引流液淀粉酶在食管切除術(shù)后吻合口瘺中的診斷價(jià)值

陳博揚(yáng)

[摘要]吻合口瘺（AL）是食管切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期診斷、干預(yù)有助于改善短期及遠(yuǎn)期預(yù)后，現(xiàn)有的診斷手段存在敏感度差，確診時(shí)機(jī)晚的問題。引流液淀粉酶（DA）水平已被用于診斷胰腺切除術(shù)、胃切除術(shù)、Roux-en-Y等術(shù)后的AL。一些學(xué)者探索了DA在食管切除術(shù)后AL中的診斷價(jià)值，這些研究認(rèn)為DA水平及變化趨勢與AL的發(fā)生相關(guān)，DA可以提早AL的確診時(shí)間，增加診斷敏感度，甚至可以改善整體預(yù)后、降低醫(yī)療費(fèi)用。因此DA頗具臨床應(yīng)用價(jià)值，然而目前國內(nèi)相關(guān)的報(bào)道較少，本文對DA在預(yù)測食管切除術(shù)后AL中的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]吻合口瘺;食管切除術(shù);引流液淀粉酶;診斷

[中圖分類號]R735.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0068-04

吻合口瘺（anastomotic leakage，AL）是食管切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5.9%～21.2%，病死率在7.2%～35%[1-4]。短期內(nèi)，AL增加了住院時(shí)間，延遲經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，增加了吻合口出血、二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)療費(fèi)用，遠(yuǎn)期不良后果還包括吻合口狹窄的發(fā)生，甚至影響到腫瘤復(fù)發(fā)和長期生存[5]。這些嚴(yán)重的后果大程度上因?yàn)樵\斷和治療得不及時(shí)。因此，及時(shí)診斷即時(shí)干預(yù)對于控制隨后的病情發(fā)展和惡化至關(guān)重要。在這個(gè)過程中，許多方法有助于AL的診斷[6]。食管造影是評估AL的常規(guī)檢查，但多項(xiàng)研究表明，它的敏感度較差，為40.4%～66.0%[7-8]，同時(shí)也存在一些風(fēng)險(xiǎn)如導(dǎo)致吸入性肺炎、合并吞咽障礙，意識障礙的患者也不適合這項(xiàng)檢查[9]。口服亞甲藍(lán)也存在因術(shù)后局部粘連引流不暢導(dǎo)致的假陰性。CT檢查依賴口服造影劑提高敏感度、特異度，但同樣面臨誤吸等風(fēng)險(xiǎn)[10]。內(nèi)窺鏡檢查有最好的敏感度和特異度，但這是一項(xiàng)侵入性的操作，有損壞吻合口黏膜的風(fēng)險(xiǎn)，而且也需要適當(dāng)鎮(zhèn)靜，大多數(shù)醫(yī)生不愿意在術(shù)后早期常規(guī)內(nèi)窺鏡檢查[11]。

1研究現(xiàn)狀

1.1引流液淀粉酶（drain amylase，DA）在外科手術(shù)中的應(yīng)用

淀粉酶是一種消化酶，在血液中濃度較低（<140IU/L），但在唾液中濃度較高（70000IU/L）[12]。

臨床上通常用于急腹癥的診斷。在過去的幾十年中，DA水平已被用于診斷喉切除術(shù)、胰腺切除術(shù)、胃切除術(shù)、Roux-en-Y手術(shù)和回腸手術(shù)中的AL[13-16]。淀粉酶僅在消化道管腔內(nèi)有高濃度，當(dāng)管腔外檢測到淀粉酶濃度升高即提示消化液的滲漏。因此，通過檢測食管切除術(shù)后引流液的濃度，淀粉酶也可用作診斷食管AL的指標(biāo)是一個(gè)合理的假設(shè)。近年來一些研究人員通過檢測食管切除術(shù)后吻合口DA濃度，作為檢測食管AL的指標(biāo)，國內(nèi)目前較少相關(guān)報(bào)道，因此做如下綜述。1.2DA在食管手術(shù)中的早期探索

DA檢測在食管切除術(shù)后的應(yīng)用最早可以追溯到1996年。Machens等[17]前瞻性研究了這種檢測技術(shù)在診斷食管切除術(shù)后AL的方法，連續(xù)測量術(shù)后頸部的DA，得出在術(shù)后第2天的頸部DA臨界值為600IU/L，適合預(yù)測早期滲漏檢測。這項(xiàng)研究包含14例患者，6例發(fā)生了滲漏，較少的病例數(shù)和異常高的AL發(fā)生率限制了結(jié)論的可參考性。

Baker等[18-19]研究均以Ivor Lewis為主。Baker等[18]僅從術(shù)后第6天開始檢測DA，作為現(xiàn)有檢測手段敏感度較低的補(bǔ)充。Berkelmans等[19]更關(guān)注早期診斷的能力，發(fā)現(xiàn)AL患者中DA水平的升高比相關(guān)臨床癥狀（如房顫、氣促、炎癥標(biāo)志物升高、發(fā)熱等）提前2d出現(xiàn)。這兩項(xiàng)研究中，DA的特異度較好，而敏感度不高，Berkelmans等[19]認(rèn)為原因可能在于：1大網(wǎng)膜包裹在吻合口周圍，影響了AL的引流;2吻合口與引流管之間的距離與DA的高低相關(guān)，引流不暢導(dǎo)致敏感度降低。

1.3DA的應(yīng)用降低醫(yī)療費(fèi)用與快速康復(fù)

