基于跨理論模型（ＴＴＭ）的中醫“治未病”健康干預設計方案

關冰河　梁家輝　王彬　古文霞　朱影　畢珊榕　吳麗媚　崔遠武

[關鍵詞] 跨理論模型;行為改變;治未病;健康干預

[中圖分類號] R473.2;R229? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）27-0147-06

Health intervention design plan for "preventive treatment of disease" with TCM based on trans-theoretical model （TTM）

GUAN Binghe? ?LIANG Jiahui? ?WANG Bin? ?GU Wenxia? ?ZHU Ying? ?BI Shanrong? ?WU Limei? ?CUI Yuanwu

Centre for Preventive Treatment of Disease，Bao′an Hospital of Chinese Medicine of Shenzhen City，Shenzhen? ?518000，China

[Abstract] With the improvement of living standards，an increasing number of people eyes on TCM health preservation.However，in the process of "preventive treatment of diseases" health guidance in TCM，there are often situations in which individuals exhibit poor compliance or difficulties to maintain self-care habits.It is thus important to study the design of a health intervention program based on the trans-theoretical model and implement it through a system，so as to explore its clinical application effects in health education and intervention in TCM.Based on the trans-theoretical model of promoting behavior change，according to the individual's behavioral characteristics and self-efficacy assessment at different stages，the intervention process of TCM preventive treatment of disease is divided into four stages： "preventive treatment of disease" health awareness enlightenment stage，health awareness cultivation stage，healthy habit cultivation stage and healthy habit maintenance stage.The corresponding "preventive treatment of disease" intervention goals and intervention methods are proposed with a clear target.At the same time，the TCM "preventive health intervention system" is developed to realize the automatic reasoning of the intervention plan and the tracking management of the intervention process.In the exploration of practical applications，the effectiveness of the system in the "preventive treatment of disease" health intervention of TCM has been preliminarily proved.Based on the trans-theoretical model，the TCM "preventive treatment of disease" health intervention program design and its systemic implementation provide necessary technical support for TCM health guidance of "prevention before illness"，which has a reference value for promoting the TCM "preventive treatment of disease".

[Key words] Trans-theoretical model; Behavioral change; Preventive treatment of disease; Health intervention

中醫“治未病”思想起始于《黃帝內經》，核心理念為“未病先防，既病防變，瘥后防復”，經過幾千年的臨床實踐，已成為中醫預防和治療疾病的重要思想。在我國“重治病”向“重預防”轉變的大方向下，中醫“治未病”工作的開展尤為重要。《“健康中國2030”規劃綱要》中提出要大力促進基層醫療衛生服務機構的中醫健康教育與指導能力，加強并推進中醫健康指導和宣教活動。根據中共中央、國務院印發的相關文件，提出促進中醫治未病健康工程升級，要求到2022年在重點人群和慢性病患者中推廣20個中醫治未病干預方案。但是中醫“治未病”健康教育還處在比較初級的發展階段，停留在對大眾單純的宣教或者概念普及的范疇，常常出現大眾依從性低或難以堅持的情況。

健康行為改變理論可以有效地解釋和預測個體健康行為的發生和改變。在行為改變的理論模型中，跨理論模型（The transtheoretical model，TTM）作為綜合性和一體化的心理學研究方法，近年來在健康行為領域極為成功，該模型已用于眾多的健康行為改變研究。中醫“治未病”有諸多有益健康的養生功法、適宜技術等可以幫助個體糾正陰陽失衡，但普遍存在大眾依從性較低的情況。中醫“治未病”可以吸取西方心理學行為改變理論，以科學增加大眾的依從性，讓“未病先防”的中醫防病方法切實應用于人民的生活中。

