1例橋本腦病臨床病例分析

王丹 雷小云 孟珩

摘要：目的探討橋本腦病（Hashimotosencephalopathy，HE）的臨床特征、治療及預后。方法對臨床診斷的1例橋本腦病患者進行病例分析。結果該患者以頭暈、頭痛、意識不清，伴癲癇樣發作起病，后期主要以精神癥狀為主，甲狀腺抗體異常，腦電圖示中度異常腦電圖。左側頂、枕及后顳區可見少量散在性中波幅的負相尖波。頭顱MR示左側額葉，顳葉及雙側基底節異常信號，腦膜廣泛異常強化并局限增厚，不排除邊緣性腦炎。予抗感染、抗癲癇、激素沖擊、營養支持等相關對癥支持治療，明顯好轉出院。結論橋本腦病臨床特征可表現為精神行為異常、卒中樣發作、癲癇發作、肌陣攣，可以伴有或不伴有橋本氏甲狀腺炎。甲狀腺球蛋白抗體和過氧化物酶抗體滴度增高有助于診斷。影像學表現無特異性，給予激素治療預后良好。

關鍵詞：橋本氏腦病;診斷;鑒別診斷;影像;治療;預后

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

橋本腦病是一種臨床上少見的自身免疫反應相關的疾病，發病機制尚不明確，以甲狀腺抗體滴度增高為特征，臨床表現多樣，缺乏特異性。它是一種嚴重的中樞神經系統疾患，但絕大多數患者對糖皮質激素沖擊療法反應良好。由于其臨床表現多種多樣，使臨床容易誤診。本文將1例HE患者的臨床資料進行報道，并結合相關文獻進行分析。

1.病例資料

患者女，63歲。因“頭暈、頭痛7天，加重伴意識不清5天”入院。患者7天前（2020-9-28日）無明顯誘因下出現頭暈、頭痛，伴胸悶，無發熱，予當地診所就診（具體用藥不詳），癥狀無明顯好轉。9-29日23時左右出現頭暈、頭痛加重，9-30日凌晨3-4時突然出現意識不清，伴右側肢體無力，遂至當地醫院就診，頭顱CT提示：左顳葉腦梗塞;左額葉、右側丘腦、雙側基底節及放射冠腔隙性腦梗塞。10-01日13左右在鼻飼時出現嘔吐，嘔吐物為黃色胃內容物，予急查頭顱CT未見出血或腦疝，予護胃、止嘔等對癥處理，當日21：20開始出現抽搐，共4次，呈眼球上翻，四肢呈屈曲收縮，抽搐持續時間30s-2分鐘，并伴有嘔吐非咖啡樣胃內容物多次。10-03晚上出現發熱，伴咳嗽、咳痰，體溫38.5℃，予肌注退熱針降溫后體溫37.2℃，住院時予波立維抗板、改善循環、營養腦細胞、降糖等對癥治療后仍神志不清，癥狀未見改善，遂轉來我院急診就診。患者自起病以來精神食納睡眠差，大小便不能自理，近期體重無明顯變化。既往史：既往有“高血壓”病史十余年。有“糖尿病”病史十余年。無吸煙、酗酒史。入院查體：T37.2°C，P111次/分，BP183/92mmHg，心率111bpm，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。神經系統：淺昏迷，雙側瞳孔不等圓等大，左側瞳孔直徑約3.5mm，對光反射遲鈍，右側瞳孔直徑約3mm。雙側額紋對稱，雙側鼻唇溝對稱疼痛刺激下左上肢肌力粗側1級，左下肢、右側肢體肌力2級，四肢肌張力增高。雙側腱反射對稱存在，雙側巴氏征未引出。頸軟，雙側克氏征、布氏征（-）。輔助檢查：10-03當地醫院頭顱MR示未見新發腦梗死。入院診斷：主要診斷：1.發熱、意識不清查因：中樞神經系統感染？次診斷：1、高血壓3級很高危組2、2型糖尿病。