Perry等[20]發(fā)表了當(dāng)時(shí)規(guī)模最大的一項(xiàng)研究，納入146例患者，包含經(jīng)裂孔食管切除、IvorLewis、McKeown、胸腹聯(lián)合切口多種術(shù)式，其中35例發(fā)生AL。研究首次提出了采用2個(gè)臨界值，術(shù)后第4天DA水平為38IU/L，敏感度可達(dá)100%，當(dāng)臨界值為250IU/L時(shí)，特異度為95.5%。認(rèn)為DA水平<38IU/L的患者不太可能發(fā)生滲漏，而當(dāng)患者出現(xiàn)如呼吸急促、感染癥狀時(shí)更應(yīng)該考慮其他并發(fā)癥，如肺栓塞等，而不是把胃鏡或造影作為首要檢查。當(dāng)DA水平>250IU/L時(shí)，發(fā)生AL可能性極大，更應(yīng)積極干預(yù)。同一團(tuán)隊(duì)于2018年在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上引入決策分析研究（decision analysis）[21]。決策分析是一種形式上量化和比較成本與效益的分析方法。將188例患者分為標(biāo)準(zhǔn)治療組和基于DA的快速康復(fù)組。分析得出，快速康復(fù)組整體住院時(shí)間減少1d，費(fèi)用減少10%。這些成本節(jié)約得益于對術(shù)后患者的準(zhǔn)確歸類，低AL風(fēng)險(xiǎn)者可避免過度檢查和治療并更早出院，節(jié)省費(fèi)用3113美元。對于高風(fēng)險(xiǎn)患者，雖然只有小部分（9.6%），得益于早期識別和干預(yù)，顯著改善預(yù)后而節(jié)約成本。

Miller等[22]的研究基于淀粉酶的快速康復(fù)方案，當(dāng)術(shù)后第3天，胸腔引流量<300ml且淀粉酶<100IU/L時(shí)可拔除胸管，術(shù)后第5天當(dāng)?shù)矸勖?lt;100IU/L即可進(jìn)食，術(shù)后第6天淀粉酶<100IU/L，縱隔引流管引流量<100ml時(shí)即可拔除。Giulini等[23]將DA與血液炎癥指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白（CRP）比較，體現(xiàn)出其早期診斷的優(yōu)勢。這兩項(xiàng)研究均存在樣本量較小的不足，然而Miller的方案不拘泥于單純的臨界值，而與引流量結(jié)合使其更具可操作性[24]。1.4DA的應(yīng)用在亞洲人群中的探索

Yu等[25-27]各自發(fā)布了以McKeown手術(shù)和鱗癌為主的研究，除了高淀粉酶水平的早期診斷價(jià)值外，這三個(gè)研究都關(guān)注到AL組中引流液逐日升高的趨勢也具有診斷價(jià)值。日本學(xué)者M(jìn)atsumoto等[27]進(jìn)一步檢測了淀粉酶的兩個(gè)同工酶（唾液淀粉酶及胰淀粉酶），認(rèn)為對于AL的診斷不需要對DA同工酶進(jìn)行詳細(xì)檢查。雖然這三個(gè)研究都以McKeown為主，但淀粉酶的水平差異巨大，使各研究間可比性不足。

1.5DA的應(yīng)用方案

Linden等[28]在原有基礎(chǔ)上[20]擴(kuò)大樣本量后，重新調(diào)整了臨界值為38150IU/L，檢測時(shí)機(jī)放寬至術(shù)后3～5d，發(fā)現(xiàn)淀粉酶診斷能力不受術(shù)式不同的影響。診療方案：對于頸部吻合，DA<35IU/L且無可疑臨床表現(xiàn)者在術(shù)后第6天進(jìn)食，而不需常規(guī)造影。對于DA在35～150IU/L的患者，第7天時(shí)造影，并予流食后出院。對于在術(shù)后3～5d內(nèi)DA>150IU/L且無感染中毒跡象的患者，患者將保持禁食，在術(shù)后第7天行造影評估，在出院后繼續(xù)保持禁食并管飼2周。對于胸腔內(nèi)吻合，出院前的造影評估仍是必要的，DA<150IU/L的患者在術(shù)后第5天進(jìn)食流質(zhì)并出院。如在術(shù)后3～5d出現(xiàn)DA>150IU/L，立即行造影評估，如為陰性，仍要保持全管飼2周。這一方案依據(jù)淀粉酶水平將AL發(fā)生的危險(xiǎn)度分為高、中、低，分別采取不同的干預(yù)措施，使術(shù)后管理更加精細(xì)化。

2總結(jié)

綜上所述，大部分研究已經(jīng)證實(shí)DA的檢測對AL的診斷價(jià)值，不僅可以彌補(bǔ)現(xiàn)有檢查手段在敏感度的不足，還可以做到早期診斷、早期干預(yù)，改善疾病整體預(yù)后，甚至通過對不同AL風(fēng)險(xiǎn)的精確分類，結(jié)合快速康復(fù)理念的實(shí)施，使患者減少痛苦，降低醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。DA的檢測成本低，非侵入性的操作和成熟的檢測手段使其臨床應(yīng)用可操作性強(qiáng)，也不存在倫理審批上的問題。現(xiàn)有研究中，以國內(nèi)主流McKeown術(shù)式為主的研究仍較少，研究間的可比性較差，這可能是由于手術(shù)細(xì)節(jié)的差異，特別是引流管放置的不同，不同檢測手段導(dǎo)致參考值差異也尚未驗(yàn)證，這是將來研究中需要注意的，該類研究通常依賴較高病例數(shù)的積累且應(yīng)盡快開展。

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（收稿日期：2021-11-02）