基于PMC指數(shù)模型的我國按疾病診斷相關分組付費政策量化評價

陳嘉歆 吳婷婷 付蔓霞 侯艷紅 吳方

關鍵詞疾病診斷相關分組;付費政策;PMC指數(shù)模型;量化評價

2020 年我國65 歲及以上老齡人口達到1.9 億人[1]，老齡化時代的到來讓醫(yī)療保險短期和長期收支平衡均難以保持，醫(yī)保支付方式改革日益受到關注。為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，深化醫(yī)保支付制度改革，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，我國于2016 年提出要將現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式轉變?yōu)榘醇膊≡\斷相關分組（diagnosis-related groups，DRGs）付費[2-3]。DRGs通過將患者分入診斷相關的組別以確定公立醫(yī)院的補助金額[4]，從而實現(xiàn)醫(yī)保機構從被動買單到主動控制的轉變[5]，這為醫(yī)療服務付費、監(jiān)測和管理提供了一個具有可比性的基礎[6]。

目前，針對DRGs付費進行研究的文獻可以大致分為兩大類：一是研究DRGs付費的實施對醫(yī)保機構[7]、醫(yī)院[8-9]、醫(yī)務人員[10]、具體DRGs 付費試點城市和試點醫(yī)院[11 - 13]等主體的影響，分析促進或阻礙政策實施的因素;二是綜合運用文獻綜述法、德爾菲法、數(shù)理統(tǒng)計方法、層次分析法和熵值法等，評價DRGs付費中指標權重的合理性[14-15]。

PMC（policy modeling consistency）指數(shù)模型作為公共政策的評價工具之一，已被運用到多個領域中進行政策量化評價，并且在應用上已被初步標準化，其優(yōu)勢得到了學術界的普遍認可。例如，PMC在醫(yī)療衛(wèi)生領域可用于評價長期護理保險、慢病管理等政策的實施效果[16-17]，在經(jīng)濟領域可用于為創(chuàng)新政策等的修正提供借鑒[18]，在社會治理領域可用于指出社保應急政策的癥結所在[19]。目前，我國還尚未見將PMC 指數(shù)模型用于DRGs 付費政策量化評價的研究。因此，本研究選取PMC指數(shù)模型對我國DRGs付費政策進行量化評價，為我國進一步推動醫(yī)保支付改革，構建具有中國特色的DRGs付費體系提供參考。

1 PMC指數(shù)模型的構建

Ruiz 等[20]提出的Omnia Mobilis 假說認為，萬事萬物都是不斷運動且相互聯(lián)系的，故不應忽視任何變量。基于該假說的PMC指數(shù)模型不僅能分析政策的內部一致性，還能直觀體現(xiàn)出具體政策的優(yōu)劣勢，從而科學地進行量化評價。PMC指數(shù)模型的構建共有4 個步驟：一是設置一、二級變量及參數(shù)識別;二是構建多投入產(chǎn)出表;三是計算PMC指數(shù)，對政策進行評級;四是構建PMC曲面圖[20]。

1.1 變量選取及參數(shù)確認

以2017-2022 年為限，通過查閱國家和各省級醫(yī)療保障局的政策法規(guī)，最終篩選出58 份與DRGs付費高度相關的政策文件。運用ROSTCM 6.0 詞頻分析工具，對選定的政策文本進行處理后建立語義網(wǎng)絡圖（圖1），挖掘政策文本的核心內容與聯(lián)系，為變量選取和參數(shù)確認提供依據(jù)。在語義網(wǎng)絡圖中，“疾病診斷相關分組”處在核心位置，是DRGs付費的關注熱點，與之緊密聯(lián)系的關鍵詞有“付費”“標準”“管理”“服務”“醫(yī)療機構”等;“醫(yī)保”是DRGs付費的物質保障，輻射關鍵詞有“定點醫(yī)療機構”“管理”“費用”“試點”等;“付費”是DRGs付費的關注重心，相關關鍵詞有“標準”“機制”“定點醫(yī)療機構”“點數(shù)”等。

本研究根據(jù)以上語義網(wǎng)絡圖中高頻詞和關鍵詞的輻射情況，結合政策自身的特點并參考現(xiàn)有學者關于構建PMC指數(shù)模型的文獻，建立了包括10 個一級變量和40 個二級變量的DRGs 付費政策量化評價體系。二級變量的參數(shù)值設置為二進制數(shù)字，當政策內容涉及二級變量的含義時，取值為1，否則取值為0（X10無二級變量，若政策公開則取值為1，反之為0）。DRGs 付費的變量設置見表1。

1.2 PMC指數(shù)的計算

參考Ruiz 等[20]關于PMC 指數(shù)模型的計算方法，將一、二級變量置于多投入產(chǎn)出表中，然后根據(jù)每項付費政策的具體內容，結合公式（1）和公式（2）確定各項政策的每個二級變量的具體數(shù)值;根據(jù)公式（3）計算一級變量的具體數(shù)值;最后根據(jù)公式（4）分別計算每項政策的PMC指數(shù)[23]。

