情景模擬教學法聯合網絡教學在醫學生急性冠脈綜合征見習帶教中的應用

鐘詩穎

摘? 要：目的? 探究情景模擬教學法聯合網絡教學在醫學生急性冠脈綜合征見習帶教中的應用效果。方法? 選取2017年1月～2018年1月在廣西醫科大學第一附屬醫院見習的醫學生100名，采用隨機數表法將醫學生分為情景模擬聯合網絡教學組和傳統教學組，每組50名。見習結束后比較兩組醫學生急性冠脈綜合征相關的理論與實踐技能考核成績，及對教學滿意度的評價。結果? 情景模擬聯合網絡教學組考核成績及滿意度均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 情景模擬教學法聯合網絡教學有利于提高見習醫學生在急性冠脈綜合征臨床見習中的教學質量和效率。

關鍵詞：情景模擬教學法;網絡教學;見習醫學生;急性冠脈綜合征

中圖分類號：R711.74 文獻標識碼：A 文章編碼：1009-8011（2022）-7-00-03

急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指冠狀動脈內易損斑塊的破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛[1]。ACS是心血管疾病的急危重癥，具有起病急、致死率高、最佳治療時間窗窄的特點，需盡快給予積極的藥物治療，盡早恢復心肌有效再灌注治療，因倫理問題及搶救條件限制，難以創造即時情境，給臨床見習帶教帶來困難。采用傳統授課的教學法使醫學生無法親身體會這樣的特殊病例，較難激發醫學生見習期間的學習積極性[2]。本研究采取了情景模擬教學法聯合網絡教學的形式，讓醫學生參與到ACS的高度仿真情景中去學習及救治，同時引導醫學生利用網絡平臺主動查找資料，現將研究結果整理如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年1月～2018年1月在廣西醫科大學第一附屬醫院見習的醫學生100名，采用隨機數表法將學生分為情景模擬教學聯合網絡教學組與和傳統教學組，每組50名。情景模擬聯合網絡教學組男生23名，女生27名;七年制28名，五年制22名;年齡20～24歲，平均年齡（21.15±1.89）歲。

傳統教學組男生26名，女生24名;七年制27名，五年制23名，年齡20～24歲，平均年齡（20.42±2.36）歲。兩組年齡、性別等一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比。醫學生均知情并簽署知情同意書，本研究經廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準后開展。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①參與本次研究的醫學生根據見習安排分至心內科，均自愿服從教學秘書分組安排;②見習期間均未請假、早退，配合教學活動的開展。

排除標準：①見習期間請假、早退或不配合教學活動順利開展;②確診精神系統疾病或神志功能障礙。

1.3? 方法

1.3.1? 情景模擬組

①創設臨床實景體驗：由1名見習帶教老師依據帶教工作計劃，在授課前2周，與醫學生建立微信群，結合教學內容及教學目標，布置任務，強調ACS在心內科中的重要性，及在臨床見習中可能會遇到的困難，提出情景模擬教學法聯合網絡教學的優越性及相應的要求。由帶教老師引導該組醫學生利用見習間隙時間，到心臟重癥監護病房（Cardiac Care Unit，CCU）學習和觀看實際工作場景，初步了解CCU的基本醫護流程，形成感性認識。

②編寫病例劇本：由帶教老師指導，醫學生選舉組中有文學特長及責任心強的1名同學作為主筆編寫劇本，其余醫學生積極參與討論，進一步熟悉這一章節的理論知識，了解該疾病的診治經過，并從帶教老師提供的ACS患者豐富的臨床圖片或視頻中，收集符合劇本需要的具體的臨床病例資料，分析和編輯相關的病例劇本，充分體現病例劇本的合理性、可行性。

③利用網絡平臺查找資料，組織開展病例討論：劇本完成后發到見習帶教老師的郵箱，由見習老師初步審核劇本的合理性，并建立一個劇本討論微信群，組織醫學生進行討論，在討論中，可以拋出一些臨床中常見的問題，比如疾病發生發展的合理性，ACS的診斷依據，胸痛的鑒別診斷要點，血管再通時間窗的把握，出現急性心力衰竭、心源性休克并發癥的處理等，同時提供相關的指南及臨床ACS患者的相關輔助檢查（如心電圖、心肺五項、心肌酶、肌鈣蛋白I、心臟超聲及心臟正側位片等），對于一些問題的不確定性，鼓勵登錄“萬方”“知網”“pubmed”等常用醫學網站，主動尋找相關的案例和循證醫學依據，提出診治方案，結合本案例作相應的修改，最終形成劇本初稿。