1 跨理論模型（TTM）與健康干預

1.1跨理論模型（TTM）的內容

跨理論模型（TTM）認為人的行為變化是一個循序漸進的過程，一般由五個階段構成。①前意向階段（Precontemplation）：處在這一階段的人們通常在短期之內（一般為6個月）沒有改變行為的意向。處在這一階段的個體通常對行為改變的結果缺乏了解，把改變行為視為難以完成的或經歷過嘗試而以失敗告終。這些個體被稱為“五動機群體”，他們通常不愿意參加健康教育或健康干預，甚至會給出一些無法參加的理由來阻止自己進行行為改變。傳統的健康促進方法往往忽略這些個體的特別情況，因此所提供的健康促進方案缺乏足夠的針對性，并且效能低。②意向階段（Contemplation）：本階段個體有行為改變的想法，缺乏行動和準備行為（一般為6個月內）。此時這些個體會意識到改變行為的益處，對行為改變的付出也有初步了解。利益和代價的均衡常使人們處于極度矛盾中，導致他們在很長時間內停留在這一階段。如戒酒，一方面他們肯定戒酒會對健康帶來益處，但同時他們會擔憂戒酒后會影響社交。③準備階段 （Preparation）：本階段個體有打算近期嘗試行為改變（一般為1個月內），并在過去一年中已逐漸付諸了一些行動步驟。如制定行為改變計劃、購買并參加健康教育課程、收集有關資料、求助咨詢、嘗試自我改變方法等。④行動階段（Action）：本階段的個體（一般在過去6個月內）已做出了行為改變。⑤維持階段（Maintenance）：本階段個體正在保持改變后的行為狀態。加強信念并減少誘惑因素有利于保持這一狀態。如果個體經不住誘惑和缺乏信心和毅力，他們就會返回到舊行為狀態，即出現終止階段（Termination）;這種現象稱為復返（Relapse）。

1.2 跨理論模型（TTM）的應用范圍

跨理論模型（TTM）通過評估分析觀察對象的需求和意愿后提供制訂相應的干預方案，有針對性地提升和改善個體的需求并建立健康行為，可以被應用于個體及群體的健康教育中，制訂健康指南以提供更好的解決方案[1]。跨理論模型（TTM）被我國研究者引入后，廣泛應用于健康行為改變的相關研究中，主要的應用范圍側重于三方面：一方面用于慢性病的管理，如糖尿病、高血壓[2-3]、腦卒中[4]等術后自我護理[5-7]等;第二方面，應用于改變人不健康的行為或者習慣，如戒煙[8]、戒酒、控制暴飲暴食等;第三方面，幫助人們培養良好的、有益健康的行為，如定期鍛煉身體[9]、合理膳食、壓力管理、安全性行為、體重管理[10-11]等。跨理論模型在臨床健康行為干預中，也常常與同伴支持教育、動機性訪談或自我效能等行為改變模型聯合使用[12-16]，在提高自我效能、培養患者養成健康行為[17]的應用中都有很顯著的進展。基于跨理論模型的問卷研究，探索研究對象所處的研究階段，便于后續的健康教育和健康促進[18]。目前基于跨理論模型的行為改變研究以護理行為干預為主，研究者多以社區衛生服務站護士群體為主，相關研究取得一定的進展[19-20]。

