淺析醫改新政下的醫保付費改革發展趨勢

王鑌 李亞玲

【摘要】隨著新醫改的逐步實施，基本形成了覆蓋范圍廣，增加醫療保險支出的全民醫療保險制度體系，但并沒實現醫療費用的快速增長，久而久之公眾會對全民醫療保險失去信心，因此醫療保險機構如何進行有效的控制和約束醫療機構，提高機構醫療服務的有效性是醫改面臨的重要問題。本文分析了醫保改革實施的難點，從門診費用支付和住院費用支付兩方面提出了醫保改革的方向，以期為相關研究人員提供有效的借鑒。

【關鍵詞】醫改新政;醫保付費改革;難點;改革方向

1?醫保改革實施的難點

1.1定價機制凌駕于現實之上

當前所有的醫療服務都是由衛生部醫療服務組別確定，種類之多，各個城市的物價部門根據實際情況聯合內外部專家定價每項醫療服務，而且各地都是根據以往體系進行定價。在對藥品定價時價格部門通常都對藥品的最高零售價實施管制，因為市場上藥品種類較多，除了少量專利藥品是獨家生產，少數生產商負責大部分藥品的生產，而商品價格部門也無法做到充分了解所有的生產商和藥品價格信息，所以經常出現行政價格和市場均衡價格偏離的情況。雖然行政定價制度有一定缺陷，但醫療機構仍需以價格部門對醫療價格的確定為依據，并嚴格的根據物價部門、醫保管理、醫療價格結算等按項目付費方式定期付款。醫療機構為了如愿就會實施其他定價制度，根據項目獲得更高的報酬。

1.2藥品加成管制

醫保機構支付的費用主要針對公立醫院，但相關規定指出，公立醫院在銷售藥品時加成不能超過15%，也導致藥品價格不斷上漲。公立醫院藥品價格較高主要表現為：第一，對于生產同種藥品的不同企業，公立醫院一般會選擇合資或外資價格較高的產品，導致國內制藥企業反復向國家相關部門反映國外制藥公司在公立醫院待遇特殊的問題，給政府部門和相關領導造成困擾;第二，同一個制藥公司生產的同一種產品在公立醫院可銷售出高于市場數倍的價格，關于處方藥品，公立醫院價格一般比零售藥店高，也是經常和謹慎患者發生沖突的重要原因。如果無法徹底鏟除公立醫院藥價虛高的現狀，醫療機構選擇性價比高的藥品也無法有效實現，醫保支付改革也只能是幻想。但當前各地藥品政策改革也只是采取“零藥品差價”。醫療機構不能向藥品銷售增加比例，零差價政策并沒使當前機制得到改善。

1.3藥品集中招標采購

因為政府對藥品加成政策的實施，公立醫院藥品價格居高不下，而政府藥品集中招標制度的引入實際上不是集中采購藥品。市場上制定招標中介機構或地方性組織對藥品進行二級篩選，對公立醫院建立了采購藥品的“二級市場準入”制度。因為公立醫院在藥品消費終端占據約70%。許多制藥企業為了進入，在藥品招標環節投入的人力物力較多，加強許多藥品招標并不透明，最終導致這些成本都向病人和醫保機構轉移。結束藥品招標后，公立醫院仍是藥品的特定購買者，公立醫院是真正決定藥品采購數量和價格的因素。因為政府的控制和控制藥品加價的醫療服務價格的上漲，許多公立醫院都會以招標采購價格為主，低價中標藥品采購量較少。因此生產低價藥品的廠商，無法提升購買量，也就沒有繼續生產的動力。

2?醫保改革方向

2.1門診費用支付方式的改革

首先門診協調應對多個發展維度目標綜合考慮：（1）盡可能降低公共醫療服務負擔;（2）采取保證有效開展社區醫療服務的措施，建立一支綜合素質較高的醫療隊伍;（3）使醫療保險部門的價值得到充分發揮;其次，應合理劃分全科和專科醫師服務報酬。分析全科醫學的特征可知，全科醫生是通過高盈利、高品質的醫療服務為患者健康提供保障。專家則主要處理重大疾病，解決部分人的難題，所以應鼓勵全科醫生支付預防性護理服務，提升專科醫生的服務質量;再次，大眾化的人頭支付逐漸流行，并有效的結合服務付費項目進行。但是工資來源主要還是財政撥款，另外還需在適當的時機填補人頭費用，以此更好的匹配當前藥物制度。一般情況下社區服務中心支付逐步轉變成人頭收費，采取的模式都是都是以人頭付費為主，財政補助為輔，部分可采用年齡加權的支付方式;第四，從專業化的服務項目支付逐步轉化為門診支付，和國外一些國家不同的是，專科門診表現出檢查過度、一些付費方式加劇等行為，所以可在較短時間內選擇一些發達國家APP支付方式，并對該軟件加強研究，而且在門診信息系統和分組支付方式不斷優化和完善的情況下，分組付費方式也得到廣泛運用。

2.2住院費用支付方式的改革

第一，管理人員更新支付方法時應該以管理基礎為準。從中國20世紀80年代成立公立醫院后，其在各地發展迅速，但各地發展情況也不盡相同，而且區域醫療信息系統和服務水平的提升特點也各不相同，因此無法對支付方式采用“一刀切”的手段進行設計，所以就需要各地根據實際發展模式保證區域水平一致的條件下，合理的選擇組合方式;第二，通過對國外成功經驗的引進，不斷優化相關計劃。根據國際經驗，隨著外部條件的不斷變化，醫療收費支付形式也在逐漸發生演變，所以在設計過程中應綜合考慮長遠經濟、技術等方面的發展，隨時根據外部環境變化進行調整;第三，適時改革醫療保險制度。根據當前研究情況可得，我國采取的支付醫療費用的方式缺乏實例認證，相關研究也主要是國際參考和相應的邏輯分析，在以后深化改革的過程中，可對一些國外成功案例積極參考，找到與其匹配的薪酬參考體系，并通過成立對照組和實驗組，進一步明確不同類型的支付方式的可行性，為改革提供較強的技術支撐。

通過以上內容可知，世界醫療費用支付方式在不斷發生變化，而想要對新的環境變化更加適應，支付方式也發生著改變。受我國基本國情的影響，地區不同表現出的醫保問題和信息系統特點也各不相同，所以應該先制定明確適用條件、可能出現的問題等的醫療支付方式組合方案，并根據政策和實際情況制定多項選擇，讓地方根據實際情況合理選擇。

3?結語

總之，醫療保險制度的改革，和中國醫療體制改革戰略問題密切相關，可形成為醫療服務提供新的模式、機制和方向的醫療保險。這和中國醫療服務體系能否形成公共契約模式或新的契約性購買機制有關，而且也離不開政府、醫療界與社會各界的努力和支持，為醫療改革提供堅實基礎。

參考文獻：

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基金項目：

醫保付費方式改革對醫院經濟運行影響的研究（項目編號：Z20180618）。