利福平耐藥結核病患病率和危險因素的縱向分析

金兆鑫 宋雪云

[摘要] 目的 分析利福平（RIF）耐藥結核病患病率和危險因素。 方法 以2015年1月至2019年12月在青海省第四人民醫院登記為涂陽的結核病患者為研究對象，進行細菌檢測和藥敏試驗（異煙肼、鏈霉素、RIF、乙胺丁醇）。 結果 115例（10.24%）分離株至少對RIF耐藥（RR-TB），91例（79.13%）為耐多藥（MDR-TB），17株（14.78%）為單耐RIF（RMR-TB），7株（6.09%）對四種藥都耐。男性（校正后OR=1.33，95%CI：1.02～3.15，P<0.001）、結核病接觸史（校正后OR=4.20，95%CI：2.35～6.35，P<0.001）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，校正后OR=2.31，95%CI：1.21～5.32，P=0.036）為新發RR-TB相關因素。結核病接觸史（校正后OR=3.92，95%CI：1.59～7.63，P=0.015）、COPD（校正后OR=1.75，95%CI：1.05～4.22，P=0.025）和第一次結核病發作時抗結核藥治療的持續時間≥6個月（校正后OR=1.56，95%CI：1.12～3.85，P<0.001）為既往RR-TB相關因素。 結論 RR-TB發病率較高，尤其是MDR-TB，詳細的藥物測試對于MDR-TB治療的評估至關重要。男性、結核病接觸史、COPD、第一次結核病發作時抗結核藥治療持續時間≥6個月是RR-TB的危險因素。

[關鍵詞] 結核病;結核分枝桿菌;利福平;耐多藥;危險因素

[中圖分類號] R446.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）01-0054-04

Longitudinal analysis of prevalence and risk factors of rifampicin drug-resistant tuberculosis

JIN Zhaoxin? ?SONG Xueyun

The Fourth Department of Respiratory， the Fourth People′s Hospital of Qinghai Province， Xi′ning? ?810000， China

[Abstract] Objective To analyze the prevalence and risk factors of rifampicin（RIF） drug-resistant tuberculosis. Methods Tuberculosis patients who were registered as the smear-positive from January 2015 to December 2019 in the Fourth People′s Hospital of Qinghai Province were selected as subjects for bacterial detection and drug sensitivity test （isoniazid， streptomycin， RIF， ethambutol）. Results A total of 115 isolates （10.24%） were resistant to at least RIF （RR-TB）; 91 isolates （79.13%） were resistant to multiple drugs （MDR-TB）; 17 isolates （14.78%） were resistant to single RIF （RMR-TB）; and 7 isolates （6.09%） were resistant to all four drugs. Male （adjusted OR=1.33， 95%CI： 1.02-3.15， P<0.001）， history of tuberculosis exposure （adjusted OR=4.20， 95%CI： 2.35-6.35， P<0.001）， and chronic obstructive pulmonary disease （COPD， adjusted OR=2.31， 95%CI： 1.21-5.32， P=0.036） were the new RR-TB related factors. History of tuberculosis exposure （adjusted OR=3.92， 95%CI： 1.59-7.63， P=0.015）， COPD （adjusted OR=1.75， 95%CI： 1.05-4.22， P=0.025） and ≥ 6 months of duration of anti-TB drug treatment at the time of first TB attack （adjusted OR=1.56， 95%CI： 1.12-3.85， P<0.001） were associated with prior RR-TB. Conclusion RR-TB has a high incidence， especially MDR-TB， and detailed drug testing is essential for the evaluation of treatment for MDR-TB. Male， a history of TB exposure， COPD， and ≥6 months of duration of anti-TB drug treatment at the time of first TB attack were risk factors for RR-TB.

[Key words] Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Rifampicin; Multi-drug resistance; Risk factor

