食管型頸椎病的康復進展研究

劉遠

摘要：食管型頸椎病在臨床上較為少見，主要是因為頸椎退行性病變導致骨質增生形成骨贅，頸椎前緣骨贅會對周圍組織產生不同程度的壓迫和影響。本病早期因無明顯的臨床特征不易被發現，影像學檢查是其主要的診斷依據。關于該病的治療是目前臨床研究的關注點，分別是手術治療和保守治療，關于兩種治療方法的愈后效果不一。

關鍵詞：頸椎病;診斷;治療

中圖分類號：A 文獻標識碼：A

食管型頸椎病是頸椎病的一種特殊類型，是指椎體骨質增生使咽部和食管受壓導致此類患者出現咽部異物感、吞咽困難、呼吸困難等臨床癥狀。食管型頸椎病相比其他類型頸椎病較為少見，所以關于其診斷及治療的報道少見。老年群體食管型頸椎病發病率較高，隨著我國人口老齡化的加劇，食管型頸椎病的發病率呈現上升趨勢，這引起了相關學者的關注和重視。本文從食管型頸椎病的流行病學、診斷、治療以及康復等方面對食管型頸椎病做一綜述。

1食道型頸椎病的發病機制和臨床癥狀

食管型頸椎病所見于老年群體，男性多發于女性，有相關文獻報道食管型頸椎病的發病率的患病率約為0.1%～6%。由于食管型頸椎病的發病率低的原因導致關于此類疾病的研究和臨床治療較少，所以臨床上對于此病的誤診率較高，高達80%～90%。頸椎病的發病原因主要是頸椎的退變，頸椎骨質增生占頸椎退變20%～30%。食管型頸椎病主要病因是頸椎前緣骨質增生，發病原因大致可歸類于以下三點：①機械壓迫因素：由于食管的生理特點，其自身位于頸前部穿過環狀軟骨，而骨贅源性壓迫集中的位置集中在此處，相關研究證明超過41%的骨源性吞咽困難都是由于骨贅所導致。如果患者的食管以及椎前間隙的代償能力小于頸椎前緣骨贅，會逐漸出現壓迫癥狀。②骨贅一旦形成并對患者造成影響后，應及時采取措施控制，否則食管將會在長時間刺激下引發水腫以及炎癥。具體表現在患者吞咽困難。③隨著年齡的遞增，老年人食管張力不如年輕人，頸椎骨贅會誘發老人的環咽肌痙攣，甚至會出現食管蠕動功能降低或者食管粘連固定等情況。當頸椎受到致病因素的長期影響下發生頸椎前緣骨質增生形成骨贅。頸椎前緣骨贅會對食管周圍組織刺激，可能引起食管發生炎癥反應，從而影響機體的吞咽功能。食管在骨贅的不斷地刺激下可能會發生纖維化、粘連，會對食管吞咽和會厭的正常活動產生嚴重影響。當形成的骨贅較大時會直接壓迫食管，造成食管狹窄，影響食管正常活動。骨贅的形成也會對椎管和環狀軟骨之間生理間隙變小，也會對食管的正常功能產生影響。骨贅造成的食物在梨狀隱窩的潴留壓迫咽喉壁。另外，有研究者認為吞咽困難的程度與骨贅的位置、大小、數量有明顯關系。然而，目前關于骨贅的大小、數量與癥狀嚴重程度間的量化關系仍不明確。每段頸椎都可能形成骨贅，但常常是多個骨贅聯合出現，相關研究表明頸椎前骨贅形成最常見于C5-6。食管型頸椎病患者病情較輕者表現胃部不適、異物感或者吞咽困難，屈頸進食時癥狀可緩解;重者飲水困難，病久多伴有消瘦。除此之外，少數患者會出現惡心、反酸、嘔吐;頸肩部疼痛、酸脹不適、僵硬;上肢放射痛、手指麻木;頸椎活動受限等癥狀;極少患者亦可出現喘鳴，呼吸困難，胸悶、氣急，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），聲帶麻痹。

2食管型頸椎病的檢查與診斷

2.1體格檢查

大多數患者的生命體征穩定。骨贅較大時，頸部可觸及硬結、頸椎局部壓痛（-）、頸椎生理曲度變直、屈伸旋轉受限、臂叢牽拉/擠壓試驗（-）、霍夫曼試驗（-）。這種疾病沒有明顯的陽性跡象。當骨贅較大時，體檢可觸及頸前硬結，有助于考慮本病。此外，詳細的體檢可以排除其他疾病，評估一般情況和手術的耐受性。