輔助檢查：

腦脊液檢查（2020-10-04）：測腦脊液壓力、三大染色未見明顯異常，腦脊液常規檢查：白細胞計數：6*10^6/L↑;腦脊液生化：ADA：3U/L↓、氯：118.4mmol/L↓，余未見異常。血常規：淋巴細胞百分比：11.30%↑、嗜中性粒細胞百分比：79.00%↑、白細胞計數：10.31X10^9/L↑;血沉（ESR）：紅細胞沉降率：>120mm/h↑;電解質：鉀：3.12mmol/L↓、氯：95.3mmol/L↓、鎂：0.4mmol/L↓。超敏C反應蛋白：151.16mg/l↑，肝腎功能、補體c3c4未見異常。10-06日：FT4：19.82pmol/L↑、TSH3：0.25mIU/L↓;ANTI_TG：0IU/mL;ANTI_TPO：0.2IU/mL。腫瘤四項、結核桿菌抗體測定、病毒全套未見明顯異常。

10-07頭顱MR+MRA示：左側額葉，顳葉及雙側基底節異常信號，腦膜廣泛異常強化并局限增厚，不排除邊緣性腦炎。10-7日24小時腦電圖結果示：中度異常腦電圖。左側頂、枕及后顳區可見少量散在性中波幅的負相尖波。10-9日腦脊液檢查：測腦脊液壓力、三大染色、腦脊液培養未見明顯異常，腦脊液常規：白細胞計數：14*10^6/L↑;腦脊液生化：ADA：2U/L↓，余未見異常。甲狀腺功能測定（10-12）：甲狀腺球蛋白抗體：92.66IU/mL↑;甲狀腺過氧化酶抗體：63.73IU/mL↑。10-12腦脊液外送自身免疫抗體檢測結果回報示：陰性。10-13甲狀腺彩超：甲狀腺探查：右葉中部見一個極低回聲結節。肝膽脾胰、雙腎、膀胱、子宮附件彩超未見明顯異常。10-16日甲狀腺穿刺檢查：鏡下見少量良性濾泡上皮細胞，未見異型細胞。10-19日FT4：12.56↑nmol/l、TSH3：0.19mIU/L↓;甲狀腺球蛋白抗體：44.54IU/mL↑;甲狀腺過氧化酶抗體：34.56IU/mL↑。

診治經過：入院后結合病情考慮中樞性神經系統感染，病毒性腦炎、自身免疫性腦炎可能性大，予抗感染、抗病毒、抗癲癇、改善循環、保護神經等對癥處理，患者生命體征平穩，但仍神志模糊，自言自語，不能對答，粗測四肢肌力3-4級，四肢肌張力增高，遂于10月9日予“甲強龍1gqd”+“人免疫球蛋白20gqd”沖擊治療5天，患者癥狀出現“戲劇性”好轉，10-13日激素劑量減半，停用丙球，激素逐漸減量（醋酸潑尼松片每5天減2片（10mg）。10-19日患者癥狀明顯好轉，生命體征平穩，神經系統：神志清，對答切題，四肢肌力5-級，肌張力正常。雙側巴氏征未引出。頸軟，雙側克氏征、布氏征（-），予辦理帶藥出院。出院1周后隨訪：患者無特殊不適，一般情況可。復查甲狀腺過氧化物酶抗體滴度明顯降低。

2.討論

橋本腦病（HE）又稱自身免疫性甲狀腺炎相關的激素反應性腦病，目前來說是一種少見病，主要累及神經系統的疾病，臨床表現形式多種多樣，多表現為認知功能損傷，精神異常，昏迷，癲癇，肌痙攣等癥狀，同時對激素治療有效。HE通常伴有甲狀腺抗體（TPO-Ab和TG-Ab）滴度的升高，病程呈復發-緩解交替或緩慢進展性發展。HE患病率為2.1/10萬，平均發病年齡為42歲，多發于女性[1]，患病率女性和男性比例為4：1[2]目前來說尚無規范成熟的診療指南。國內一些學者，Zhu等[3]研究表示，皮層及皮層下的異常信號在接受激素沖擊治療后，部分患者異常信號縮小或消失是橋本腦病的一特點[4]。目前學者認為甲狀腺抗體TPO-Ab和TG-Ab是HE自身免疫過程中的一種附帶現象，特別是TPO-Ab滴度常升高，但與HE發生并不是絕對相關。腦電圖往往呈彌漫性慢波，癲癇樣異常改變，多見θ、σ波或三相波，對HE的診斷特異性并不高。