耐藥結核病包括利福平（rifampicin，RIF）耐藥結核病（rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB）、耐多藥（multi-drug resistant，MDR）結核病[對異煙肼（isoniazide，INH）和RIF耐藥]是全球控制結核病的主要威脅[1]。中國有7.1%新病例和24%既往治療病例患有MDR-TB，高于全球平均水平[2-3]。由于對RIF產生耐藥性TB中的90%以上病例都與INH耐藥有關[4]，WHO在2016年建議使用RR-TB作為MDR-TB的替代指標并檢測和治療RR-TB患者[5]。然而，多個回顧性分析表明，對INH敏感的RIF耐藥菌株的比例（基于表型藥物敏感性測試）差異較大[6-8]。目前，尚無系統的研究確定與RIF耐藥相關的危險因素，而且本地區RIF耐藥的縱向趨勢尚未闡明。因此，本研究基于2015年1月至2019年12月人群抗結核耐藥性的回顧性分析，以確定耐RIF結核病的縱向變化，并確定耐RIF結核病的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2015年1月至2019年12月在青海省第四人民醫院登記為涂陽的結核病患者（新發病例或既往接受過治療的病例）作為研究對象。納入標準：①年齡>18歲;②新發病例是從未接受過抗結核藥或接受治療的時間少于1個月的患者，患者有3個痰標本（隨機時間點、早晨和夜間）涂片為陽性;③既往病例是接受過1個月或更長時間結核病治療的病例，患者有2個痰標本（隨機時間點和早晨或夜間）涂片為陽性;④所有患者均為活動性結核病病例，經l？觟wenstein-jensen（LJ）培養基培養的痰細菌學證實;⑤患者臨床資料和信息完整且自愿參與研究。排除標準：①肺外結核病者;②惡性腫瘤、嚴重心臟疾病、肝膽腎疾病等重大疾病者。本研究中所有研究對象已簽署臨床研究知情同意書，并按照《赫爾辛基宣言》及其后續修正案或類似倫理標準的指導方針進行，且已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

①基本信息：在醫院系統的電子病歷記錄中獲得患者的基本信息。兩名訓練有素的醫護人員分別使用標準問卷對每位患者進行訪談，以收集社會人口學數據和以前結核病治療的信息。②細菌檢測和藥敏試驗：開始治療前，從每位患者獲得至少2個痰樣本，并且對這些樣本進行涂片顯微鏡檢查和LJ固體培養基中培養測試。培養分離時，每個痰液標本加入1∶1體積的4%NaOH，并劇烈攪拌使其均勻分布。將所得樣品的0.1 ml等分試樣接種到2管酸化LJ培養基中，并在37°C下孵育。在第1周對快速生長的細菌進行培養，此后每周生長較慢的細菌進行評估;若到第8周仍沒有細菌出現，則結果記錄為陰性。采用對硝基苯甲酸對結核分枝桿菌與其他分枝桿菌進行鑒別，分析對結核分枝桿菌的生長特性、菌落形態和抑制作用。LJ培養傳代后，通過間接比例法來評估菌株的藥敏。4種一線抗結核藥濃度如下：異煙肼0.2 μg/ml（蘇州第五制藥廠有限公司，國藥準字H32022930），鏈霉素4 μg/ml（山東魯抗醫藥股份有限公司，國藥準字H37020199），利福平40 μg/ml（廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020771），乙胺丁醇為2 μg/ml（廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44020758）。當檢測菌與對照相比生長率高于1%，該菌株對相應的藥物具有抗性。標準參考菌株H37Rv（由中國國家結核病參考實驗室提供）用于藥敏試驗的內部質量保證[4]。③單耐藥（mono-resistance，MNR）被定義為對單一一線抗結核藥耐藥。MDR是同時耐INH和RIF兩種結核藥耐藥。

1.3統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，正態分布的兩組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析。否則使用Mann-Whitney U檢驗。使用Cochran-Armitage趨勢檢驗分析隨時間的耐藥性趨勢。頻率的比較采用Chi-square檢驗。二項單因素logistic回歸分析與二項多因素logistic回歸分析用于評估與耐藥結核病相關的因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

該研究最初總共招募1268例患者，其中116例（9.15%）例患者標本未生長分枝桿菌或被污染難以判定，1152例（90.85%）患者標本得到了陽性分枝桿菌培養物，但其中29例（2.29%）被鑒定為非結核分枝桿菌。最終符合納入和排除標準的研究對象共1123例，其中男698例（62.15%），女425例（37.85%），男性和女性的結核病患病率比較，差異有統計學意義（P=0.005）。見表1。

2.2 耐利福平結核病患者（RR）的單耐利福平（RMB）和MDR-TB的流行率

115株分離株至少對RIF耐藥（RR-TB），其中91株（79.13%）來自MDR-TB，17株（14.78%）來自單耐RIF（RMR-TB），7株（6.09%）對四種藥都耐。2015—2019年新發和既往病例中MDR和RMB占RR的比例見圖1。

2.3 利福平耐藥的影響因素分析

男性、TB接觸史、COPD為新發案例患者RR-TB的影響因素。TB接觸史、COPD和第一次TB發作時抗結核藥治療的持續時間≥6個月為既往案例患者RR-TB的影響因素。見表2。

