手法復位小兒上尺橈關節半脫位601例體會

郭義城 謝志鵬 趙陽 郭文杰 鮮建英 劉興旺

摘要：目的 探討小兒上尺橈關節半脫位臨床特點及手法復位治療體會。方法 回顧性分析手法復位小兒上尺橈關節半脫位601例臨床資料。 結果 601例患兒有570例一次性復位成功，臨床癥狀消失，手臂功能恢復正常。有31例一次不成功，經再次復位后成功。 結論 小兒上尺橈關節半脫位臨床多見，手法復位多能取得良好效果，幼兒橈骨頭發育尚未健全，環狀韌帶相對松弛，上尺橈關節中橈骨小頭相對不夠穩定，應當注意預防和健康宣教。

關鍵詞：上尺橈關節;半脫位;手法復位;體會

【中圖分類號】R272.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）10--01

上尺橈關節半脫位又稱橈骨頭半脫位（或稱Malgaine半脫位）多發生在4歲以下的幼兒。多由于手腕和前臂被牽拉所致，故又稱牽拉肘[1]、老百姓稱“牽拉拉”。我科從2011年1月—2021年8月采用手法復位治療小兒上尺橈關節半脫位601例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共601例，其中男308例，女293例。年齡6月～7歲，其中1歲以下66例，1～2歲208例，2～3歲161例，3～4歲95例，4歲以上71例。左側上尺橈關節半脫位369例，右側232例。523例患兒系患肢被牽拉所致，78例系跌倒在床或沙發上所致。受傷后來院時間最短30min，最長4 d。

1.2 臨床表現 患兒多有被提拉腕部的病史，來院時常不停哭鬧并拒絕活動患肢，患肢前臂處于旋前位，肘關節呈伸展或稍屈位，肘部一般無腫脹及畸形，被動活動患肢或擠壓肘關節外側患兒哭鬧加劇。X線檢查無明顯異常。

1.3 治療方法

1.3.1復位方法：術者一手托起（左側脫位術者用右手托，右側脫位用左手托）并握住前臂，將肘關節屈曲約90°，并適當用力將橈骨縱軸抵向肱骨下端;另一手掌托住肘內側，其拇指置于橈骨小頭部位加壓。前臂迅速旋后，通常在扣住的拇指處有一彈跳感，隨后即令患兒活動和使用傷肢，即表示橈骨小頭已經復位。如果一次復位未獲成功，則可采用上述步驟重復操作并注意拇指按壓橈骨小頭。

1.3.2 復位后無需任何外固定，但須告誡家長不可再牽拉，以免復發。對于短期多次復位的患兒，可用三角巾懸吊3～5d或給予肘關節屈肘90度石膏外固定10～14d，以防止發生習慣性脫位。

1.4療效評定標準 ?肘關節疼痛完全消失，活動正常，患兒正常活動和使用患肢視為有效。

2 結果 601例患兒有570例一次性復位成功，臨床癥狀全部消失，手臂功能恢復正常。有31例一次不成功，經再次復位后成功。

3 討論

3.1 發病機制 （1）解剖因素：幼兒期尤其是4歲以下的幼兒橈骨頭發育尚未健全，小頭和橈骨頸的直徑相同。環狀韌帶相對松弛，對橈骨小頭不能確定地穩定。當肘關節處于伸直、前臂旋前位，手腕或前臂突然受到縱向牽拉;橈骨頭即可自環狀韌帶內向下脫位，而環狀韌帶近側邊緣滑向關節間隙并嵌入肱橈骨關節腔內，形成橈骨小頭半脫位。（2）外力因素：一方面是當前臂旋后時，遇到強力的扭轉力，作為肘關節囊組成部分的環狀韌帶扭轉形成皺折并被迫向肱橈關節處移位，滑脫超過橈骨頭而嵌于橈骨頭與肱骨小頭關節面之間。另一方面，強力的牽引可使關節內產生瞬間的負壓，造成環狀韌帶被迫向肱橈關節處移位，形成皺折并被卡壓于肱橈關節間。還有肘關節后外側間隔內有一半月形滑膜皺襞，當環狀韌帶向近側移位時，此滑膜皺襞會嵌在橈骨與肱骨小頭關節面之間，從而產生疼痛和活動障礙。以上因素導致橈骨頭關節面與肱骨小頭關節面有部分未能接觸，形成頭臼關系部分異常的半脫位狀態。

