案例教學(xué)在“高級護理實踐”課程中的應(yīng)用研究

姚金蘭 方娟 孫云霞

[摘 要] 為探討案例教學(xué)在“高級護理實踐”課程教學(xué)中的應(yīng)用效果。通過選取某校2018級、2019級護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生142名作為研究對象，在課程實踐部分采用案例教學(xué)，并通過中文版臨床推理與反思自評量表、課程評價表及考核成績評價教學(xué)效果。結(jié)果表明：學(xué)生中文版臨床推理與反思自評量表四個維度得分分別為4.69±0.11、4.52±0.21、4.46±0.26、4.31±0.10;學(xué)生對課程教學(xué)滿意度分別為教學(xué)內(nèi)容92.25%、教學(xué)方法96.49%、考核方式90.85%、總體評價95.07%;學(xué)生考核成績得分為92.49±2.72。因此，案例教學(xué)是護理專業(yè)學(xué)位研究生實踐教學(xué)的一種有效手段。

[關(guān)鍵詞] 教育;護理;研究生;案例教學(xué);課程

[基金項目] 2019年度校級研究生教育教學(xué)改革項目“護理專業(yè)學(xué)位研究生實踐教學(xué)體系的構(gòu)建與實踐研究”（YJGX19004）;2019年度浙江省高等教育“十三五”第二批教學(xué)改革研究項目“‘互聯(lián)網(wǎng)+教育’背景下基于項目教學(xué)法的‘健康教育學(xué)’課程教學(xué)改革項目”（jg20190447）

[作者簡介] 姚金蘭（1969—），女，浙江湖州人，碩士，湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院教授，主要從事護理教育、危重癥護理研究。

[中圖分類號] G643.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-9324（2022）18-0145-04 [收稿日期] 2021-07-22

國務(wù)院學(xué)位委員會在《關(guān)于印發(fā)金融碩士等19種專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案的通知》中指出護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生（Master of Nursing Specialist， MNS）的課程設(shè)置要充分反映護理實踐領(lǐng)域?qū)ｉT人才的知識與素質(zhì)要求，以培養(yǎng)學(xué)生的臨床護理實踐能力為主[1]。“高級護理實踐”是護理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生系統(tǒng)學(xué)習(xí)臨床高級護理實踐理論與方法、專科領(lǐng)域知識，鍛煉思維能力和培養(yǎng)創(chuàng)新精神的一門重要課程[2]，是國務(wù)院學(xué)位委員會課程設(shè)置建議中一門必修的專業(yè)課[3]。案例教學(xué)是以學(xué)生為中心，以案例為基礎(chǔ)，通過呈現(xiàn)案例情境，將理論與實踐緊密結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，從而掌握理論、形成觀點、培養(yǎng)能力的一種教學(xué)方式。《教育部關(guān)于加強專業(yè)學(xué)位研究生案例教學(xué)和聯(lián)合培養(yǎng)基地建設(shè)的意見》中指出加強案例教學(xué)具有重要意義，案例教學(xué)情況將作為專業(yè)學(xué)位授權(quán)點合格評估的重要內(nèi)容[4]。在我國，MNS教育起步較晚，需要基于高級護理實踐需求視角探索教學(xué)改革方案[5]。我校將案例教學(xué)應(yīng)用于2018級、2019級MNS“高級護理實踐”課程教學(xué)，并進行了積極的探索，具體如下。

一、一般資料

選擇我校2018級和2019級共142名MNS在附屬醫(yī)院和校內(nèi)高級仿真實驗室開展“高級護理實踐”課程的實踐教學(xué)。2018級92名，2019級50名;男生5名，女生137名;入學(xué)年齡為23～38（26.31±3.42）歲。本課程教學(xué)團隊共8人，其中教師6名（醫(yī)學(xué)院護理教授1名、副教授1名，附屬醫(yī)院主任護師2名、副主任護師2名）、實驗師2名。

二、方法

（一）課程設(shè)置

“高級護理實踐”課程為專業(yè)必修課程，共計72學(xué)時，分高級護理實踐上、下兩部分，上部分共36個學(xué)時，其中理論課時18學(xué)時，實踐基地學(xué)習(xí)18學(xué)時;下部分均在校內(nèi)實驗室完成，共36學(xué)時。本課程實踐教學(xué)共計54學(xué)時，運用案例教學(xué)在實踐基地和高級仿真實驗室情景模擬的基礎(chǔ)上開展[3]。實踐能力訓(xùn)練具體為收集醫(yī)院病例，分析臨床問題，然后在實驗室以小組為單位討論編輯病歷，完成普通病例、急診病例、危重病例的高級護理實踐模擬，通過高仿真模擬人再現(xiàn)各種臨床情景，訓(xùn)練快速識別、反應(yīng)的能力，并能作出正確決策和處理的臨床能力。