3 討論

本研究結果顯示，RR-TB的發病率為10.24%（115/1123），其中2.14%來自新發病例（24/1123），8.10%來自既往病例（91/1123）。WHO全球TB報告，2018年MDR/RR-TB病例的估計比例已達到新病例的3.4%和既往治療病例的18%[9]。這些研究均表明，既往有抗結核藥史的患者和新發病例的RR-MTB患病率存在顯著差異。既往接受過治療的患者更有可能攜帶耐藥菌株表明TB預防和控制措施薄弱，及早期放棄治療的頻率高可能導致高水平的耐藥性。此外，使用的抗結核藥質量差、藥物攝入不當和藥物敏感TB管理不善可能導致RR-MTB發生率較高。目前的研究表明，MDR/RR-TB病例中79.13%（91/115）來自MDR-TB，14.78%（17/115）來自RMR-TB，6.09%（7/115）來自XDR-TB（對四種藥都耐）的患者。WHO關于耐藥TB的報告表明，單耐藥和多耐藥比MDR-TB更常見[10]。如果患者沒有接受適當的治療，大量的單耐藥病例會導致耐藥性的傳播，并最終導致耐多藥[11]。此外，使用WHO標準化的一線藥物方案治療單耐藥和多耐藥TB會增加治療失敗的風險，甚至可能導致額外耐藥性獲得和MDR-TB[12]。85%～90%RR-TB也對INH耐藥[4]，特別是在MDR-TB流行率高的地區[13]。因此，世界各地的許多TB控制項目均使用RR-TB作為MDR-TB指標。本研究結果表明在RR-TB流行率高的情況下，對RR-TB的分離株不一定對INH耐藥。INH單耐藥性降低和RR-TB增加的同時發生表明，RR-TB不能預測許多患者的MDR-TB，因此強調了驗證性藥敏試驗的重要性。

多種因素導致MDR/RR-TB高發病率，包括年齡、性別、結核接觸史、缺乏有效的TB控制計劃、文盲、貧困及有限的MDR/RR-TB相關因素等[14-16]。本研究結果并未證明年齡與MDR/RR-TB發病率的相關性，然而有研究表明年齡是導致抗結核藥耐藥性發展的重要人口統計因素[17]，需進一步調查以解決與耐藥TB相關的年齡差異問題。本研究結果顯示，男性是MDR/RR-TB的危險因素，這與許多研究的結論一致[15-16]。性別發生率的差異可能與尋求健康行為的差異、環境因素及男性更多地暴露于外部環境的趨勢有關。有研究表明，吸煙和酗酒是耐藥性的強預測因子[18]，然而在本研究中未發現吸煙與飲酒與MDR/RR-TB的相關性，可能與本研究中吸煙和飲酒例數較少有關，需更大樣本量的前瞻性調查來證實它們的相關性。此外，本研究發現，COPD疾病是與MDR-TB相關的一個因素。有研究表明，合并COPD的肺結核患者發生MDR-TB的概率更高[14-16]。COPD和TB具有共同的危險因素，如吸煙、社會經濟地位低和宿主防御功能失調導致肺部協同損傷，免疫學和細胞水平的相互作用導致治療效果降低、持續感染和復發等。COPD患者經常患有諸如黏液纖毛清除受損、長期吸入皮質類固醇治療、增加TB感染和活動性疾病的潛在可能性等病癥。嚴重氣流阻塞的COPD患者具有持續的氣道炎癥和黏膜防御功能下降，容易增加耐藥菌株的感染[18]。在對既往接受過治療的患者中MDR-TB危險因素的分析中，先前接受過治療少于6個月的患者發生耐藥性或MDR-TB的可能性較小。這可能是因為那些治療時間超過6個月的患者多次中斷治療，與接受標準6個月方案治療的TB患者比較，治療時間少于6個月的藥物敏感TB患者復發的機會更大。MDR/RR-TB的治療需長期使用多種藥物，具有產生一定的副作用或影響心理健康，大多數患者的依從性可能會降低。先前TB治療后的不良結果為耐藥TB的發展提供了有利環境，因此早期放棄治療的頻率高可能導致高水平的耐藥性。不適當的藥物治療、不規律的藥物使用、患者依從性不足、缺乏治療監督都有可能造成這種后果。

綜上所述，RR-TB的發病率較高，尤其是MDR-TB，詳細的藥物測試對于MDR-TB治療的評估至關重要。男性、TB接觸史、COPD、第一次TB發作抗結核藥治療的持續時間≥6個月是RR-TB的危險因素。

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（收稿日期：2021-07-28）