1.3跨理論模型（TTM）在健康干預中的應用進展

張莉[21]對60例高血壓患者采用跨理論模型健康教育觀察其血壓控制及服藥依從性，臨床隨機對照研究發現，比起對照組的常規護理干預，試驗組采用跨理論模型健康教育協同護理干預顯著降低患者血壓，服藥依從性更好。溫彩銀等[22]在對社區衛生服務中心152例高危糖尿病患者采取臨床隨機對照觀察研究發現，觀察組采用跨理論模型指導下的社區康復護理干預，對照組采用社區常規護理干預，患者在健康教育知識、膳食、運動、足部護理及血糖監測五個方面評分均明顯提高。景穎穎等[23]以神經內科收治的120例腦卒中后偏癱后遺癥患者為研究對象進行臨床隨機對照觀察研究發現，試驗組在對照組患者的常規健康教育干預基礎上結合跨理論模型的健康干預，結果發現跨理論模型健康教育可以改善腦卒中后偏癱患者的神經功能缺損情況，提高患者的自我護理能力。Chen等[24]對189例膝骨關節炎老年患者采用隨機對照觀察研究，24周的跨理論模型鍛煉計劃后，比起對照組的普通鍛煉計劃，試驗組在自我效能、決策平衡、膝骨性關節炎癥狀和身體技能上均有顯著的改善。劉瑋萍[25]對84例高原部隊中日光炎患者進行隨機對照觀察研究，試驗組采用跨理論模型結合動機性訪談指導的防曬干預辦法，經過6個月的干預后發現試驗組患者日光性皮炎的復發率顯著低于對照組普通健康防曬指導。跨理論模型也被應用于對于專科醫療培訓，蘇蓉等[26]在對16名體檢中心的專科護士采用跨理論模型的亞專科護理培訓，觀察研究對象在跨理論模型各個階段的行為改變情況發現，顯著提高專科護士的職業認同感和核心能力，可以在體檢中心亞專科護理培訓中推廣。跨理論模型也可應用于對觀察對象所處的不同階段對可能形成的健康行為進行預測，如Etehadnezhad等[27]對400名超過30歲的女性進行觀察其骨質疏松癥的預防行為，從自我效能分析發現對散步和鈣攝入量這兩個行為的預測能力要高于其他行為。孫超峰等[28]在對100例不孕癥患者的護理干預研究中發現，相比對照組采用常規護理干預，觀察組采用基于跨理論模型輔助升值護理干預，6個月的干預期結束后發現觀察組患者對于相關專科知識的掌握程度、合理飲食、適量運動、遵醫囑及時檢查、改變不良生活習慣、合理使用藥物情況均顯著優于對照組，還可減輕患者的焦慮程度并提高患者滿意度。王李萍[29]運用跨理論模型對小學生久坐行為進行健康干預，干預組學生的久坐行為逐漸向意向準備和維持階段轉變，在維持階段的人數也要顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示跨理論模型能改變學生的久坐行為和觀念。

2 中醫“治未病”思想指導下的健康干預

“治未病”最早源自于《黃帝內經》所說：“上工治未病，不治已病，此之謂也”。“治”，為治理管理的意思。治未病思想是中醫學的特色理論，包括“未病先防、已病防變、瘥后防復”3個方面，認為“圣人不治已病治未病”。治未病，也是中醫學的核心理念之一，通過飲食起居、情志調理、運動療法及中藥等多種措施，調養體質，增強人體抗病能力，讓人體少生病、不生病。雖然醫療水平不斷發展，但疾病的種類也越來越多，病機也越來越復雜，因此，“治未病”尤為重要，可以從源頭上解決問題。健康干預（Health intervention）是指為了保護和促進健康而對人們采取健康措施。中醫“治未病”即采取相應的中醫健康措施，防止疾病的發生發展，與現在西醫的健康干預有相同的目的。其思想與預防醫學的三級預防思想相一致，也是健康教育與健康促進的核心理念之一。但是目前中醫“治未病”的健康教育仍停留在普及概念和學習養生功法等，缺乏對于個體系統的干預。

3 “治未病”健康干預方案設計與系統介紹

3.1 基于跨理論模型（TTM）的中醫“治未病”健康方案設計

跨理論模型（TTM）認為個體行為變化不是單一事件，為分階段、循序漸進的連續發展過程。個體從無“治未病”健康意愿到中醫健康意識啟蒙，健康意識不斷的增加發展，至形成穩定的“治未病”健康習慣，主要是在“主觀表現”“自我效能”與“過程焦點”這三個方面的區別。重點在于依據個體所處的階段采用與之匹配的干預策略，使“自我效能”提升從而促使行為發生轉變。在跨理論模型（TTM）的研究基礎上結合中醫“治未病”健康干預工作中的實際工作特點，本研究組將第二三階段合并為一個階段，把中醫“治未病”健康干預過程劃分為四個階段。“治未病”健康意識啟蒙階段、健康意識培養階段、健康習慣育成階段和健康習慣維持階段，并針對不同階段提出不同的干預策略。見表1。