（二）實施教學(xué)

1.準(zhǔn)備階段。根據(jù)班級人數(shù)、學(xué)生學(xué)業(yè)水平、工作經(jīng)歷等進行分組，每組5～8人，盡量保持各小組均衡。學(xué)生在實踐基地學(xué)習(xí)期間在臨床教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)要求進行案例收集，收集后在授課教師的指導(dǎo)下以小組為單位進行修飾加工直至形成適合教學(xué)的案例。案例編輯涵蓋患者入院至出院全過程，在案例模擬過程中需完成患者交接、病情觀察和處理、健康教育和至少1項專科護理操作，其中危重病例要求設(shè)計2個及以上病情變化情境，且不同處理方式會有不同結(jié)局。每個小組需編寫3個案例，包括1個普通病例，如肺癌等;1個急診病例，如消化性潰瘍合并上消化道出血等;1個危重病例，如糖尿病酮癥酸中毒等。所有案例均由實驗師編號后輸入電腦案例庫中，用于平時練習(xí)和考核。考核案例隨機抽取，案例均為危重病例，結(jié)局的多樣性體現(xiàn)了臨床實際工作中病情變化的不確定性。

2.實施階段。學(xué)生以小組為單位進行案例演練。小組成員自行組內(nèi)分配案例演練角色，一人擔(dān)任Leader角色，負責(zé)病例背景介紹和病情處理的總指揮，保證案例演練的流暢性和完整性，其余組員擔(dān)任不同護理角色負責(zé)常規(guī)護理操作和專科操作，各司其職的同時注重團隊配合。其余小組成員通過單向玻璃或投影在隔壁教室觀摩。

小組案例演練按照由簡及難、先普通后急診再危重癥的順序進行。每4個課時安排3個小組訓(xùn)練，各小組交替進行，每個案例演練時間控制在20分鐘內(nèi)。指導(dǎo)教師針對小組內(nèi)的演練情況進行指導(dǎo)。下面以危重病例：慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭為例進行介紹。

小組人員、環(huán)境準(zhǔn)備，Leader介紹患者一般資料：患者，男，68歲，農(nóng)民。主訴：反復(fù)咳嗽咳痰喘息20余年，加重3天;既往史：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病病史20余年;體格檢查：神志清，精神軟弱，T 36℃，P 104次/分，R 27次/分，Bp 136/82mmHg，SPO2 85%，雙眼球結(jié)膜輕度水腫，口唇紫紺明顯，頸靜脈充盈，桶狀胸，叩診呈過清音，兩肺聽診呼吸音低，可聞及濕啰音，心音低，心律尚齊，劍突下可及心臟搏動，腹軟;輔助檢查：胸部CT平掃提示雙肺紋理增粗，雙下肺感染，呈不均勻肺氣腫，心臟體積增大，肺動脈增寬;血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.75×109/L，中性粒細胞百分比76.40%，紅細胞計數(shù)6.97×1012/L，超敏C反應(yīng)蛋白60.20mg/L。血氣分析：pH值7.35，二氧化碳分壓65mmHg，氧分壓50mmHg。

情景一：入院評估。護士1入院接診，安置半臥位體位，調(diào)整室內(nèi)適宜的溫濕度，問診：詢問患者或患者家屬的既往史、現(xiàn)病史和過敏史;護士2護理體檢心、肺、腹部情況，評估胸廓前后徑、肋間隙、口唇及肢端紫紺情況;護士3測生命體征和SpO2。

情景二：臨床處置。Leader根據(jù)評估檢查結(jié)果，下達醫(yī)囑。護士4操作吸氧2L/min，保持呼吸道通暢;護士5心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察神志、生命體征、SpO2，并記錄;護士6操作靜脈采血，查血常規(guī)、電解質(zhì)，肝腎功能;操作動脈血氣分析;護士7建立靜脈通路;護士4操作霧化吸入。

情景三：病情惡化。患者平躺過程中出現(xiàn)頭痛、頭昏、皮膚潮紅、雙側(cè)球結(jié)膜水腫明顯、精神紊亂、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，Leader匯報心電監(jiān)護和患者檢查結(jié)果，下達醫(yī)囑。護士1調(diào)整臥位為半臥位，雙側(cè)床欄拉起;護士4持續(xù)低濃度低流量1～2L/min吸氧，保持呼吸道通暢;護士6復(fù)測血氣分析;Leader下達醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和SpO2，注意觀察患者的意識狀態(tài)及神經(jīng)-精神癥狀;護士5無創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

