摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的Meta分析

巫義華 譚全肖

摘要：目的 系統評價摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎（CAG）臨床療效。方法 應用計算機檢索中國知網（CKNI）、萬方數據庫、VIP維普網發表的摩羅丹治療慢性萎縮性胃炎的臨床隨機對照試驗，根據納入及排除標準納入文獻，用修改后Jadad量表評價標準評價所納入文獻，用RevMan5.3軟件進行Meta分析。結果 總共納入11項文獻研究，1648例患者。Meta分析結果提示摩羅丹治療CAG在臨床的總有效率、Hp轉陰率、胃鏡顯示及病理改善等均優于對照組，不良反應較低于對照組。結論 本研究表明摩羅丹治療CAG有較好臨床療效，但仍需多數量高質量試驗進一步驗證支持。

關鍵詞：摩羅丹;慢性萎縮性胃炎;系統評價;Meta分析

【中圖分類號】R285 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）03--02

Abstract： Objective To meta-analysis the efficacy of Moluodan in the treatment of chronic atrophic gastritis.Methods According to the strict inclusive and exclusive criteria，through electronic searches of relevant randomized controlled trails（RCT） on Moluodan for chronic atrophic gastritis in CNKI，WangFang Data，WeiPu Data.All reviewed literaitrues were assessed by revised Jadad scale.Used Review Manager 5.3 to preform the data statistical analysis.Result 11 trials involving 1648 patients were adopted.Meta-analysis showed the Moluodan group in the treatment of clinical efficient，Hp darkening，gastroscopy and pathology was better while the untoward effect was lower than the controll group.Conclusion Moluodan treatment for chronic atrophic gastritis shows curative effect but still need more higher quality trails to prove this view point.

Key Words： Chronic Atrophic Gastritis;Moluodan;Meta-analysis

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化科常見疾病，主要以胃黏膜固有腺體萎縮的為病理表現的慢性炎癥，臨床癥狀多為胃脘疼痛或滿悶不舒或嘈雜，且常伴有泛酸、食欲不振、納呆等癥狀[1]。因現階段慢性萎縮性胃炎屬于癌前狀態得到醫學界的認可，因此控制及逆轉萎縮的腺體治療慢性萎縮性胃炎的重點，亦是預防胃癌癌前病變的關鍵[2]。中藥摩羅丹是治療慢性萎縮性胃炎的常選藥物，中醫的組方及配伍具有通絡定痛、和胃降逆及健脾消脹等功效，西醫藥理學研究表明具有調節免疫、保護粘膜、恢復胃腸動力和減輕堿性返流等作用[3-4]。為進一步探討摩羅丹治療CAG的有效性，本研究擬基于國內公開發表的關于摩羅丹治療CAG相關隨機對照試驗（randomized controlled trails，RCT）文獻，進行系統評價分析，目的為臨床治療CAG使用摩羅丹提供循證學證據。

1. 資料與方法

1.1研究對象? 搜索CNKI、萬方數據庫、VIP發表的摩羅丹治療CAG臨床隨機對照試驗文獻。

1.2納入標準? ①文獻類型：治療組干預措施為摩羅丹，試驗方法為采用隨機法進行臨床對照試驗，包括盲法和非盲法。②研究對象：診斷為CAG的患者，年齡、性別、來源不限，第一診斷為CAG。③研究類型：目的主要是比較摩羅丹與其他中藥、西藥比較及安慰劑與空白對照治療CAG的臨床研究。④結局指標：總有效率、Hp轉陰率、內鏡檢查、粘膜病理、臨床癥狀等指標。

1.3排除標準? ①非RCT或雖為RCT卻為自身相互對照研究。②研究對象為非萎縮性胃炎。③未設置對照組研究。④個案、經驗總結、實驗觀察及綜述等研究。⑤重復發表、無法提取資料或者因素較混亂的研究。

1.4檢索策略 運用計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普網（VIP）三個國內中文數據庫，檢索時間無限定，不進行手工檢索。中文檢索詞主要為“慢性萎縮性胃炎”、“慢性胃炎”、“摩羅丹”、“隨機”、“對照”、“Meta分析”、“系統評價”等。采用主題詞結合自由詞的方式進行檢索，檢索策略經過多次檢索后確定。

1.5研究方法 ①文獻提取：一般資料（含隨機方法、干預措施、有效率、退出與隨訪及結局指標等），將由兩名研究人員各自獨立對檢索的文獻進行質量評價，交叉核對結果。如遇采納意見分歧，則請第三人進行共同討論后再定奪。與此同時與文獻研究作者取得聯系咨詢了解明確研究的隨機方法。②納入研究文獻質量評價：所納入文獻均使用修改后Jadad量表評價標準進行隨機、分配隱藏、退出及撤出、盲法和隨訪評估，RCTs分為1～7分（1～3為低質量研究，4～7分高質量研究）。