3.1.1 “治未病”健康意識啟蒙方案? （1）設計思路。處于“治未病”健康意識啟蒙的個體通常對中醫“治未病”內容知之甚少，或者有一定的了解但卻沒有系統的堅持和嘗試，中途失敗。其主觀表現為缺乏動機或沒有意愿，自我效能低，沒有“治未病”中醫健康意識。因此該階段主要干預目標是普及對“治未病”概念的理解并喚醒健康意識。健康干預方案設計重點在于中醫健康宣教，以產生自我效能，喚醒個體健康意識為主要目標。（2）設計流程及方法。①第一階段啟蒙通常以群體健康教育形式出現，在合作的社區、單位、學校等公眾場合進行“治未病”概念的普及，以小講課、宣傳單派發或張貼海報等形式出現，課程內容可以設定為“趨利避害的健康教育”“什么是中醫治未病？”“未病先防的好處”和“中醫九種體質”等;②提出建議，可以通過到治未病科進行體質辨識檢測結合經驗中醫師的四診合參，從中醫角度進行健康指數危險分層;③根據“中醫養生-健康效益”的量效關系，結合主要健康問題和相關疾病風險，告知偏頗體質的健康危害，如“您當前未采取任何中醫養生保健行為，您是某種偏頗體質，此種體質會誘發何種疾病，相比于同齡平和體質的患者，未來患相關偏頗體質疾病的風險顯著增加”，引起個體對于偏頗體質的認識及其健康危害的重視;④告知個體糾正偏頗體質的健康獲益;⑤通過隨訪了解個體健康意識變化情況，并進一步勸說個體關注中醫“治未病”健康養生。

3.1.2 “治未病”健康意識培養方案? （1）設計思路。經過健康啟蒙的個體，對于中醫“治未病”的概念有初步的了解，渴望進一步的健康評估，通過進行健康評估，也意識到參與中醫健康養生的必要性，但健康意識尚未穩定，故態復萌的風險很高，需要特別警戒和防控，因此本階段是第一階段的評估與強化，主要的目的是“治未病”健康評估與再教育。（2）設計流程及方法。①處于這一階段的個體，通常會來到治未病中心進行健康評估。在個體醫院到訪期間，給予個體健康評估的同時，利用科室的宣傳角、可取閱的宣傳單張，屏幕播放等方式加強“治未病”健康再教育;②通過中醫體質辨識《中醫體質分類與判定表》，經絡檢測，紅外熱成像，人體成分分析等方法，獲取與中醫體檢相關的健康指標，如中醫偏頗體質評定、人體經絡健康狀態評估、人體臟腑經絡寒熱功能評定、體脂率、內臟脂肪量、肌肉量、肌肉力量等，并重點分類出偏頗體質人群;評估個體主要亞健康問題，進行健康指數危險分層;評估的同時為個體建立電子健康檔案，便于定期健康管理、跟蹤與隨訪;③結合主要健康問題和相關疾病風險，告知偏頗體質的健康危害，如“當前未采取任何中醫養生保健行為，屬于某種偏頗體質，此種體質會誘發何種疾病相比于同齡平和體質的患者，未來患相關偏頗體質疾病的風險顯著增加”，引起個體對于偏頗體質的認識及其健康危害的重視;④告知個體糾正偏頗體質的健康獲益，健康教育重點在于“對應偏頗體質的總體特征”“易患疾病”“養生原則”幾個方面;⑤通過智能系統的跟蹤與隨訪了解個體健康意識改變情況，啟發并勸說個體開始嘗試堅持中醫健康養生。