情景四：病情惡化。患者陣發(fā)性咳嗽，咳痰無力，意識模糊，口唇紫紺明顯，大汗，呼吸窘迫，聽診時肺部痰鳴音明顯，窒息。Leader匯報病情變化，下達醫(yī)囑。護士1調(diào)整臥位為平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢;護士4加大氧流量至6～8L/min;護士2翻身扣背;護士3操作吸痰;Leader下達醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和SpO2，觀察患者意識，記24小時出入量。

情景五：病情進一步惡化。吸痰過程中患者突發(fā)口唇顏面青紫、意識喪失，大動脈搏動消失，自主呼吸微弱;瞳孔放大，心音消失，血壓測不到。心電圖提示QRS-T波群消失，過后出現(xiàn)一系列波幅高低不一、快速而不勻齊的顫動波，出現(xiàn)室顫。Leader匯報病情變化，下達醫(yī)囑，立即心肺復(fù)蘇。

情景六：經(jīng)過治療護理病情穩(wěn)定，患者生命體征平穩(wěn)，準(zhǔn)備近期出院。護士1進行健康指導(dǎo)。組員洗手、記錄，垃圾分類處理，Leader向教師匯報操作結(jié)束。

演練結(jié)束后指導(dǎo)教師引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析不足，然后其他小組補充，最后教師評價。

小組自評：（1）組員間配合不充分，協(xié)作能力有待提高;（2）護理評估方法不準(zhǔn)確;（3）調(diào)節(jié)氧流量后未做記錄;（4）搶救過程中用藥記錄不及時。

其他小組評價：（1）靜脈輸液滴速調(diào)節(jié)不及時;（2）搶救過程中整體配合不夠。

教師評價：（1）Leader未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化并做出反應(yīng)，調(diào)整醫(yī)囑;（2）組員各自作戰(zhàn)，團隊合作能力欠佳，以至于病情變化時各項處理不及時;（3）人文關(guān)懷有待加強，患者病情惡化時未能及時進行心理疏導(dǎo)。

3.考評階段。平時成績占40%，包括出勤、小測驗、案例收集和編輯等，期末成績占60%，主要為案例綜合考核，終末考核是在案例庫中隨機抽取1個案例，準(zhǔn)備時間為10分鐘，考核流程包括Leader匯報病史、小組模擬演練和小組自我總結(jié)3部分，考核時間30分鐘。

（三）效果評價

一是“高級護理實踐”課程考核評價，即平時成績和期末成績。二是在課程結(jié)束后，對學(xué)生進行臨床推理能力評價，評價工具為中文版臨床推理與反思自評量表[6]（Self-Assessment of Clinical Reasoning and Reflection， SACRR）：由俞杰等進行漢化，中文版SACRR量表的克朗巴赫系數(shù)為0.754，重測信度為0.785;內(nèi)容效度為0.98，探索性因子分析提取4個公因子（即信息系統(tǒng)化、分析問題、尋找真相、反思能力），累計方差貢獻率為57.336%。包括26個條目，采用Likert5級評分法，從“強烈同意”到“強烈不同意”，總分為130分，得分越高，代表學(xué)生臨床推理能力越強。該量表的適用領(lǐng)域包括：作為情景模擬教學(xué)中學(xué)生臨床推理能力自我評價工具;作為培養(yǎng)臨床推理能力課程教學(xué)評價的輔助工具，在一定程度上反映教學(xué)效果。三是學(xué)生對課程反饋評價，調(diào)查工具為自行設(shè)計的“高級護理實踐”課程反饋評價表，調(diào)查學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式、總體評價的滿意度

三、效果

（一）學(xué)生臨床推理與反思能力

學(xué)生中文版臨床推理與反思自評量表各維度均為5分，其中維度一（信息系統(tǒng)化）得分4.69±0.11;維度二（分析問題）得分4.52±0.21;維度三（尋找真相）得分4.46±0.26;維度四（反思能力）得分4.31±0.10。

（二）課程評價

學(xué)生對“高級護理實踐”課程的反饋評價良好，對教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式、總體評價的滿意度分別為92.25%、96.49%、90.85%、95.07%，見表1。此外，在調(diào)查中學(xué)生也提出了一些反饋意見，主要集中于“高級護理實踐”課程學(xué)時不足，希望增加更多臨床案例。