1.6統計分析 所納入文件均采用Review Manager 5.3軟件進行Meta分析。各研究之間進行異質性檢驗，以P<0.1為檢驗水準，當P>0.1時，表明各研究之間無異質性差異，選擇固定效應模型分析，反之則用隨機效應模型進行合并分析;同時采用Ι2對異質性進行定量分析，一般認為Ι2>50%存在實質性的異質性。計量資料采用權重均數差（weight mean difference，WMD），計數資料采用比值比（ods ratio，OR），95%CI（confidence interval，CI）表示其可信區間。檢驗結果在森林圖列出。潛在分析偏倚運用倒漏斗圖分析。本研究的效應指標為分類變量，采用相對危險度（RR）及其95%CI分析統計，以Meta分析結果中的試驗組與對照組的療效的比值比（RR）作為橫坐標，以log RR作為縱坐標，繪出漏斗圖，分析所納入研究資料的分布形態，判斷是否存在發表偏倚。

2 檢索結果

2.1納入文獻的基本特征 初檢索為99篇研究，根據納入及排除標準，終納入11篇，均為隨機對照試驗。納入受試者1648例。具體見圖1。

圖1 文獻檢索流程

2.2納入文獻質量評價 經過評分后所納入的11篇文獻均用隨機分配法，其中1篇[6]采用隨機數字表法，1篇[12]采用抽簽法;所有文獻均未提及盲法;僅1篇[10]報道退出病例;1篇[7]提及隨訪，為2年。各納入文獻基本信息見表1。

結局指標：A有效率 B Hp轉陰率 C病理情況 D內鏡下表現 E表皮生長因子 F復發率 G不良反應 H中醫證候 J 表皮生長因子。

3 Meta分析結果

3.1臨床療效分析? 因Meta分析在方法學對于計數資料只采用二值變量分析（有效、無效），以治愈、顯效和有效為有效率，無效為無效率分析。摩羅丹組共820例，有效744例;對照組828例，有效623例。結果如圖2，異質性檢驗結果（P=0.15，Ι2=31%），表明納入的11項文獻研究均具有同質性，因此采用隨機效應模型分析。合并檢驗分析結果為Z=8.38，合并效應量和95%置信區間為[RR=1.21，95%CI（1.15，1.26）]，摩羅丹治療組與對照組臨床療效差異具有統計學意義（P<0.00001），表明摩羅丹組治療CAG的總有效率優于對照組。

3.2 發表偏倚分析 納入11篇研究以RR為橫坐標，Log RR為縱坐標，繪制漏斗圖（圖3）。“倒漏斗圖”圖形左右不對稱，可知納入文獻呈偏態分布，存在一定發表偏倚。

3.3 Hp轉陰率 所納入的11項研究中有3[4，6，7]項研究將幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）轉陰率作為療效判定指標，摩羅丹組共有179例患者，有效150例;對照組共有189例患者，有效147例，如圖4中所示，異質性檢驗結果為（P=0.04，Ι2=12%），表明這3項研究有同質性，采用隨機效應模型分析。合并檢驗分析結果為Z=2.05，合并效應量和95%置信區間為[RR=1.09，95%CI（1.00，1.18）]，摩羅丹組與對照組臨床療效差異具有統計學意義（P<0.05），證明摩羅丹組對慢性萎縮性胃炎的幽門螺旋桿菌感染（Hp）轉陰率優于對照組。

3.4 內鏡下及病理改變? 在所納入的11項研究中有6[3，4，8，10-12]項研究將胃鏡下黏膜的情況以及病理情況作為效率判定指標，但其中有2[11，12]項研究采用評分比較進行評價，在此故不做Meta分析，余下4[3，4，8，10]項研究的Meta分析結果如下：如圖5中所示，摩羅丹組共有222例患者，有效177例;對照組共有220例患者，有效122例。異質性檢驗結果為（P=0.70，Ι2=0%），表明這4項研究具有同質性，采用隨機效應模型分析。合并檢驗分析結果為Z=5.33，合并效應量和95%置信區間為[RR=1.44，95%CI（1.26，1.64）]，摩羅丹組與對照組的臨床治療療效的差異具有統計學意義（P<0.00001），表明摩羅丹組治療CAG的胃鏡下黏膜及病理改善優于對照組。