3.1.3 “治未病”健康養生指導方案? （1）設計思路。其主觀表現為中醫健康養生意愿強烈，有近期行動的計劃，但尚未形成穩定規律的健康習慣。本階段的重點在于養成規律的中醫健康養生習慣，完成自我解放。“治未病”干預方案設計重在啟發個體學習養生處方，包括“情志調養、飲食調養、起居調養、運動調養、日常自我保健、藥膳方案推薦、中醫傳統療法推薦”，結合個體的生活、工作等特點為其制訂中醫健康養生處方，幫助其實施健康計劃，促進自我解放，提升自我效能。（2）設計流程及方法。①通過問卷獲取個體飲食、運動、生活、工作情況;通過治未病系統進行篩選，選出相同偏頗體質并完成第二階段的個體組成小組，進行“養生處方”的教學和指導;②推薦偏頗體質的養生處方，如血瘀體質人群的起居調養處方如“a.血遇寒則凝，所以要注意保暖，避免寒冷刺激，甚至在盛夏時節也不可過于貪冷，避免“秋凍”。b.日常生活中應注意動靜結合，不可貪圖安逸，以免氣血郁滯。”對于年輕血瘀體質女性，則提醒其避免穿著暴露臍腹的衣服，注意保暖。比如對于陰虛體質的人群，飲食調養的處方如“a.多食性味甘寒、清潤滋補之品，如梨、甘蔗、銀耳、燕窩、雪蛤、鴨、海參、龜、水魚、鮑魚、螃蟹等。b.忌食溫熱香燥之品，烹飪方式少用油炸煎炒。c.調養陰虛體質食療效果好，宜多吃燉品、燉湯。” 對于氣郁體質人群則重于“情志調養”處方如“注意舒暢情志，放松身心，和暢氣血，減少憂郁。在名利上不計較得失，知足常樂，主動尋求快樂。多參加社會活動、集體文娛活動，多聽輕快開朗的音樂，常看喜劇相聲，及激勵意志的影視書籍。”針對不同的偏頗體質人群，有特定的養生方案;③通過隨訪了解個體運動習慣養成情況;跟蹤并隨訪以了解個體主觀感受變化情況，優化該階段的干預方案。

3.1.4 “治未病”健康習慣養成與維持方案? （1）設計思路。處于本階段的個體已經養成了一種中醫養生習慣，此時退回到前面幾個階段的風險性相對較低，環境性誘因的影響亦逐步減少。本階段的重點是幫助個體實現更高的健康訴求，如“精力更加充沛”“高質量睡眠”等。因此，對于偏頗體質糾正的方案設計需充分滿足個體主訴，設計有針對性、可行性的健康養生處方，在方案實施的過程中了解個體的身體情況改變以不斷的優化健康方案。（2）設計流程及方法。①本階段的個體一般處于隨訪階段，評估個體主要健康問題并鎖定干預的主要健康目標;利用電子化健康問卷獲取個體生活飲食習慣信息;②結合個體健康狀況，推薦更全面的中醫“治未病”偏頗體質調理處方;③通過引入可穿戴設備或移動終端等智能化設備來定期跟蹤和收集健康處方執行情況的反饋信息，加強健康養生動機，維持自我效能。通過智能化中醫“治未病”健康服務系統幫助個體更容易維持住健康方案。

3.2 “治未病”健康干預系統初步介紹

在中醫“治未病”思想的指導下，結合行為改變理論跨理論模型（TTM）開發出“治未病”健康干預系統SAAS軟件服務平臺，實現對個體或群體進行中醫健康檢測、分析、評估，根據個體偏頗體質的特點，提供養生、調治、健康維護和教育方案。“治未病”健康干預系統擁有先進的短信平臺、電子郵件平臺、微信平臺、短消息平臺和跟蹤隨訪平臺，為治未病工作的開展提供全方位的服務。通過對患者進行跨理論模型的階段性評估，借助智能化健康干預系統進行分類和篩選，有針對性地推送適合其所處階段的健康教育信息及健康干預方法。

