。患者生命體征平穩，首先以保守治療為主，通過禁食、抑酸、抑酶等治療手段，多可自行愈合；但患者可能出現胰瘺、腹腔感染（含胰周膿腫）、假性囊腫形成等并發癥，一般行經皮超聲/CT引導下穿刺引流或內鏡下經胃穿刺內引流可治愈[18]。如保守治療過程中出現病情惡化或存在其他重要器官復合傷時，應積極手術探查，早期給予高效的壞死清創引流手術治療。對術中證實的Ⅱ級胰腺損傷僅合理放置引流管即可；對于Ⅱ級胰腺損傷也是以壞死清創引流手術為主；可行清創后縫合胰腺實質裂傷及外引流。對胰腺內小血腫或挫傷，被膜完整時無需縫合以免導致壞死；表淺的裂傷也不需強調縫合被膜以免形成胰腺假性囊腫，重點在于充分有效引流，以降低腹腔感染和膿腫的發生。術中或術后強調營養管的正確留置，一般情況下不主張作胰包膜切開或松解，也不提倡外置性空腸營養性造口。

5.2 胰腺Ⅲ級損傷

對于伴或不伴其他臟器損傷的Ⅲ級患者，目前最有效的處理方式為近端給予清創縫合、遠端給予手術切除治療，術中應盡可能扎閉主胰管，以達到降低術后胰漏的目的。保留脾臟的問題是手術治療Ⅲ級胰腺損傷的重要問題，對年輕且病情穩定的患者應盡可能保留脾臟，行保留脾臟的遠端胰腺切除術；對成年患者應視其病情而定，不保留脾臟的胰腺部分切除術是病情危急時最合適的手術方案。對于無明顯污染的Ⅲ級胰腺損傷患者，也可以選擇保留兩側胰腺的手術方案：遠側端行胰腺-空腸Roux-en-Y吻合，近側端可以縫閉，也可與空腸腸襻端側吻合。這種手術方式可以最大限度的保留胰腺及脾臟的功能，以期最大限度地降低遠期胰腺內外分泌功能不足的發生，但同時也增加了手術時間和吻合口漏的發生率，不適用于全身情況不穩定的患者。近年來，隨著ERCP技術的進步，有文獻報道對于經一定篩選的患者，早期行ERCP置入胰管支架可以成功治愈Ⅲ級胰腺損傷，從而避免了開腹手術，以最低的醫療創傷為患者提供治愈的機會[19]。

5.3 胰腺Ⅳ級Ⅴ級損傷

Ⅳ級和Ⅴ級胰腺損傷比較復雜，需要經過嚴格的術前、術中評估決定具體治療和手術方式。一般情況下，單一的Ⅳ級和Ⅴ級胰腺損傷或伴有其他腹部閉合性損傷而且血流動力學穩定的患者在目前的醫療條件下和一定規模的醫院里，由相應年資和經驗的外科醫生完成胰腺近端縫扎、遠端胰腺-空腸Roux-en-Y術或胰十二指腸切除術（Whipple/PD）是可行的。對存在嚴重的多發傷伴生命體征不穩定者，治療必須以搶救生命為首要目的。Ⅳ級損傷時，為了防止切除過多而導致的內外分泌功能不足，應采用近端縫扎、遠端行Roux-en-Y術，以期保留部分功能。Ⅴ級損傷指胰頭段的損傷，患者常并發休克及多發腹腔內臟器損傷，此時患者往往血流動力學不穩定，病死率極高，但到底是選擇損傷控制手術還是行急診PD仍然存在較大的爭議，國內外無大樣本量對比報道，急診行PD成功治愈者多見于數例的案例報道，且主要適用于胰頭十二指腸聯合損傷。有回顧性分析研究表明，PD治療嚴重胰腺或十二指腸損傷的創傷嚴重程度是死亡的唯一獨立危險因素，而手術技術并不影響最終患者的臨床預后，與非胰十二指腸切相比，并沒有改善預后，反而加重了患者的生理負擔[20]。黎介壽[21]院士團隊首先提出了損傷控制外科（DCS）理念在鈍性胰十二指腸損傷中的重要意義。后由李幼生[22]提出了DCS時代胰腺創傷處理原則：無論是否合并胰腺斷裂及主胰管損傷，都不做任何形式的修補、切除及吻合，而行胰周多管外引流。以腹腔引流術為主體的DCS理念治療方式，在初期可有效控制病情為后續治療創造好的條件，相比PD DCS更簡便易行且顯著減輕了手術對重癥創傷患者的二次打擊，有利于患者內環境穩態的恢復，同時也避免了PD引起的吻合口瘺等并發癥。因此，對嚴重的Ⅳ級或Ⅴ級胰腺損傷，要嚴格把握手術治療時機，推薦以損傷控制性手術治療以搶救生命為首要目的的DCS原則指導手術。建議由經驗豐富的胰腺外科醫生結合患者受傷情況、生理狀態及術中具體情況權衡利弊，嚴格把握急診PD的指征，對于生理狀態良好、受傷時間短、手術部位炎癥水腫較輕者，可以考慮行PD，否則作者更傾向于行損傷控制性手術建立充分的腹腔引流，以降低術后并發癥發生率及病死率。

6 術后的并發癥及其處理

閉合性胰腺損傷的直接致死率不足5%，多數患者是因后期并發癥死亡。及時正確處理并發癥同樣重要[23]。胰腺損傷患者術后并發癥發生率高達30%左右，以胰瘺最為常見，發生率高達10%～18%[18]，甚至更高。通過術中充分有效引流，大多數胰瘺患者可以通過積極的營養支持、維持水電解質及酸堿平衡，合理應用生長抑素及抗生素等綜合治療而治愈；少部分患者需要行二次手術才能徹底治愈。生長抑素的使用可以減少胰腺損傷患者的胰液流出量，可以幫助減少術后胰瘺的發生率。長期胰瘺尤其是造影證實的與胰管相通的嚴重胰瘺患者，也可行ERCP并放置支架治療。創傷后胰腺炎是另一常見并發癥，是外傷所致的急性非感染性胰腺炎，其治療方式與重癥胰腺炎類似，一般經保守治療可治愈。腹腔內膿腫形成可見于10%～25%的胰腺損傷患者，這種情況可通過超聲或CT引導下行穿刺置管引流治療[15]。腹腔出血是術后嚴重的并發癥，多與胰瘺引流不暢有關，可致病情急劇惡化，臨床首選血管介入栓塞治療，如果造影檢查未能明確出血部位，應立即再次開腹探查，此時腹腔水腫粘連，患者一般情況多較差，手術風險極大而別無其他選擇。胰腺假性囊腫形成是胰腺損傷后期常見的并發癥，可據情況行內引流或外引流手術治療。

7 總結

胰腺損傷多繼發于腹部創傷，病情重且多合并有其他器官的損傷，早期診斷和動態觀察腹部增強CT尤其重要，與擇期胰腺手術比較，胰腺損傷的處置更復雜，術式選擇也具不確定性，術后易發生并發癥，治療周期與風險均顯著高于擇期胰腺手術，甚至需要進行二次甚至多次手術完成治療。因此，應以生命第一、功能第二為指導原則，首先要控制出血及保障重要器官的灌注，維持血流動力學穩定；其次是消化道的完整及功能保留。在損傷控制理念下，必要時分期手術實現上述目標。另外，對術后并發癥及再次手術必須有充分的預見性，為預防并發癥及可能的再次手術創造條件。

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