基于“三辨”模式探討強直性脊柱炎的中醫辨治思路

朱爽 齊繼鵬 張志嬌 吳洋

摘要：強直性脊柱炎是一種全身性免疫性疾病，發病原因和機制尚不明確，炎癥的發生以中軸關節和肌腱韌帶骨附著點炎為主。該病具有纏綿難愈，易反復發作的特點，嚴重影響患者的生活質量。“三辨”模式是基于中醫體質學說相關與傳統的中醫辨治相結合而構建的一種診療模式，從“辨病-辨體-辨證”出發，系統總結強直性脊柱炎的診斷和治療。強調臨證時首先辨病確定其中西醫病名，把握其病因病機;其次辨體預估疾病發方向，指導臨床組方用藥;然后辨證確立具體證型，隨勢辨證。運用此模式辨治強直性脊柱炎，為中醫治療該病提供新的診治思路。

關鍵詞：強直性脊柱炎;三辨模式;中醫辨治

中圖分類號：R684.3?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2022）01-0019-04

Discussion on TCM Differential Treatment Ideas of Ankylosing Spondylitis Basedon the Model of “Three Differentiations”

ZHU Shuang1， QI Ji-peng1， ZHANG Zhi-jiao1， WU Yang2

（1. The First Clinical Medical College of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine， Kunming 650650 China;2. Yunnan Hospital of Traditional Chinese Medicine/The First Affiliated Hospital of Yunnan Universityof Traditional Chinese Medicine， Kunming 650021， China）

【Abstract】Ankylosing spondylitis is a systemic immune disease. The cause and mechanism of the pathogenesis are not clear. The inflammation is mainly caused by inflammation of axial joints and tendon-ligament bone attachment points. The disease has the characteristics of lingering， difficult to heal and recurring， which seriously affects the patient's quality of life. The “Three Differentiations” model is a diagnosis and treatment model based on the combination of TCM constitution theory and traditional TCM differential treatment. Starting from the “differentiation-disease， differentiation-body and differentiation-syndrome”， the diagnosis and treatment of ankylosing spondylitis are systematically summarized. It is emphasized that when clinical syndromes are diagnosed， the names of western medical diseases should be determined first， and its etiology and pathogenesis should be grasped， and secondly， the disease direction should be estimated by body differentiation to guide the clinical prescription and medication， and then actual syndrome type should be established by the differentiation which followed by tend. The use of this model to diagnose and treat ankylosing spondylitis may provide new diagnosis and treatment ideas for TCM treatment of the disease.

【Key words】Ankylosing Spondylitis; Three-Differentiation Model; TCM Differential Treatment

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以侵犯中軸關節為主的慢性進展的炎性脊柱關節病，臨床表現主要為炎性腰背部疼痛、晨僵、脊柱畸形以及活動受限等癥狀，伴或不伴周圍關節炎、肌腱端附著點炎、關節外表現[1-3]。本病臨床呈現青壯年男性群體患病率較高、病程纏綿難愈、易反復發作、致殘率較高、嚴重影響患者工作和生活的特點[4-5]。本病的發病原因和機制尚不明確，西醫主要以非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、生物制劑等治療為主，疾病后期可手術治療，可不同程度的緩解和控制病情，改善患者的生活質量，但長期使用西藥毒副作用較大、療效不穩定、價格昂貴等缺點[6-9]。中醫藥治療本病具有一定優勢，