2.2輔助檢查

在食管型頸椎病的的疾病診斷中，如果說患者的臨床癥狀是確診的主要依據，那么輔助檢查則是疾病進一步確診的關鍵保障，其影像學檢查均可顯示骨贅的生成并壓迫食管導致吞咽困難，具體種類不盡相同（X線片、CT、MRI以以及喉鏡等）各有對應的臨床意義，下面逐項進行分析。①頸椎X線：根據檢測頸椎椎體方位的不同顯示骨贅的具體形狀（形狀多呈鳥嘴狀，少數由骨橋構成），影像學醫師根據正側位X線對患者椎體的活動程度進行分析判斷，但不足之處在于難以準確判定骨贅的大小以及具體患處，不利于后續的治療;②頸椎CT：該檢測方法相比X線而言能夠較好地展現骨贅的大小、具體方位乃至對食管具體影響，但對于骨贅的整體形態評估方面略遜于前者;③頸椎MRI：該檢查方法在頸椎病診斷中通常為首選，其對于評估椎體的形態與損傷情況都具有獨特的優勢，不僅如此，MRI還可以對食管受阻的嚴重程度加以評估，然而其對于骨骼的觀察效果卻不如上述兩種檢查方法;④食管鋇餐造影：鋇餐造影常用于診斷食管癌以及食管型頸椎病等疾病，因此又是診斷疾病的金標準，在鋇餐吞服透視下（或攝片），可清晰地顯示食管狹窄的部位與程度。食管的狹窄程度除與骨贅的大小成正比外，且與頸椎的體位有關。當屈頸時，食管處于松弛狀態，鋇劑容易通過，輕型者甚至不顯示狹窄;仰頸時，由于食管處于緊張與被拉長的狀態，以致使鋇劑通過障礙程度加劇;⑤壓力X線動態測定法：系為各界所公認的最準確的評估食管吞咽功能方法;⑥消化道內鏡：應用該項檢查技術可以直觀地觀察食管壁中的具體情況，骨贅形狀較大時食管后壁隆起，表面光滑或不同程度的充血水腫。骨贅較小時可見食管壁光滑正常或僅有充血水腫;偶見膿腫、潰瘍、孔形成[4]。留取活體組織作病理檢查對疾病的診斷大有幫助。然而有不同的觀點認為，留取活體組織做病理檢查有助于本病的鑒別診斷。但有觀點認為，頸椎前緣骨贅引起的食管狹窄是真性狹窄，若行內鏡檢查，有增加食管受損的幾率[5]，然而目前依舊沒有強力的證據支持此觀點。

2.3鑒別診斷

食管型頸椎病的主要癥狀以吞咽困難為主，但值得注意的是，吞咽困難可能是多種疾病的共性特征，諸如食管病變或功能障礙、神經病變、腫瘤等都可以引發吞咽困難。當食管型頸椎病被納入診斷范圍時，應當同食管腫瘤、食管炎以及梅核氣等疾病一同進行比對鑒別。以食管癌與食管型頸椎病作比對，前者系食管本身存在病變、而后者是由于食管受到頸椎前緣骨贅的影響，因此選用食管鋇餐檢查能夠做到有效鑒別篩選，同時結合CT、MR及內鏡等多種輔助檢查也能診斷諸如食管運動失調。但值得注意的是，也有相關文獻報道反流性食管炎因癥狀與食管型頸椎病相似而被誤診。Caylakli等認為24h動態pH監測和胃鏡檢查是診斷反流性食管炎的金標準。但事實上，在為數不多的病例中，仍有少數患者伴隨患有流食性食管炎，然而兩種疾病與吞咽困難之間的聯系尚未探明，有待后續深入探索。

食管型頸椎病多見于DISH、AS和頸椎退變，診斷食管型頸椎病時應鑒別這三種疾病。DISH常見于老年人，主要通過X線診斷：（1）至少4個相鄰的前或側椎韌帶骨化，或形成椎緣骨贅;（2）患側脊柱椎間隙高度正常，無明顯椎間盤退變;（3）無椎間關節強直和骶髂關節僵硬。AS在年輕男性中更為常見，病變常從骶髂關節向上蔓延至脊柱。x線顯示骨質疏松;骶髂關節間隙狹窄甚至完全融合;椎間小關節間隙狹窄;椎間盤纖維化和前后縱韌帶骨化形成竹狀脊柱。臨床表現以早期疼痛為主，晚期脊柱僵硬、屈曲畸形。

3治療

3.1保守治療

食管型頸椎病早期可以選擇進行保守治療，保守治療主要包括飲食治療、藥物治療和物理治療。飲食治療主要包括改善飲食類型，患者在吞咽困難癥狀較為嚴重的狀態下極其容易導致營養不良，需要注意營養補充，最好以軟質食物和流流質食物為主，尤其要注意避免服用辛辣性嚴重的食物，以防刺激食管。藥物治療主要以非甾體抗炎藥等藥物作為首選，患者可遵照醫囑采用塞來昔布、美洛昔康及雙氯芬酸鈉等藥物，但要注意合理用藥，如此才能緩解患者頸部疼痛等不適的表現。物理治療主要是針對患者出現的臨床特征進行干預和指導，比如醫護人員在患者出現吞咽困難時應指導患者掌握咀嚼和吞咽的技巧，采取體位療法等輔助治療措施，使患者的頸部需保持在前屈位以緩解癥狀。近年來，國內有學者進行針灸治療食管型頸椎病的研究，發現針灸對緩解其臨床癥狀方面療效顯著，但遠期療效欠佳、易復發。保守治療可以改善患者的臨床癥狀，延緩疾病的進程，但無法達到根治的效果，而且關于保守治療的效果尚不明確。

