結(jié)構(gòu)功能理論視角下基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的建議

黃朝龍

摘要：基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是新型冠狀病毒肺炎疫情防控的第一道防線，對全國疫情防控工作至關(guān)重要。當前，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系上處于發(fā)展階段，疫情的嚴峻性對其發(fā)展提出了更高的要求。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系作為一個具有結(jié)構(gòu)和功能雙重屬性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，在本次疫情中，其結(jié)構(gòu)發(fā)揮的實際功能與預期功能之間存在著差距，這種差距降低了疫情防控效果。因此，研究基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系結(jié)構(gòu)與其功能之間的關(guān)系，是提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，增強疫情防控效果的重要途徑。結(jié)構(gòu)功能理論對于我們探究基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提供新的視角。將基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系置于結(jié)構(gòu)功能理論框架下，通過構(gòu)建AGIL模型，以便探索其建設(shè)和優(yōu)化途徑。

關(guān)鍵詞：結(jié)構(gòu)功能理論;基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系;新型冠狀病毒

1.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的理論基礎(chǔ)

美國社會學家塔爾科特·帕森斯作為功能學派的創(chuàng)始人，他終其一生都在努力創(chuàng)建一種所謂的“巨型理論”，試圖運用這種宏觀理論來解釋所有社會現(xiàn)象，并構(gòu)建一種整合型社會，規(guī)避社會沖突。他提出整合社會需要四種功能，即適應(yīng)（A）、目標獲取（G）、整合（I）、模式維持（L）。“適應(yīng)”指合理分配各種資源以適應(yīng)環(huán)境，以經(jīng)濟及其功能為中心;“目標獲取”指將目標進行細分，并運用所擁有資源逐步實現(xiàn)各個目標，以政治及其功能為中心;“整合”指協(xié)調(diào)社會系統(tǒng)的各個部門，達到協(xié)調(diào)一致的總體目標，以制度及規(guī)范為中心;“模式維持”指維持系統(tǒng)協(xié)調(diào)一致，以價值為中心。A、G、I、L構(gòu)成了一個完整的結(jié)構(gòu)功能系統(tǒng)，只有每個子系統(tǒng)都運作正常并發(fā)揮了應(yīng)有的功能，整個大系統(tǒng)的功能才可以得以實現(xiàn)。這一理論非常值得借鑒，它可以用來分析基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)建設(shè)怎樣結(jié)構(gòu)并最大程度的發(fā)揮各子系統(tǒng)的功能，這對建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系具有重要的啟示作用。

2.新冠肺炎疫情期間基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的功能失調(diào)

2.1基層醫(yī)療機構(gòu)未能起到“守門人”的作用。

目前來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍面臨著醫(yī)療人才短缺、醫(yī)療物資貧乏、診療設(shè)備落后、藥品配備不足等問題。醫(yī)療資源是開展疾病防控工作的基礎(chǔ)。由于新冠肺炎的傳染性較強，許多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根本無法進行樣本取樣和檢測工作，這對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療資源的完善程度提出了更高要求。

2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)落后

利用信息技術(shù)進行疾病尤其是傳染病防控，可以在保護醫(yī)患雙方的前提下有效開展流行病學調(diào)查、互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢、疾病防控宣傳教育等，實現(xiàn)患者的精準有效管理。但由于我國醫(yī)療衛(wèi)生與健康信息化正處在轉(zhuǎn)型發(fā)展時期，尚存在較多明顯的短板，如基層醫(yī)療機構(gòu)信息化水平低，發(fā)展差異大;信息化人才長期匱乏等，這些瓶頸直接限制了基層利用信息化手段開展疫情防控的能力。

2.3全科醫(yī)生總體數(shù)量不足、水平偏低

全科醫(yī)生作為患者的第一接觸者，是疫情監(jiān)測預警的“守門人”。足夠數(shù)量且高水平的全科醫(yī)生團隊能更好地滿足患者咨詢和診療需求。2013—2017年，我國全科醫(yī)生總?cè)藬?shù)從145511人增加到252717人，增加了107206人，年均增長率為14.90%，雖然全科醫(yī)生培養(yǎng)體系在不斷完善，但需求缺口大、專業(yè)化程度低、資源配置不合理、地區(qū)分布不均衡等問題仍然存在。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的功能一體化分析

3.1基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的適應(yīng)功能

2015年-2019年，國家對公立醫(yī)院的財政撥款從27.90億元增加到51.23億元，同比增長83.9%，而對公共衛(wèi)生機構(gòu)的撥款從18.13億元減少到10.12億元，同比下降44.2%，導致“醫(yī)衛(wèi)”之間的差距被逐漸拉大。首先，政府需要加大對基層衛(wèi)生服務(wù)的投入，用來改擴建業(yè)務(wù)用房、更新診療設(shè)備、保障藥品供應(yīng)等，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件的提檔升級，改變居民認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)條件差的印象。其次，提升基層效率的關(guān)鍵在于明確人力資源的核心地位，正視醫(yī)療服務(wù)的價值，對績效工資制度進一步完善，乃至有較大程度的突破。

3.2基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的目標獲取功能

加強全科醫(yī)生制度，從培養(yǎng)、使用、激勵、執(zhí)業(yè)方式等方面加快全科醫(yī)生制度建設(shè)，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)學人才，把基層“健康守門人”制度早日建立起來。提升基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力是疫情防控關(guān)口前移的有效措施。同時，要強化全科醫(yī)生傳染病診療知識和技能培訓，這不僅是實現(xiàn)疫情防控關(guān)口前移的必要措施，也是應(yīng)對重大疫情醫(yī)療人力資源的戰(zhàn)略儲備。

3.3基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整合功能

習近平總書記多次強調(diào)，要“緊緊依靠人民群眾打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)”。每個人都是自己健康的第一責任人，提升自身健康素養(yǎng)和疾病防控意識將最大程度上預防疾病，保障自身甚至整個社會的健康。如今互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是大勢所趨。激發(fā)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的活力，不僅可以增大醫(yī)療供給的空間，還可以發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)的長尾效應(yīng)，滿足更加多元化、個性化的醫(yī)療服務(wù)需求，助力醫(yī)療資源的均衡配置，使分級診療真正落地開花。

3.4基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的模式維護功能

對于維護功能，首先要推進“放管服”改革，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，對基層衛(wèi)生服務(wù)流程等進行系統(tǒng)化改革，提升服務(wù)效率，為社區(qū)居民提供便利;另外，要將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中推廣應(yīng)用，要發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的優(yōu)勢，降低信息不對稱程度，以此營造良好的醫(yī)患關(guān)系。最后，要改善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的績效考核方式，讓患者從基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中真正受益。