3.5 不良反應情況 在所納入的11項研究中有4[6，8，9，13]項研究提及不良反應，Meta分析結果如下：如圖6中所示，摩羅丹組級對照組均為227例患者，摩羅丹組有33例患者出現不良反應，對照組有50例患者有不良反應。異質性檢驗結果為（P=0.20，Ι2=38%），表明這4項研究具有同質性，采用隨機效應模型分析。合并檢驗分析結果為Z=2.15，合并效應量和95%置信區間為[RR=0.66，95%CI（0.45，0.96）]，摩羅丹治療組和對照組的臨床療效差異具有統計學意義（P<0.05），表明摩羅丹組治療CAG時出現的不良反應較對照組少。

3.6 中醫證候及臨床癥狀? 在所納入研究中有4項研究[8，10-12]提及中醫證候或臨床癥狀，但其中2項研究[8，10]運用例數報道結果，另外2項研究[11-12]運用積分顯示結果，在此不做Meta分析，但在研究中可知治療組的療效優于對照組。

4 討論

慢性萎縮性胃炎在祖國醫學中屬于“胃腕痛”、“痞證”范疇，主要的臨床表現為胃腕疼痛或嘈雜或滿悶不舒，且常伴有泛酸、食欲不振、納呆等癥狀。慢性萎縮性胃炎發病原因復雜，治療過程漫長，治療難度較大，多數人反復發病，對病人的生理、心理及日常生活工作均造成較大影響。摩羅丹用于長期治療CAG，主要由茯苓、雞內金、烏藥、百合、川芎、玄參、延胡索、三七、石斛、九節菖蒲、白術、澤瀉及蒲黃等組成，有健脾消脹、通絡定痛以及和胃降逆功效。方中茯苓、白術、雞內金健脾消脹，百合、石斛滋養胃陰，三七、蒲黃、玄參等活血化瘀，玄參、川芎、烏藥止痛功效[14]。西方現代醫學認為慢性萎縮性胃炎（CAG）主要與膽汁返流、幽門螺桿菌（Hp）感染及遺傳因素等密切相關，主要以胃黏膜固有腺體萎縮為主要病理現象，治療上多采用抗Hp感染、促進胃腸蠕動等藥物[15]。而中醫治療慢性萎縮性胃炎多采用辨證論治方法，從健脾、和胃、降逆、消脹以及止痛等方面進行配伍調治，以摩羅丹為主方進行藥味以及劑量的加減治療。摩羅丹的現代醫學研究亦表明對慢性萎縮性胃炎有良好的療效，從單味藥物的研究到整方的配伍用藥，現代藥理學有研究[3，4]表明，白術、茯苓健脾同時可提高免疫力;延胡索、三七、川芎具有改善胃黏膜局部血流灌注，改善黏膜缺血;烏藥、雞內金具有促進胃腸蠕動，調節胃腸動力作用。還有研究[5]提出摩羅丹可顯著降低表皮生子因子，減少胃酸分泌，改善胃黏膜修復，提高胃黏膜防御。

本次研究所納入的11篇文獻經過修改后Jadad評估均為低質量文獻，所有文獻中所采用的隨機分配法大多數較為簡單，其中9篇文獻只簡單提及隨機法，并未詳細說明何種方法;11篇納入文獻中無一篇提及隨機化隱藏，亦均未提及盲法（單盲或雙盲法）;其中只有1篇文獻提及隨訪，1篇文獻提及退出及其理由和例數。納入文獻僅1篇未給病例來源，剩余10篇文獻均為單中心研究，且大多數文獻樣本量均較小。所納入文獻的診斷及療效評判標準、病情評估、干預措施及療程等均存在差異，研究結果存在一定偏倚。本研究的Meta分析結果顯示，摩羅丹治療CAG在臨床總有效率、Hp轉陰率、胃鏡病理改善等效果均優于對照組;摩羅丹組的不良反應低于對照組。納入文獻倒漏斗圖呈左右不對稱偏布狀態，說明納入文獻具有發表偏倚，文獻的質量偏低及樣本量小可能是引起偏倚的關鍵。納入文獻僅1項研究提及隨訪，表明多數研究者未能做到治療后的隨訪記錄，提高臨床試驗的質量。

綜上所述，經過Meta分析結果提示摩羅丹治療CAG具有一定效果，可能從改善胃黏膜血流灌注及破壞Hp生存環境方面起效，從而逆轉胃黏膜腺體萎縮、腸化。但所納入RCT試驗缺乏一定的嚴密性和規范性，從RCT試驗的臨床設計、治療過程中的記錄以及后期的隨訪均應更加詳盡、規范，進一步提高中醫RCT的質量，為中醫藥治療疾病具有佳效提供更加強有力的依據。

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