國內學者何霞等[7]研究提出HE的診斷標準，臨床醫生可作參考：（1）具備自身免疫性甲狀腺疾病的診斷標準，特別是TPO-Ab和TG-Ab滴度的異常升高。（2）具備自身免疫性腦病的表現，可存在以下臨床表現之一：①以腦卒中為特征的脈管炎型：常表現為頭痛，出現類卒中發作癥狀，偏癱、失語、共濟失調，以及肌陣攣、癲癇、意識障礙等。②以癡呆、精神癥狀為主的彌漫進展型，主要表現為中樞神經、精神癥狀，排除了腦血管疾病、重癥感染、各種疾病的危象及并發癥等致腦部癥狀的疾病。③頭顱MRI正常或MRI解釋不了的異常。④異常腦電圖，中至重度彌漫性異常，如慢波增多，可出現周期性尖波、三相波等。⑤腦脊液蛋白和（或）寡克隆區帶升高。⑥糖皮質激素治療效果良好。

HE的鑒別診斷：（1）甲狀腺毒性腦病：有甲狀腺功能亢進的癥狀，但一般沒有TPO-Ab和TG-Ab陽性，而HE常有抗體幾倍或幾百倍升高。（2）病毒性腦炎：往往有前驅病毒感染史，腦脊液常有相關改變，腦膜刺激征多為陽性，且抗病毒治療有效，而HE對激素治療敏感，對抗病毒治療卻無效。（3）急性缺血性腦梗死：常見于中老年患者，多伴有基礎疾病，頭顱CT或MRI所見病灶范圍符合血管分布區，而HE常見于青年患者，無腦血管病高危因素，頭顱CT或MRI所見病灶形狀不規則，病灶范圍不符合血管分布區。（4）自身免疫性腦炎：有腦炎的癥狀及體征，腦脊液相關抗體、基因陽性，免疫抑制劑治療有效。

治療及預后：免疫抑制劑對大多數HE有效，首選糖皮質激素，部分患者在激素治療后可出現“戲劇性”好轉（完全或近乎完全恢復）。急性或亞急期，目前臨床上多采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療，使用3～5d后可改用潑尼松口服，根據患者的反應逐漸減量維持，一般可維持6～12個月。部分患者對糖皮質激素單藥治療反應不佳，或者出現不良反應、需要減少劑量、延長其作用時間時，可聯合使用其他免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環磷酰胺以及新型的免疫抑制劑如利妥昔單抗等。目前HE的二線方案包括輸注丙種球蛋白和行血漿置換。同時，對于有甲腺功能減退者需行甲狀腺激素替代療法，有癲癇樣發作的患者，需予抗癲癇治療，伴有情緒障礙的患者可以使用情緒調節藥物。

綜上所述，橋本腦病是一種臨床少見病，臨床上易誤診、漏診，其機制目前尚未明確，考慮與自身免疫性甲狀腺疾病相關。臨床特征為急性或亞急性認知功能下降，類卒中發作，癲癇發作，精神癥狀，共濟失調等。總的來說，臨床上遇到快速進展性癡呆的患者、急性或亞急性新發癲癇和意識水平改變的兒童、成人患者均需懷疑橋本腦病可能。

參考文獻：

[1]MarshallGA，DoyleJJ.Long-termtreatmentofhashimotosencephalopathy[J].JournalofNeuropsychiatryandClinicalNeurosciences，2006，18（1）：14-20.

[2]WallJR，FlynnSD，NishiyamaRH，etal.Autoimmunethyroiddisease：immunological，pathological，andclinicalaspects[J].CriticalReviewsinClinicalLaboratorySciences，1988，26（1）：43-95.

[3]ZhuY，YangH，XiaoF.Hashimoto'sencephalopathy：areportofthreecasesandrelevantliteraturereviews[J].IntJClinExpMed，2015，8（9）：16817-16826.

[4]TardieuM，DeivaK.Rareinflammatorydiseasesofthewhitematterandmimicsofmultiplesclerosisandrelateddisorders[J].Neuropediatrics，2013，44（6）：302-308.

[5]何霞，賈延，滕軍放.以精神癥狀起病的橋本腦病1例報告并文獻復習[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（23）：6264