中醫藥注重整體調節，具有增效減毒、安全性高、治療方法多樣等優勢[4，10-11]，近年來逐漸受到廣大臨床工作者認可和患者的接受。

中醫古籍中沒有AS中醫病名的確切記載，根據臨床癥狀的不同可歸屬于中醫學“痹證”“脊痹”“骨痹”“腎痹”“大僂”等病證范疇[12]。《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《素問·骨空論》記載：“督脈為病，脊強反折”。《素問·痹論篇》曰：“以冬遇此者為骨痹……骨痹不已，復感于邪，內舍于腎……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭。《素問·生氣通天論》記載：“陽氣者，精則養神，柔則養精，開闔不得，乃生大僂”。中醫認為本病系先天稟賦不足或后天失養，而致肝腎虧損、腎陽虛衰、督脈寒凝，風寒濕熱邪氣侵襲腎督之脈，氣血運行受阻，邪氣留滯經絡關節，從而導致疾病的發生。本病以內虛為本，邪實為標。沈家驥教授[13]認為肝腎虛損，督脈虧空是發病之本，寒濕痹阻是病機關鍵;彭江云教授[14]認為本病主要為“陽虛邪湊”;焦樹德教授[15]認為本病的內因主要是腎督陽虛，加之寒邪入侵等外來因素的影響，內外合邪致病，陽氣不化，寒邪內盛，而致脊柱傴僂;多數醫家亦贊同腎虛督寒、肝腎虧虛為其基本病機[16-19]。

1 三辨模式在AS診治中的應用

“辨病-辨體-辨證”模式在AS診治中具有重要的臨床指導意義，通過查閱相關文獻和臨床研究報道發現，臨床辨治AS時在名稱上常統稱為“大僂”“痹證”，近代醫家焦樹德根據AS脊背曲俯、病情深重的發病特點將其命名為“大僂”，后世醫家大多沿用此病名至今，認為病名的統一有利于中醫“有病可治”。其次是AS的中醫體質，不同的體質類型在疾病的發生、發展、預后轉歸中起著重要的作用，并制約和影響著疾病證候的形成與演變，體質是可變可調的，應時刻根據體質的狀態調整處方用藥。證候是疾病的本質所在，由體質和疾病共同決定，證候不是一成不變的，疾病的不同階段證候有所不同，因此任何時候都應該仔細審查疾病的辨證，貫徹整個病程。

1.1 AS的辨病論治 辨病即辨疾病，涵蓋了疾病的所有信息，可以從宏觀角度審視疾病整個動態過程與規律，把握體質和證候的內在本質，具體包括對中西醫病名的辨識。臨證時從疾病的整體出發，準確地把握疾病的發病特點和核心病因病機，以及疾病發展過程中主要矛盾的變化規律，為臨床選方用藥的方向提供準確的思路[20-21]。“三辨模式”中辨病應放于首要位置，首先要明確疾病的診斷，AS屬于西醫病名，中醫可歸屬于“痹證”“大僂”病范疇，臨證時常以“大僂”病進行辨病論治。沈家驥教授[13]認為，在AS的發病初期，病性屬本虛標實，疾病以寒濕之邪侵襲為主而致經絡痹阻，治以祛邪兼顧扶正;隨著疾病的發展，遷延不愈，久病耗傷正氣，導致機體氣虛，此時病因病機以腎虛督虧、肝腎不足為主，治以當扶補正氣為主。劉健教授[22]認為AS以脾腎虧虛為本，外感六淫為標，辨病論治時強調應根據病情的不同階段辨證論治，急性期以祛邪為主，兼以扶正，病情穩定期以扶正為主。

1.2 AS的辨體論治 辨體即辨體質，是根據體質狀態與特點尋求發病與治療的規律。中醫體質具有相對穩定性、綜合的特性，受先天遺傳和后天獲得的多因素影響，主要呈現人體生理、心理、形態結構等方面的狀態，決定了中醫證候的形成與疾病的從化[23]。而中醫證候的特征中包含了中醫體質的特征[24-25]。《靈樞·百病始生》中記載：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”此所謂“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，“此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形”。由此可以看出，體質與現代醫學的遺傳因素相類似，在疾病發生中發揮著重要作用。疾病辨證時只有熟悉掌握患者的體質特點，才能準確把握疾病本質，從而提高疾病辨證的準確度，體質差異的不同與個體對藥物的反應性和耐受性的不同密切相關。辨體論治體現了個體化治療，如體強者，藥物劑量可重，藥性可悍;體弱者，藥物劑量宜輕，藥性宜柔和，體質辨證是指導臨床組方用藥的重要依據。