（三）學(xué)生考核成績

教師根據(jù)高級護理實踐綜合案例考核評分表對142名學(xué)生給予成績評定。教師從護理評估、評判性思維與應(yīng)急處理、專科護理操作、溝通與健康宣教、人文關(guān)懷5個方面對學(xué)生小組的表現(xiàn)給予評分，滿分為100分。142名學(xué)生的高級護理實踐綜合案例考核得分為（92.49±2.72）分，考核成績均較理想。

四、體會

（一）激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性

從收集病例、分析問題到查找資料、修飾加工，從模擬演示到自評互評，學(xué)生充分參與教學(xué)全過程，始終體現(xiàn)學(xué)生的主體地位，有效激發(fā)了學(xué)生對“高級護理實踐”課程學(xué)習(xí)的興趣和自主學(xué)習(xí)的積極性。

（二）提高了學(xué)生的臨床思維和決策能力

課程的設(shè)計和教學(xué)遵循以能力培養(yǎng)為目標(biāo)、以臨床需求為導(dǎo)向、教學(xué)與臨床緊密結(jié)合的理念，重視發(fā)展學(xué)生綜合素質(zhì)，為學(xué)生創(chuàng)造一個能夠使他們獲得真實經(jīng)歷的有意義的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生在“做中學(xué)、學(xué)中會”。所有案例均由學(xué)生在教師指導(dǎo)下編寫，沒有固定的答案，同樣的案例不同的處理則會有不同的結(jié)果，學(xué)生在主動探索解決問題的過程中臨床思維和決策能力明顯提高。

（三）提升了教師整體素質(zhì)和綜合能力

案例教學(xué)對護理教師的專業(yè)水平和整體素質(zhì)也提出了更高的要求。教師必須具備扎實的專業(yè)知識、豐富的臨床經(jīng)驗、熟練操作emergency care simulator和simMan Essential等高端模擬人，才能在教學(xué)過程中靈活設(shè)定情境、適時啟發(fā)學(xué)生、引導(dǎo)任務(wù)進展，教師只有不斷地學(xué)習(xí)專業(yè)知識、創(chuàng)新臨床思維，努力提高外語水平和計算機操作能力，不斷積累經(jīng)驗，才能更好地駕馭課堂，勝任教學(xué)。因此，有利于教師整體素質(zhì)和綜合能力的提高。

結(jié)語

實踐證明，案例教學(xué)在護理碩士專業(yè)學(xué)位研究生“高級護理實踐”課程中是可行且有效的，但仍需不斷完善和實踐，創(chuàng)新教學(xué)模式，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，豐富考核方式，完善評價標(biāo)準(zhǔn)，著力提高學(xué)生的臨床思維能力。

參考文獻

[1]國務(wù)院學(xué)位委員會.關(guān)于印發(fā)金融碩士等19種專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案的通知：學(xué)位〔2010〕15號[A/OL].（2010-05-13）[2021-06-22].http：//www.moe.gov.cn/srcsite/A22/moe_833/201005/t20100513_92739.html.

[2]沈翠珍，傅婷婷，章瓊芝.護理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生高級護理實踐課程的設(shè)計與實踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2019（4）：115-116.

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[5]程蕾.基于高級護理實踐視角探索護理學(xué)碩士研究生臨床思維與實踐能力培養(yǎng)[J].全科護理，2019，17（18）：2285-2287.

[6]俞杰，王佳林，王明鈺，等.中文版臨床推理與反思自評量表在護理學(xué)專業(yè)學(xué)生中的信效度測試研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2019（7）：539-544.

Research on the Application of Case Teaching Method in the Course of Advanced Nursing Practice

YAO Jin-lan， FANG Juan， SUN Yun-xia

（School of Medicine， Huzhou University， Huzhou， Zhejiang 313000， China）

Abstract： In order to explore the application effect of case teaching in the teaching of Advanced Nursing Practice， we take 142 nursing master’s degree postgraduates of 2018 and 2019 in a school as the research object， adopt case teaching in the course practice part， and evaluate the teaching effect through the Chinese version of clinical reasoning and reflection self-assessment scale， course evaluation form and assessment results. The results show that the scores of the four dimensions of the Chinese version of the clinical reasoning and reflection self-rating scale are 4.69±0.11， 4.52±0.21， 4.46±0.26 and 4.31±0.10 respectively. Students’ satisfaction with the course teaching is 92.25% for the teaching content， 96.49% for the teaching method， 90.85% for the assessment method and 95.07% for the overall evaluation. The score of students’ assessment is 92.49±2.72. Therefore， case teaching is an effective means of practical teaching for postgraduates majoring in nursing.

Key words： education; nursing; postgraduate; case teaching method; curriculum