④豐富情景模擬體驗：道具組組長負責劇組的道具制作，制作前到相關科室學習臨床中用到的常見儀器（如心電監護儀、心電圖機、除顫儀、主動脈球囊反搏器等），醫用材料（如注射器、輸液泵、尿管等），藥品（如阿司匹林腸溶片、替格瑞洛、阿托伐他汀鈣片等常用藥）。攝影師負責模擬情景劇的拍攝，音效師負責模擬情景劇的音樂背景（如患者的肺部濕啰音、哮鳴音、心臟奔馬律、心包摩擦音等）。

⑤情景模擬與反思改進：每組均有一位主導者，由其對小組成員進行明確的分工，每位成員需明確自己的職責與任務，按照劇本進行模擬表演。情景模擬前需充分熟悉劇本，對相關的知識點掌握，涉及的操作提前練習。情景模擬表演真實投入，沉浸式演繹再現臨床場景。情景模擬表演結束后進行復盤，每位醫學生思考并指出自己在角色扮演中的優缺點，可以在哪些方面進一步改進，對對方的角色扮演提出建議，遇到有爭議的地方，鼓勵展開討論，真理越辯越明，逐漸構建自己的知識體系，最后由帶教老師進行點評和總結（在情景模擬表演的過程中，帶教老師從旁仔細觀察，并在黑板上及時記錄不同角色需要改進之處，特別是在知識點的理解與操作的不足方面，并提出相應的改進切入點）。必要時可重復或更換角色表演，持續性觀察并評價實施模擬教學法后醫學生見習效果變化情況。

1.3.2? 傳統授課組

采用傳統的授課形式，課前發布上課內容，醫學生提前預習，老師在課堂上講解ACS相關的主要理論知識后，到病房找相對穩定的患者進行問診和體格檢查，查看相關的輔助檢查結果，分析病例特點，形成患者的診斷，鑒別診斷及治療方案。

1.4? 考核與調查指標

1.4.1? 理論考核與實踐技能考核

理論考試試題的出處，從心內科見習考試題庫中抽取冠心病、ACS相關的試題，每份30道單項選擇題，每道題得分2分，2道病例分析題，每題20分。實踐技能考核，主要包括冠心病 ACS的問診，體格檢查，18導聯心電圖的連接及判讀，總分為100分，其中問診占30分（問診中需具體細分，如胸痛的五大特點，胸痛的誘因、部位、性質、持續時間、加重與緩解方式，是否注意與肺栓塞及主動脈夾層的鑒別問診，是否注意針對相關并發癥的癥狀問診，是否注意問診冠心病的危險因素，如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等），體格檢查占30分（需具體細分，突出生命體征、體質量指數、心肺的視觸叩聽、四肢的干濕冷暖判斷等），18導聯心電圖的連接占10分（觀測有無肌電、交流電干擾波或基線不穩定的圖形，心電圖是否注意標記清楚、18導聯心電圖能否準確獲取），18導聯心電圖的判讀占30分（觀測定標電壓、查清走紙速度，正確判讀心電圖P、QRS、T波的形態、時間、電壓及ST段有無移位，PR間期、QT間期測量是否準確，異常心電圖的診斷是否正確）。

1.4.2? 采用滿意度調查表調查醫學生對本次授課的滿意度

滿意度調查表的制作，根據查閱相關文獻，結合學校的實際情況設計，主要包括以下內容：是否有助于調動學習積極主動性;是否有助于促進臨床溝通能力;是否有助于提高發現分析與解決問題的能力;是否有助于提高自主學習、查閱文獻的能力;是否有助于提高臨床適應能力。統一用問卷星制作匿名問卷調查，在課程結束后進行微信鏈接發放填寫，增加問卷的真實性和可信度。

1.5? 統計學分析

2? 結果

2.1? 兩組綜合能力考試成績對比

情景模擬組理論考核成績及實踐技能考核成績高于對照組及教學前，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 醫學生對兩種教學法效果的評價對比

情景模擬聯合網絡教學組在調動學習積極主動性，促進臨床溝通能力，提高自主學習、查閱文獻的能力及提高臨床適應能力方面評價，均高于傳統教學組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

情景模擬教學法（scene Simulation Teaching Method）[3]指創設與模擬教學大綱所需的貼近臨床工作的場景，由醫學生在該場景中分角色扮演，教師進行指導、分析，并做出歸納總結的一種虛擬實踐性培訓教學法。在情景模擬教學法中[4]，教師不僅是知識的傳授者，更是醫學生學習的組織者、引導者和評價者，醫學生也不再是被動的接受者，而應成為主動的知識建構者。聯合網絡教學，是在案例情景模擬教學的基礎上利用現代化網絡，更利于醫學生提高解決問題的能力。情景模擬聯合網絡教學法與傳統教學法相比具有以下的優點。

