剖宮產術麻醉引起術后并發癥的危險因素分析

宋麗麗

【摘要】 目的：分析剖宮產術麻醉引起術后并發癥的危險因素，為臨床治療制訂防治策略。方法：選取2019年2月-2020年8月在沈陽市紅十字會醫院婦產科行麻醉剖宮產的180例產婦納入本研究，按麻醉后是否引起術后并發癥分為并發癥組（n=85）及非并發癥組（n=95）。分析引起術后并發癥的危險因素。結果：180例剖宮產麻醉患者中共有85例發生術后并發癥，占比45.9%，其中低血壓發生率最高，椎管內血腫發生率最低。單因素分析顯示兩組產婦妊娠是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并心衰情況、麻醉方式、麻醉時間比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。多因素logistics回歸分析結果顯示，硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病是剖宮產手術麻醉后出現并發癥的危險因素（P<0.05）。結論：硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病為剖宮產手術麻醉引起術后并發癥的危險因素。因此應對孕婦以上指標進行合理控制，其對臨床預測麻醉后并發癥的發生起到指導作用，應予以重視。

【關鍵詞】 剖宮產手術 椎管內麻醉 麻醉后并發癥 危險因素

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of postoperative complications caused by cesarean section anesthesia， and to develop prevention and treatment strategies for clinical treatment. Method： A total of 180 cases of puerpera who underwent cesarean section under anesthesia in the Department of Obstetrics and Gynecology of Shenyang Red Cross Hospital from February 2019 to August 2020 were included in this study， and they were divided into complication group （n=85） and non-complication group （n=95） according to whether postoperative complications occurred after anesthesia. The risk factors of postoperative complications were analyzed. Result： There were 85 postoperative complications in 180 patients undergoing cesarean section anesthesia， accounting for 45.9%， of which the incidence of hypotension was the highest and the incidence of intraspinal hematoma was the lowest. Univariate analysis showed that there were statistically significant differences between the two groups in whether pregnant women were complicated with hypertension， diabetes， heart failure， anesthesia method and anesthesia time （P<0.05）. Multivariate logistics regression analysis showed that epidural anesthesia， pregnancy complicated with hypertension and diabetes mellitus were risk factors for complications after cesarean section （P<0.05）. Conclusion： Epidural anesthesia， pregnancy complicated with hypertension and diabetes mellitus are the risk factors for postoperative complications after cesarean section. Therefore， reasonable control over the above indexes of pregnant women should play a guiding role in predicting the occurrence of complications after anaesthesia.

[Key words] Cesarean section Intraspinal anesthesia Complications after anesthesia Risk factor

First-author’s address： Shenyang Red Cross Hospital， Shenyang 110013， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.014