通過中醫望聞問切的四診方法，結合“中醫體質分類與判定標準（ZYYXH/T157-2009）”[26]以及王琦教授提出的著名九大體質，運用《中醫體質分類與判定表》對AS患者進行體質辨識，測定其屬于何種體質。有研究[27]表明，AS患者多屬于偏頗體質，以陽虛質、氣虛質、濕熱質常見，認為AS最基本的體質特征是陽氣不足，并推測AS發病的重要原因可能是陽虛和氣虛體質，其中濕熱體質是AS發病過程的體質特點，而且病程的遷延不愈可能會加重氣虛，加重病情，因此積極、及時的治療可以改善患者預后。錢佳麗等[28]研究發現，AS患者中陽虛和痰濕偏頗體質的比例較高;舒尚義[29]認為陽虛質和痰濕質對于AS的發生有很大影響。體質是可變可調的，通常人的體質是復合型體質，并不是單純一種體質，在環境或治療等因素改變的情況下體質是動態變化的，體質可通過藥物和健康運動等方式改變，體質的改變有利于疾病的轉歸。對于AS患者，臨床以陽虛質、氣虛質、痰濕質體質為多，治療時注重補腎陽、扶助正氣、健脾利濕。通過體質的調節，維持氣血陰陽平衡和諧的體質狀態，增強人體的正氣，減少并發癥的發生，從而提升患者生命質量。

1.3 AS的辨證論治 辨證論治是中醫的精髓所在，AS病性以內虛為本，邪實為標，正如《素問·痹論》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，《內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，治法當以祛邪為主，兼以扶正;《脾胃論·脾胃勝衰論》有云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……。脾病則下流乘腎，土克水……”寓意一則脾胃虛弱，陽氣不生，二則祛風濕藥多為苦溫辛散之品，易傷脾胃，故辨治時當顧護脾胃;《素問·上古天真論》云：“七八，肝氣衰，筋不能動。”肝主筋，腎主骨，肝腎虧損則俯仰不利，治以應補益肝腎;《靈樞·本藏》記載：“是故血和則經脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關節清利矣。”AS易致氣血痹阻，治療時當配伍行氣活血藥，以調和氣血。彭江云教授[30-31]秉承吳生元教授之學術思想，對AS進行辨證施治，寒濕痹阻證：治以溫經通絡、散寒除濕;濕熱痹阻證：治以清利濕熱，益腎壯骨;痰瘀痹阻證：治以化痰祛瘀、活血通絡;腎虧督寒證：治以溫腎強督、蠲痹通絡;肝腎陰虛證：治以滋補肝腎、強筋壯骨;AS中晚期氣血不足，益氣養血、活血通脈。臨證時隨勢辨證，精妙配伍，攻補兼施，在治療中取得了滿意的療效。沈家驥教授[13]辨證論治AS，寒濕侵襲證：治以祛寒除濕、補腎活血。方藥予自擬三烏蠲痹湯合桂枝湯化裁;肝腎督虧證：治以調補肝腎、溫通督脈、活血止痛，方藥予自擬三烏蠲痹湯合獨活寄生湯化裁并輔以“腰四味”;濕熱阻絡證：治以清熱除濕、補腎活血，方藥予二妙散合補腎活血湯化裁;同時活血通絡法貫穿疾病治療始終。

2 小結

辨病-辨體-辨證的診療思想由王琦教授明確提出，作為一種獨立的中醫診療模式，其蘊藏著幾千年來中醫學基礎理論的誕生與發展。該模式從綜合角度出發，通過把握疾病、體質、證候的內在聯系，精準施治以達到預防和治療疾病的目的。AS作為一種以脊柱關節為主要病變的慢性關節炎，常累及髖關節、骶髂關節、脊柱等多個部位，嚴重降低了人們的生活質量，發病年齡也呈現下降趨勢。運用“三辨”模式治療AS有其獨特的優勢和特色，“三辨”模式是可變可調的，臨證時應根據患者情況進行調整，具體情況具體分析，辨病、辨體和辨證在臨床應用時有主次順序之分，在分清主次的基礎上將三者有機結合起來，抓住疾病的本質，進行合理的干預，根據每個患者的具體情況設定因人而異的診療方案。臨證時結合AS的發病特點，將“三辨”模式靈活地運用于AS的中醫診療中，提倡辨病先行，重視辨體，精準辨證，中西醫綜合治療，臨床上往往取得滿意的療效。同時重視對患者的生活指導以及心理疏導，讓患者得到更好更快的診治。

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（收稿日期：2021-08-02）