將角色扮演、對話練習和情景教學融為一體，有利于提高醫學生認知能力和理解能力[5]。在心內科見習中運用情景模擬教學法有助于提高見習帶教效果，提高醫學生臨床綜合能力[6]。王振元[7]用Meta分析法對情景模擬教學法及傳統教學法進行系統評價，前者在醫學生理論成績、操作技能成績、教學效果評價均優于后者。

情景模擬聯合網絡教學調動學習積極主動性，提高自主學習，查閱文獻的能力。這種體驗式教學法讓醫學生在接近臨床場景中加深對教學內容的理解，深化對理論知識的認知，開發深層次的思維潛能，調動學習積極主動性，提高教學效果。在寫劇本、創設教學場景中需在原有理論基礎上，利用醫學網絡平臺主動查閱相關文獻，了解最新動態，提高查閱文獻的能力[8]。李珊珊等[9]采用隨機抽樣的方法，利用自行設計的問卷調查得出，各年級醫學生都具有較強的網絡自主學習意識和網絡自主學習能力，在醫學生的教學中應結合網絡采取多樣的教學方式，以提高臨床醫學專業及相關專業本科生的培養質量。

情景模擬聯合網絡教學法培養了學生的團隊合作精神，促進臨床溝通能力。在模擬臨床場景中的多次磨合可提高閉環式溝通的能力的提升，增強小組間的團隊相互協作精神，有助于臨床溝通能力的培養[10]。

情景模擬聯合網絡教學法以實際臨床案例為模擬對象，以臨床問題為導向，以網絡為有利的媒介與學習工具，有利于提高學生發現分析與解決問題的能力。情景模擬網絡教學法聯合運用多種教學手段，如多媒體網絡、實物操作、道具制作，并在設定教學場景中提出問題、分析問題與解決問題，達到積極的教與學、學與學之間的思維互動[11]。

情景模擬聯合網絡教學法讓醫學生深刻體會醫學人文精神，逐漸了解醫患溝通，提高臨床適應能力。醫學是一門富有溫度的學科，通過情景劇表演，醫學生會學習使用通俗易懂的語言和不同文化層次的家屬進行有效的醫患溝通。

綜上所述，情景模擬聯合網絡教學法有助于提高心血管醫學生在ACS的見習體驗感與獲得感，有助于調動學生學習積極主動性，促進臨床溝通能力，提高發現分析與解決問題的能力，增強自主學習、查閱文獻、適應臨床的能力，同時具備可重復性，可在ACS教學中使用，是傳統教學的有益補充。

參考文獻

[1]項美香，馬宏，王建安.提高急性冠脈綜合征的認識與診治[J].中華急診醫學雜志，2012，2（7）：677-679.

[2]GABA DM.Anaesthesiology as a model for patient safety in health care[J].BMJ，2000，320（7237）：785-788.

[3]Lee LY，Lee JK，Wong KF，et al.The establishment of an integrated skills training centre for undergraduate nursing education[J].Int Nurs Rev，2010，57（3）：359-364.

[4]王有瓊，劉霞.情景模擬教學法在臨床藥學專業本科教學中的應用[J].科技視界，2020（27）：74-76.

[5]李艷榮.翻轉課堂與情景教學在消化內科帶教中的價值[J].中國繼續醫學教育，2020，12（31）：43-46.

[6]張筠婷，李菁，王勇，等.情景模擬在心血管內科學見習教學中的應用研究[J].中華醫學教育探索雜志，2018，17（9）：934-937.

[7]王振元.情景模擬教學法對醫學生學習效果的Meta分析[J].繼續醫學教育，2015，29（9）：34-36.

[8]鄭昌健，陳永權.PBL-情景模擬混合式教學法在臨床麻醉實驗教學中的應用[J].皖南醫學院學報，2020，39（6）：598-600.

[9]李珊珊，習楊彥彬，楊志鴻，等.醫學生基于網絡自主學習能力的現狀調查[J].大學教育，2018（12）：63-66.

[10]林永杰.PBL配合情景教學模式在內科臨床教學中的應用[J].中國繼續醫學教育，2020，12（29）：12-15.

[11]張曉宇，洪牮，盧妙，等.情景模擬教學法在急性冠脈綜合征全科規培醫師臨床帶教中的應用[J].教育教學論壇，2019，11（47）：189-190.