3.2手術治療

當保守治療失敗或病情嚴重在患者能夠耐受手術的情況下選擇進行手術治療，特別是當患者出現嚴重的呼吸道癥狀應立即進行手術治療。目前臨床關于手術方式和手術路徑并沒有統一規定。常用的手術方式主要是骨贅切除和在此基礎上進行植骨和固定，在手術方式的選擇上，頸椎前路手術是當下治療食管型頸椎病的金標準，其一定程度上消除患者因疾病所帶來的負面影響，具體手術步驟為：①患者術前禁食禁水，進行充分的身體檢查，以確保身體條件滿足實際的手術需求;②患者接受全麻手術后需保持仰臥位，C型臂X線機透視下定位確定病變節段，手術醫生需要根據所見有效的清除患者自身存在的病變部位;③C臂機透視下確定責任節段椎間隙。咬骨鉗咬除椎體前緣骨贅，撐開器撐開責任節段椎間隙，用刀片打開前部纖維環，髓核鉗夾出纖維環和髓核組織，刮匙刮出髓核組織、軟骨終板，至椎間隙后半部分時，在顯微鏡下操作;④醫生在執行手術過程中還需要注意骨贅的具體位置，對于退變較輕、未出現失穩和靠近生理前凸頂點的責任節段行人工椎間盤置換;對于退變較重、不穩定和距離生理前凸頂點相對較遠的責任節段行椎間融合。醫護人員檢查活動性出血是否存在，如果沒有則立即清洗傷口，逐層關閉切口;⑤護理人員在手術結束后觀察患者的實際手術情況，采取對應的護理措施，術后48h內拔除引流管。但值得注意的是，盡管手術治療效果顯著，但手術治療存在一定的風險和并發癥。主要包括括食管損傷、喉返神經損傷、癥狀不緩解和復發等。此類患者在進行手術治療時應最大程度的規避手術風險和并發癥。

4預后

保守治療和手術治療對食管型頸椎病患者有不同的治療效果，保守治療可以達到改善患者臨床癥狀和延緩病程，手術治療可以從根本上解除患者的臨床癥狀并且愈后一般良好。除上述治療措施外，患者自身也需加強對疾病的認識，爭取做到早發現早治療，以改善愈后以及提升生活質量。而對于保守治療和手術治療的長期治療效果方面不同的學者有不同的看法，所以長期治療效果需要更多的相關研究。除此之外，現階段針對手術治療的隨訪時間都比較短和評價時間點不統一以后的需要對這點進行深入的研究。

5展望

在頸椎病的眾多分支中，食管型頸椎病起病概率相比其他同類頸椎病而言較低，但同樣地因此臨床對該疾病的重視程度不夠高，進而導致誤漏診的情況時有發生。隨著對該疾病的研究不斷深入，除臨床資料外，諸如X線片等影像學檢查在疾病診斷上發揮著至關重要的作用。臨床治療多以物理治療（中醫推拿、針灸）、藥物治療以及手術治療為主。

根據國內外相關文獻顯示，食管型頸椎病的研究以個例居多，但從數量上看仍存在一定局限性。此外關于疾病的治療方面，問題也依舊存在：一是中醫與西醫、保守與手術治療之間的療效對比相對較少;二是時至今日關于食管型頸椎病眾說紛紜，治療方法無統一標準。單從理論上看，當骨贅的大小已嚴重影響到患者正常吞咽甚至導致體重明顯下降的情況下，手術治療毫無疑問是最直接有效的方法，但事實上在絕大部分情況下都是出現咽部不適以及吞咽困難等情況，其原因在于小骨贅導致食管周圍組織無菌性炎癥及水腫、環咽肌的疼痛、痙攣、組織纖維化和粘連引起，這種情況下采用保守治療（消炎止痛）或手術切除骨贅均可;三是治療方法的選擇有待商榷，能否依照骨贅的大小以及其對食管的壓迫狀況以明確治療標準還有待后續相關研究進行驗證;四是手術方案的選取需根據患者實際情況進行判斷，但適應癥尚不清晰難以界定;五是術后癥狀多能迅速緩解，但手術治療存在一定的風險和并發癥。而保守治療效果尚不明確，主要以延緩病程為主，后續可以針對食管型頸椎病愈后進行深入研究。

總而言之，鑒于食管型頸椎病在臨床上較為少見，在診斷過程中往往容易被誤診或漏診，加之此類疾病的治療標準各不相同，即便診斷難度不高，但治療卻面臨諸多阻礙，因此如何克服疾病診斷與治療效果的缺陷成為當下亟需研究的重點。今后相關的研究方向仍需要大樣本輔以臨床試驗，通過對比中西醫等不同種類的治療方法，權衡利弊，結合相關數據構建規范的治療標準及評價體系，從而深層次提升食管型頸椎病的療效，改善患者生活及預后質量。

參考文獻

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