膝關節腔穿刺術精準護理的探索與實踐

陳海燕 黃科春 馬林娟

摘要：目的? 探索門診膝關節腔穿刺術的精準護理方法與實施效果。方法? 選取2019年1月至2020年12月期間于門診行膝關節穿刺術且符合研究條件的70例患者，隨機分為對照組和觀察組各35例，對照組使用傳統外科常規護理，觀察組實行精準護理，比較兩組研究對象的護理專項評分、護理滿意情況和術后并發癥發生率。結果? 觀察組的心理護理、疼痛管理、麻醉護理和功能鍛煉指導的護理質量得分顯著高于對照組（P<0.05）;健康教育和術后隨訪項兩組比較無差異（P>0.05）;觀察組總護理滿意度評分高于對照組（P<0.05）;觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.001）。結論? 精準護理可顯著提高門診膝關節腔穿刺術患者的心理護理、疼痛護理、麻醉護理和功能鍛煉指導質量得分，顯著提高患者的護理滿意度，降低術后并發癥發生率。

關鍵詞：膝關節腔穿刺術;精準護理;心理護理;疼痛護理;功能鍛煉;健康教育

【中圖分類號】 R684 【文獻標識碼】 A? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）10--02

[中圖分類號] R473? ? ? [文獻標識碼]? A

膝關節穿刺術是創傷骨科、運動創傷科常見的手術操作之一[1]。近年來隨著創傷骨科病人增多，膝關節腔穿刺術例數也有增加趨勢。穿刺術作為一種創傷，會產生不良刺激導致患者心理上出現恐懼、焦慮和生理上創傷等負性情緒，影響患者術后康復。常規護理干預可在一定程度上改善患者不良情緒，但護理效果有限，無法達到理想的護理效果。在我國，精準醫學已成為近年來醫學領域關注的焦點。精準醫學的“精準”包括“準確”和“精細”兩重含義[2-3]。為觀察精準護理在膝關節穿刺術中的應用效果，我們對我院2019年1月至2020年12月接受膝關節穿刺術35例患者實施精準護理，并以常規護理的35例作為對照組，現將結果報告如下。

1? 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年12月期間于我院門診行膝關節腔穿刺術、符合研究條件且資料完整患者70例為研究對象，按數字表法隨機分為觀察組和對照組各35例。納入標準：年齡≥18歲;創傷、勞損、增齡相關退行性病變、痛風、先天畸形等原因確診膝關節炎[4];影像學檢查存在關節積液，符合膝關節腔穿刺指征[3]。排除標準：膝關節穿刺部位感染;風濕性、腫瘤性及各種細菌性關節炎;病因不明關節炎;合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病;嚴重高血壓、糖尿病、出凝血障礙疾病活動期及精神病等患者。觀察組35例，男21例，女14例;發病年齡（24～79）歲，平均（51.50±9.20）歲;膝關節抽吸積血積液量3～126 ml，平均（51.53±10.15）ml。對照組35例中男22例，女13例;發病年齡（23～78）歲，平均（50.75±9.15）歲;膝關節抽吸積血積液量2～125 ml，平均（51.45±10.25）ml。兩組性別組成、年齡及膝關節抽吸積血積液量等比較差異無統計學意義（P<0.5），具有可比性。兩組患者及家屬均知情同意，簽署同意書，醫院醫學倫理會批準。

1.2方法? 對照組由未經過專門精準護理培訓的本科室護士按外科常規護理，包括為患者提供安靜的治療環境、觀察和評估患者的病情、口頭簡要告知注意事項等。觀察組由經過精準護理培訓的本科室護士按精準護理要求實施護理。精準護理目的和內容主要經過兩步驟：第一步，確定精準護理的主要指標;第二步，確定各個主要指標項在不同手術時期的具體護理內容。具體作法是參考國內既往的研究[1-10]，以“準確+精細”為制定護理目標的基本原則，先“準確”護理內容主要包括心理護理、疼痛護理、麻醉護理、功能鍛煉指導、健康教育和術后隨訪等六項;并明確術前、術中和術后護理三個時間段中各個護理具體內容以體現“精細”護理。具體內容如下。

1.2.1心理護理? 貫穿整個穿刺術始末，即術前、術中和術后三個時間段有各自的特征性心理護理任務。如術前心理護理重在快速建立醫患關系、心理素質評估和簡易心理技術講授。術中心理護理重點在術程的心理支持和觀察術程患者心理變化并及時做出反映。術后心理護理重點在于根據術中患者表現的心理狀態，護士給予個體化的健康教育。另外，在術前手術并發癥、麻醉意外等系列告知事項中，改變以往“權威”語氣，轉變為“平等”語氣;原來告訴患者需“忍耐”， 改變為鼓勵患者把內心感受“說出來”;術前即開始觀察患者心理狀態及情緒變化;介紹使用“深呼吸”、“ 轉移注意力”、“ 成功（積極）想象”等心理調適法自我情緒調節;快速建立醫患關系，快速幫助患者建立信任和接受穿刺術的積極就醫心態。