3.2 處理 根據患兒上肢有被牽拉、扭轉或擠壓等造成骨折可能性較小的外傷史后，出現患肢肘關節呈略屈或伸展位，前臂處于旋前位，患兒哭鬧不止并拒絕患肢的活動和使用即可診斷。但值得注意的是有些患兒理解、表達能力不夠完善，配合度較差，導致易出現誤診、漏診[2]，上述病例中有不少患兒就診時一直用健側手指向患側手腕，述其疼痛，經仔細查體后發現其實為肘部疼痛，甚至有患兒輾轉多家醫療機構，并拍攝腕部X光片，仍未確診，來我院后最終確診。查體時患肢肘部多無明顯腫脹及畸形，被動活動患肢或擠壓橈骨頭外側患兒哭鬧加劇。對于一些有跌倒在床或沙發等物上跌倒史及家長以患兒肩部疼痛拒動來院的患兒，在行X線檢查排除骨折后，首先考慮為上尺橈關節半脫位，應進行及時正確的手法復位，效果較好，本組患者采用手法復位1次復位成功570例，成功率達94.84%，但仍有31例需第2次的整復，考慮可能是再次脫位或向后脫位。據文獻報道橈骨小頭向前錯位約占90%，向后錯位約占10%[3]。前脫位絕大部分均可一次成功復位。對于有跌倒史患兒要常規行X線檢查，并注意是否有后脫位。本組31例需2次復位者大部分有跌倒病史，可能因跌倒時，肘關節呈伸展位、前臂旋前位，暴力作用的瞬間，導致環狀韌帶抵止于橈骨頸骨膜的薄弱區發生部分橫向撕裂一旦關節囊撕裂，橈骨頭便有可能從撕裂口漏出，暴力消失便使撕裂的環狀韌帶嵌入肱橈關節間隙，造成關節交鎖[4]，對后脫位者有可能由于推按方向不對而未能成功。這類患者需采用旋前牽引腕部，重現脫位機制，使橈骨頭達到環韌帶平面，同時使夾在肱橈關節中的環狀韌帶牽出，固定住橈骨頭，放松旋后前臂及屈肘關節，即可復位。復位后應當注意，不少患兒由于疼痛記憶，復位后仍不敢活動，難以判斷診療效果，可以玩具等小物件誘導其進行抬臂、屈肘等動作[5]。有些家長對于患兒哭鬧劇烈、患肢疼痛表現強烈的情況比較著急和焦躁，應當做好患兒家長情緒安撫，取得信任，仔細查體。

3.3 預防 對患兒及家長進行健康宣教可有效提升治療效果和治療依從性，降低治療后復發可能[5]。筆者體會，在臨床診療宣教中應當加強對患兒家長的科普宣教，尤其是對于初次發生上尺橈關節半脫位及發生習慣性脫位者，應當充分告知其幼兒橈骨頭發育尚未健全，環狀韌帶相對松弛的解剖原理，盡量避免用力提拉手腕玩耍等動作。

參考文獻

[1]胥少汀，葛寶豐，盧世壁.實用骨科學[M].4版修訂本.鄭州：河南科學技術出版社，2019：555.

[2]邵祥，紀敏，王宇.小兒橈骨頭半脫位23例診治體會[J].淮海醫藥，2014，32（，1）：51.

[3]施萊.手法復位治療小兒橈骨頭半脫位305例分析[J].社區醫學雜志，2009，18（7）：37-38.

[4]王亦璁.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2007：883.

[5]施萊.手法復位治療小兒橈骨頭半脫位305例分析[J].社區醫學雜志，2009，18（7）：37-38.

[6]孫愛松.門診健康教育對小兒橈骨小頭半脫位再脫位的影響[J].臨床研究，2019，27（1）：28-29.

作者簡介：郭義城，男，漢族，河南虞城人，本科學歷，現任解放軍陸軍第946醫院創傷神經外科副主任，副主任醫師，從事骨外科專業醫療、教學和研究，聯系地址：新疆伊犁州伊寧市解放路7巷87號，郵編：835000，郵箱：1694942237@qq.com