近年來我國剖宮產率逐漸提升，據世界衛生組織報告中國剖宮產率已達46.5%，在全球范圍內處于領先位置[1]。剖宮產技術逐漸成熟，但產婦麻醉的安全問題始終是臨床的重點研究對象。剖宮產手術麻醉關鍵之所在是保證母嬰的健康及安全，需要監測與預防麻醉并發癥的發生[2]。麻醉并發癥指的是在麻醉準則指導下被麻醉者仍發生一種甚至多種與麻醉目的不相關的癥狀或綜合征[3]。據美國婦產科協會報道，因產科麻醉而導致孕產婦死亡的概率較低，但麻醉后出現并發癥的概率較高[4]。我國近十年與麻醉相關的產婦死亡情況較為少見，但產婦麻醉后并發癥的出現常有報道[5]。椎管內麻醉是婦產科剖宮手術中首選的麻醉方式。相對于全身麻醉而言，椎管內麻醉將風險系數降低，但仍存在如麻醉后低血壓、惡心、寒顫等諸多并發癥，且發生率較高，引起醫患的廣泛關注[6]。其中最常見的是麻醉后低血壓，發生率高達70%～80%，這會導致孕婦惡心、嘔吐，甚至昏迷、呼吸麻痹等。嚴重的低血壓會降低孕婦胎盤內血流量導致胎盤酸堿失衡引發胎兒酸性中毒，甚至損傷孕婦及胎兒中樞系統神經，危及二者生命安全[7]。為深入研究剖宮產手術麻醉后引發并發癥的危險因素，以便為針對性預防麻醉后并發癥提供臨床參考，選取在沈陽市紅十字會醫院行剖宮產麻醉的產婦180例作研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年8月在沈陽市紅十字會醫院婦產科行麻醉剖宮產的180例產婦納入本研究。（1）納入標準：①所選患者均進行剖宮產手術;②麻醉方式均為椎管內麻醉;③麻醉后明確發生麻醉后并發癥（包括低血壓、胃腸癥狀、寒顫、頭痛、椎管血腫等）;④病例資料完整;⑤孕婦年齡>22歲;⑥單胎妊娠;⑦剖宮產前無長期上述并發癥病史。（2）排除標準：①合并胎盤前置或胎盤早剝;②在剖宮產過程中存在需要擴容等可能隱藏并發癥發生的治療舉措;③對本研究所用麻醉藥物過敏者。按麻醉后是否引起術后并發癥分為并發癥組（n=85）及非并發癥組（n=95）。患者及家屬同意參加，自愿知情，研究通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 將手術室溫度與濕度調整到最佳適宜狀態，溫度以22～24 ℃為宜，濕度以50%～60%為宜。醫護協助產婦于手術臺上，取仰臥位，當產婦呼吸均勻且平穩后戴面罩給氧，氧流量維持在3 L/min。做好心電監護，對產婦生命體征進行實時監控，尤其監測血壓狀態，監測頻率為每2分鐘一次，以連續3次監測血壓的平均值作為基線血壓。快速打開靜脈通路，輸入乳酸鈉林格液預充。麻醉人員及手術人員均為同一手術組內成員。麻醉人員根據產婦的生產條件和胎兒的實際情況以及手術需求選擇合適的麻醉方式（若非椎管內麻醉則排除本研究）。協助患者行麻醉體位（右側臥位），于對應的腰椎間隙進行硬膜外麻醉（麻醉藥物的注射時間不定）以及蛛網膜下腔阻滯麻醉（簡稱腰麻，麻醉藥物的注射時間超過20 s），待麻醉結束后在醫護協助下將右臥位轉為仰臥位。術后安排醫護人員進行隨訪，觀察并發癥發生情況。

1.3 觀察指標 通過查閱病史及詢問對產婦各項指標進行采集，本研究納入指標共計15項，包括產婦孕齡、胎兒體重、超聲下胎位方向、孕周、產婦類型、妊娠合并心衰、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病、臨產前BMI、產婦貧血、產婦低蛋白血癥、產婦電解質紊亂、麻醉時間、產前下肢水腫、麻醉方式。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以妊娠合并高血壓、妊娠糖尿病等作為自變量，以是否發生并發癥作為因變量進行logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 并發癥組85例，年齡23～37歲，平均（26.24±3.74）歲。非并發癥組95例，年齡23～36歲，平均（25.89±3.56）歲。兩組患者的年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

2.2 麻醉后并發癥發生情況 180例行剖宮產患者中麻醉后發生并發癥者85例，占比47.2%，其中低血壓發生比例最高，共39例，占比45.9%，其次為頭痛14例，占比16.5%，胃腸癥狀11例，占比12.9%，寒顫6例，占比7.1%，麻藥中毒4例，占比4.7%，椎管內血腫2例，占比2.4%，呼吸系統（呼吸抑制、呼吸道阻塞）4例，占比4.7%，其他5例，占比5.9%。

2.3 剖宮產麻醉后出現并發癥的單因素分析 對可能引發麻醉后并發癥的臨床資料進行比較，結果顯示兩組產婦妊娠是否合并高血壓、麻醉方式、麻醉時間、妊娠是否合并糖尿病、妊娠是否合并心衰情況比較，差異均有統計學意義（P<0.05）;其余資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.4 相關影響因素賦值及多因素logistics回歸分析 以并發癥發生情況為因變量（出現并發癥=1，未出現并發癥=0），根據單因素分析結果，對單因素有差異的指標進行分類賦值，麻醉方式：硬膜外麻醉=1，腰麻=0，麻醉時間：>1 h=1，≤1 h=0，妊娠合并高血壓：是=1，否=0，妊娠合并糖尿病：是=1，否=0，妊娠合并心衰：是=1，否=0。多因素logistics回歸分析結果顯示，硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病是剖宮產手術麻醉后出現并發癥的危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