1.2.2麻醉護理? 麻醉護理通常跟疼痛護理結合在一起。尤其強調術前過敏史的詢問;術中及術后正確區別和判斷應激反應與各型急、慢性過敏反應。

1.2.3疼痛護理? 疼痛是帶有主觀性質的臨床癥狀，疼痛觀察具有復雜性和隱匿性，需要“主動護理”， 一方面主動觀察觀察患者的表情和情緒變化，同時對患者的“疼痛”表述作出判斷、解釋、安撫或暫緩手術進程等積極回應。對患者而言，“講述”疼痛體驗本身就是治療疼痛的療效因子。讓患者了解膝關節穿刺術，知曉術后6～12 h疼痛較重。把握患者疼痛的信息，并對疼痛情況做出有效評估，進行深呼吸、轉移注意力、穴位按壓等等轉移注意力和放松練習。

1.2.4 功能鍛煉指導? 功能鍛煉是關節病變治療和康復的重要內容之一。針對病因的特征性功能鍛煉才能保證療效。膝關節穿刺術的病因多，功能鍛煉的內容涉及范圍廣。功能鍛煉的具體內容通常由醫師給出判斷，護士負責具體的鍛煉指導。精準護理小組將膝關節功能鍛煉操打印，術后由護士根據具體病患需要發放。

1.2.5其他護理干預? 查看患者腿圍增加、腿部腫脹情況。檢查患者患肢溫度、皮溫及疼痛、腫脹程度。若發現以上癥狀，則馬上進行雙下肢深靜脈彩超檢查。并與患者建立聯系，通過電話或微信方式隨訪患者病情改善情況，詢問患者有無血腫、出血滲血與局部皮下淤青等情況，若出現嚴重異常，督促患者及時到門診復診。

1.3 評價指標? ⑴自制《護理質量評價表》，由患者對心理護理、麻醉護理、疼痛護理、健康教育、功能鍛煉指導、術后隨訪共六項進行評分，各項滿分均為10分，6項總分60分。六項總和的平均分作為護理質量總評分。⑵患者護理滿意度。采用自制的護理滿意問卷調查表，患者自主填寫，總分0—100分，評分越高則滿意度越高。⑶并發癥發生率：即是觀察患者術后穿刺點出血滲血、腿部腫脹、局部皮下淤青等。

1.4 統計學方法? 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理專項評分比較? 觀察組心理護理、疼痛護理、麻醉護理和功能鍛煉指導等各項評分均顯著高于對照組（P均<0.05）。見表1。

2.2兩組護理滿意度評分? 觀察組的護理滿意度評分為（89.30±10.25）分，明顯高于對照組的（75.22±10.20）分，差異有統計學意義（t=4.838，P<0.05）。

2.3兩組并發癥發生率? 觀察組術后出現穿刺點滲血1例，腿部輕度腫脹1例，并發癥發生率為5.71%。對照組出現穿刺點滲血2例，腿部輕度腫脹3例，局部皮下淤青3例，并發癥發生率為22.86%。兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=37.771，P<0.001）。

3? 討論

膝關節是全身中結構最復雜、所受杠桿作用力最強的一個關節[4]。因其位于下肢的中部，位于身體兩個最大的杠桿臂之間，承受較大的壓力，易引起損傷和膝關節疾病，嚴重影響患者的生活質量。隨著醫學技術與醫療設備的快速發展，膝關節疾病的治療方法不斷增多，其中膝關節腔穿刺術創傷小，疼痛反應輕，可充分抽出關節內積血積液，使關節內壓力降低，促進局部血液循環，消除關節內炎癥，從而達到緩解癥狀，延緩病情發展的目的[3-8]。但膝關節腔穿刺術易使患者出現緊張、恐懼、焦慮等負性情緒，甚至可出現抗拒治療現象。因此，對膝關節穿刺術的患者實施個體化的護理干預，以改善患者的負性情緒，提高治療的依從性和臨床療效是非常必要的。