4 討論

“治未病”健康干預以體質為評估分類手段，因為體質因素常常決定個體對病邪的易感性、耐受性及發病的傾向性，重視體質辨識有助于疾病的防治。中醫醫生可以根據個體的偏頗體質，提供針對性的中醫體質調理方案。對于生化指標檢查結果正常的偏頗體質人群，如果身體有癥狀和不適狀態的人群，可根據體質采用非藥物手段如針灸、推拿、穴位按壓、情志調養、養生藥膳等保健方案以配合調整體質。從根本上幫助個體建立健康的生活方式，中醫有很多傳統治療方法，可以對患者進行身心的干預，減少疾病的發生，從科學的角度真正的幫助患者建立健康的生活習慣。健康教育的重點應放在評估患者的行為改變階段，借助電子化信息患者檔案，對不同階段的患者進行干預。對在社區和治未病中心建檔的患者進行分組，有側重點的推送相關的推文如“吸煙危害健康”“肥胖造成怎樣的后果”“痰濕體質容易患中風”等。中醫的優勢之一，就是可以通過傳統治療增加患者的依從性，從而可以跟心理學的跨理論模型更好的結合在一起，增加患者的隨訪次數，增減與醫生的互動次數，在診療過程中，通過綜合手段幫助患者克服困難。

中醫的健康教育也應該以目標人群為中心，以行為改變為主要的工作目標（中醫的諸多功法都是需要一段時間的堅持，更能體現出保健養生的效果），在科學的理論指導下進行應用，借鑒教育學，心理學，行為科學等多學科的理論，方法和技術在健康相關行為干預中的應用，既有交叉學科的特點，同時也要保持中醫“治未病”自身獨特的理論體系，在通過轉變人們健康相關行為保護和促進健康上，發展自己獨特的路線，策略和方法。中醫“治未病”健康教育研究也涉及普通公眾的中醫健康素養，社區中醫健康教育，融合社會學，人類學，傳播學，教育學，美學，心理學，行為科學，經濟學，政策學等社會人文學科在促進人們健康相關行為中的應用。借鑒跨理論模型的評估分析方法，對中醫治未病健康教育的患者評估其行為改變的意愿及需求，為不同的中醫體質群體提供有針對性的健康管理方案，從而幫助他們形成健康的行為習慣。針對不同中醫體質人群所處的不同階段，給予恰當的評估及評價，第一階段的目標達成后可進入下一個階段，采取有針對性的干預措施，促使其行為改變，增強患者信心并加強自我管理水平，糾正偏頗體質，提高其生活質量。治未病科中醫師及相關護理人員必須準確評估患者所處變化階段，根據所處不同階段進行有針對性的指導和干預。在治未病健康教育與管理工作中，加強患者自我管理能力，強調改變自我行為能力和生活方式態度的重要性，激發患者自我學習和管理的信心，調動患者的能動性，從而幫助患者有效地糾正偏頗體質。

中醫“治未病”思想源于《黃帝內經》，已成為中醫防病和診療的重要思想。中醫對于“未病先防”的認識是處于很超前的階段，但是中醫“治未病”健康教育還處在比較初級的發展中階段，停留在對患者單純的宣教或者概念普及的范疇，在接下來的工作中，中醫“治未病”應該吸取西方對于“健康教育”方法學的科學性，探索獨特的路。在中醫“治未病”思想指導下，結合心理學行為改變模型并結合人工智能、大數據等高科技手段，增加對健康管理[30]的手段，達到初步優化和改善傳統“治未病”健康干預模式的目的。當然，跨理論模型（TTM）作為一種行為心理學模型，可以從特定角度來闡明行為改變的規律，但是不能解決行為干預中遇到的所有問題，更加需要的是，具體問題具體對待并創造性的合理使用這一模型。并且跨理論模型（TTM）從二十年前引入我國后尚且處于起步階段，但近年來應用跨理論模型的相關研究越來越多，在中醫“治未病”健康干預領域的應用尚無報道，本研究作為一種創新性的引入和嘗試，初步證明有效。如有錯誤和不當之處敬請廣大同儕斧正，冀希大家共同探索，以使這一方法能為中醫“治未病”健康教育工作增加研究手段和獲益。在后續研究中，本研究擬采用隨機對照等試驗方法，利用中醫“治未病”健康干預服務系統，在治未病中心或社區衛生站等醫療機構進行大樣本人群試驗驗證，更全面更科學的評估和預測“治未病”健康干預的短期和長期效果。基于此，對方案設計和軟件服務系統不斷的改進和優化，為“治未病”健康指導服務提供更有效的實施路徑和更好的技術支撐。

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（收稿日期：2020-11-20）