相對于全身麻醉而言，剖宮產手術椎管內麻醉可將風險系數降低，但仍存在如低血壓、惡心嘔吐、頭痛等麻醉后并發癥。在本研究中180例剖宮產產婦中，共有85例出現麻醉后并發癥，其中低血壓是最常見的并發癥，占比45.9%。嚴重的低血壓會降低孕婦胎盤內血流量導致胎盤酸堿失衡引發胎兒酸中毒，甚至損傷孕婦及胎兒中樞系統神經[8]。引發低血壓的主要原因包括麻醉平臺上移，產婦交感神經興奮對麻醉藥物的敏感性增強以及下腔靜脈受壓迫。目前臨床中針對剖宮產椎管內麻醉后低血壓的治療方案較多，如改變產婦體位、充盈靜脈液體、應用擬交感神經活性藥物[9]。這些方式應用在臨床中的不同階段，存在各自的優勢與不足。其中體位改變及物理血管加壓等外力干預存有一定效果，但并不能長久的維持胎盤的血流動力學效應，并會干擾手術操作[10]。靜脈快速充盈可有效增加血流量，保證心輸出量，維持血流動力學平衡[11]，但在應用過程中也存在材質爭議。血管收縮藥已在麻醉引發低血壓應用多年，但臨床反應各種升壓藥均有不同的副反應，應謹慎對待。本研究顯示麻醉后胃腸癥狀發生率為12.9%，胃腸癥狀包括惡心、嘔吐等，發生的原因可能是血壓下降造成的腦供血失常，使嘔吐神經中樞異常，或是迷走神經功能亢進，使胃腸蠕動被動增加，亦有可能是手術中牽拉臟器，造成蠕動異常[12]。對于麻醉后的胃腸反應應謹慎對待，防止術后誤吸，檢查是否為高平面阻滯引起血壓下降而造成的惡心嘔吐，可應用抑制迷走神經藥物或行胃腸神經阻滯藥物予以緩解[13]。本研究中寒顫發生6例，占比7.1%，表現為產婦骨骼肌不自主收縮運動，其原因可能是手術室溫度較低，或輸液溫度較低，使產婦麻醉中熱能消散過多;應用交感神經藥物后血管擴張，同時引起機體散熱增加;或是心理壓力較大，過度緊張出現機體不自覺的抖動[14]。本研究中頭痛發生率16.5%，其原因是部分患者行硬脊膜麻醉，當硬脊膜穿破后會有腦脊液持續漏出的情況發生，引起顱內壓降低以及繼發性代償腦血管擴張，可表現為術后（麻醉后）12～48 h頭痛，抬頭或由坐到站立過程中加重，平臥可改善，常在一周內緩解[15]。對于麻醉后頭痛并發癥患者應進行補液治療，平日有頭痛癥狀者應盡量避免硬脊膜麻醉，或選擇非切割式穿刺針，若48 h后頭痛仍無法改善，可采用硬脊膜填充法。本研究中共出現2例椎管內血腫患者，占比2.4%。椎管內血腫是麻醉后最罕見的并發癥，但后果極為嚴重，表現為嚴重腰背疼痛，進而出現肌無力及括約肌肌肉收縮障礙，若延誤治療可發展為完全性截癱[16]。發生椎管內血腫最常見的原因為產婦凝血功能障礙或血小板異常減少，當產婦出現凝血功能障礙或血小板計數異常時應謹慎麻醉與鎮痛，并用低分子肝素避免神經阻滯性麻醉[17]。

在單因素分析中發現，妊娠是否合并高血壓、麻醉方式、麻醉時間、妊娠是否合并糖尿病、妊娠是否合并心衰，此5項因素對剖宮產麻醉后并發癥的發生具有影響（P<0.05）。多因素分析顯示硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病為剖宮產手術麻醉后出現并發癥的危險因素（P<0.05）。硬膜外麻醉最常引起的并發癥為頭痛，腦脊液漏出的發生會引起顱內壓降低以及繼發性代償腦血管擴張，引發頭痛，同時顱內壓降低可造成惡心嘔吐等胃腸癥狀[18]。妊娠合并高血壓及妊娠糖尿病嚴重威脅母嬰健康，長期的血壓增高可使胎盤細小動脈痙攣引發胎盤血運異常，胎兒營養供需失常，甚至長期處于慢性缺氧狀態[19-20]。糖尿病與高血壓密不可分，兩者可互相影響，同時會波及產婦血管狀態，當麻醉后交感神經活性遭阻斷，血管順應性降低，可加重低血壓及頭痛癥狀。因此應嚴格把控妊娠期的代謝管理，養成合理的生活作息和飲食供給，按醫生要求合理控制血壓及血糖。

綜上所述，硬膜外麻醉、妊娠合并高血壓、妊娠合并糖尿病為剖宮產手術麻醉引起術后并發癥的危險因素，因此應對孕婦以上指標進行合理控制，其對臨床預測麻醉后并發癥的發生起到指導作用，應予以重視。

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（收稿日期：2021-06-15） （本文編輯：姬思雨）