精準醫學利用基因組學數據和遺傳信息實現了個體化、精準的診治，因此備受關注。但在我國，絕大多數臨床患者缺乏基因診斷[5，6]。顯然強調遺傳信息的“精準”不適合我國大部分的臨床現實。如何在精準醫學背景下實現精準護理，給臨床護理提出了新課題。以精準醫學的“準確”和“精細”，來決策護理目標、護理內容，以實現個體化診療，給我國精準護理提供了新思路[7，8]。精準護理可提高臨床護理質量，“準確”和“精細”的精準護理原則是提高護理質量的關鍵點，是制定個體化護理干預措施的重要手段和途徑。王蕾等[9]選取102例脛腓骨骨折患者，隨機分為對照組和觀察組各51例，對照組予以常規康復護理，觀察組在對照組護理基礎上實施精準化雙線護理。結果顯示觀察組患者 Lysholm 膝關節評分和鍛煉依從率比對照組明顯升高（P<0.05）;觀察組患者骨牽引時間和住院時間比對照組縮短（P<0.05）;觀察組VAS評分、SDS評分和 SAS評分均比對照組降低（均P<0.05）;觀察組患者生活質量顯著優于對照組（P<0.01）。指出精準化雙線護理有助于提高患者術后功能鍛煉依從性，縮短患者的骨牽引時間和住院時間，有效緩解患者疼痛感，改善患者心情，提高患者術后生活質量。周慧等[10]研究結果表明，對關節置換的老年患者實施預防術后靜脈血栓的精準護理，可加強患者對靜脈血栓預防知識的掌握，對降低靜脈血栓的發生率、提高患者的生活質量具有積極意義。本研究“精準護理”將護理內容先“準確”到心理護理、疼痛管理、麻醉管理、功能鍛煉、健康教育和術后隨訪等六個項目，然后“精細”每個護理措施應用到膝關節腔穿刺術中。研究結果顯示，觀察組的心理護理、疼痛護理、麻醉護理和功能鍛煉指導的護理質量得分顯著高于對照組（P<0.05），表明與準確和細化護理內容相關。而健康教育和術后隨訪項目得分，兩組比較無差異，分析其原因，可能是觀察組在門診工作有限的時間內完成功能鍛煉指導，對患者進行健康教育的時間較短;術后隨訪由于觀察組沒有明確術后隨訪的特征內容，因此在評分上與對照組比較差異無統計學意義。提示觀察組今后還需要加強健康教育和隨訪的精細護理探索。在本次研究中，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P<0.05）。分析原因，可能是精準護理留意觀察患者腿圍增加、腿部腫脹情況。針對患者出現的患肢溫度、皮溫及疼痛、腫脹，立即實施雙下肢深靜脈彩超檢查，并作出相應處理。術后進行隨訪，詢問并記錄患者局部皮下淤青、出血滲血、血腫等情況。

綜上所述，精準護理在膝關節腔穿刺術患者的心理護理、疼痛護理、麻醉護理和功能鍛煉指導等四個項目得分均明顯高于傳統護理組，整體提升患者對護理的滿意度，降低術后并發癥發生率。因此，精準護理值得在膝關節穿刺術推廣使用。但在健康教育和術后隨訪方面，與傳統護理相比較，并沒有表現出明顯優勢，仍需要繼續完善和研究。

參考文獻：

[1]曲哲，周穎，江水華，等.改良的髕旁內側入路膝關節腔穿刺注藥術在治療膝關節骨性關節炎中的應用效果[J].當代醫藥論叢，2020，18（1）：96-97.

[2]于慧金，張艷，馬佳玲，等.綜合康復護理在老年性膝關節骨關節炎患者護理中的應用效果[J].雙足與保健，2019，（12）：33-34.

[3]楊書佳， 羅紅.膝關節腔穿刺注射疼痛與反應護理觀察[J].國際感染雜志（電子版）， 2020，9（3）：215-216.

[4]丁小萍，彭飛，胡三蓮.骨科疾病康復護理[M].上海：上海科學技術出版社，2021，138-142.

[5]孔旭，林永霞，陳敏娟. 彈力繃帶加壓包扎法在門診患者膝關節腔穿刺術后的應用[J].國際護理學雜志，2020，39（20）：3746-3749.

[6]邊焱焱，朱威，馮賓，等.術前靜脈采血穿刺疼痛評估預測全膝關節置換術后疼痛程度的價值[J].中華骨與關節外科雜志，2020，13（7）：585-588.

[7]劉中砥，許庭珉，黨育，等.關節鏡下改良outside-in穿刺縫合技術修復半月板撕裂的中期臨床隨訪[J].北京大學學報（醫學版），2020，52（5）：870-874.

[8]林永霞，孔旭.心理、認知、行為護理在骨關節炎患者膝關節腔穿刺護理中的應用[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，（43）：92，111.

[9]王蕾，魏愛玲.脛腓骨骨折患者實行精準化雙線護理的效果和對生活質量的影響[J].廣東醫學，2021，42（10）：1254-1258.

[10]周慧，甘玉云，徐麗，等.精準護理干預模式預防老年髖膝關節置換術后靜脈血栓形成的效果觀察[J].中西醫結合護理（中英文），2019，5（8）：111-114.