1.3 PMC曲面構建

PMC曲面圖有利于直觀顯示PMC指數(shù)模型的計算結果，從而可視化地從多維度視角呈現(xiàn)政策的優(yōu)點與不足。由于本研究選取的政策都是公開的，故一級變量政策公開（X10）對政策評價無影響。為了矩陣的對稱性和曲面的平衡性，故剔除政策公開（X10）。采用其余9 個變量建立如公式（5）的矩陣表，繪制各項政策的PMC 曲面圖。

2 實證研究

2.1 樣本選取

考慮到政策來源主體的多樣性、政策頒布時間分布的均勻性、政策內容的全面性等，本文選取9 項具有代表性的政策文件作為樣本（表2），基于以上DRGs 付費政策研究框架進行分析。

2.2 樣本政策的PMC指數(shù)模型分析

依據(jù)文本挖掘法和PMC指數(shù)模型的制作步驟，將表2 中的9 項DRGs付費政策填入多投入產(chǎn)出表，并代入公式（3）、公式（4），分別計算其PMC指數(shù)，結果見表3。

從表3 可以看出，近年來，我國DRGs付費相關政策整體態(tài)勢良好。9 項DRGs付費政策按PMC指數(shù)的大小排名為：P2>P6>P8>P9>P5>P1>P3>P4>P7。9 項DRGs 付費政策被劃分為優(yōu)秀和可接受2 個政策等級：可接受級政策有4 項，分別為P1、P3、P4、P7，其中PMC指數(shù)最低（5.898）的為政策P7 ;優(yōu)秀級政策有5 項，分別為P2、P5、P6、P8、P9，其中PMC指數(shù)最高（7.833）的為政策P2。《南京市基本醫(yī)療保險按疾病診斷相關分組（DRGs）點數(shù)法付費暫行辦法》（政策P7）以指導和描述為主，缺乏預測內容;政策時效在政策發(fā)布的本年內，未提及中長期目標，也未提及病種分值確定、數(shù)據(jù)支持、協(xié)議管理、結算、付費流程等內容。因政策P7 的出臺時間較短，故其政策目標較為局限，政策工具中對于促進DRGs付費的人才培養(yǎng)、輿論宣傳重視不足，政策在印發(fā)時對具體工作安排等闡述也不足。

2.3 樣本政策的PMC曲面圖分析

2.3.1 9 項DRGs 付費政策PMC 曲面圖分析PMC 曲面圖能從宏觀角度清晰地看出政策的總體水平。故本文對9 項DRGs 付費政策一級變量的PMC指數(shù)取平均值，然后根據(jù)公式（5）構建9 項政策的PMC 曲面圖，見圖2。

結合圖2 和表3 可知，政策總體處于可接受水平（9項DRGs 付費政策的PMC指數(shù)平均值為6.882）。這說明我國對DRGs付費越來越重視，配套政策逐漸完善，初步形成了符合我國國情的DRGs付費策略和工作網(wǎng)絡。

從整體來看，9 項DRGs 付費政策的PMC指數(shù)與政策文本的定位有關。9 項DRGs付費政策文本可按題目分為實施細則和實施方案兩大類。實施細則相較于實施方案更為細致、全面，故其整體PMC指數(shù)較高;而實施方案主要集中于工作展開的時間規(guī)劃，故其整體PMC指數(shù)偏低。政策性質（X1）的PMC指數(shù)平均值為0.767，各政策文本的涉及面均較廣，大多涵蓋描述、建議和指導等內容，方案類政策文本則重視預測。政策時效（X2）的PMC指數(shù)平均值為0.333，文本政策基本都屬于短期規(guī)劃，其中定性為方案的政策文本的有效時限多為2年。缺乏中長期政策文本表明當前的DRGs付費雖有一些經(jīng)驗可借鑒，但尚未探索出一條符合實際的本土化道路，還需要小心摸索并不斷修正。政策層級（X3）的PMC指數(shù)平均值為0.556，其中有8 篇政策文本由市級機構獨立發(fā)布，其在國家和省級政策的基礎上加入了與本地相契合的內容。覆蓋范圍（X4）的PMC 指數(shù)平均值為0.444，大部分地區(qū)采取的是“先試點、后推廣”的模式;此外，還有部分城市嘗試從醫(yī)聯(lián)體出發(fā)對DRGs付費進行探索，這得益于其本地醫(yī)療生態(tài)。核心要素（X5）的PMC指數(shù)平均值為0.833，這部分得分較高，在總額管理、DRGs策略、病組確定等方面幾乎都有提及，而在點數(shù)法付費上卻存在較大差異。監(jiān)督管理（X6）的PMC指數(shù)平均值為0.709，得分也較高，其中加強協(xié)議管理、病案質量管理和醫(yī)療服務質量管理尤其受關注，說明各級機構對DRGs付費的重視及對患者權益保護的決心。對此，可以從考核賞罰點數(shù)管理和引入第三方監(jiān)管2 個方面加強，提高監(jiān)管力度、激發(fā)定點醫(yī)療機構自覺推進DRGs付費的積極性。基礎建設（X7）的PMC 指數(shù)平均值為0.667，信息系統(tǒng)建設、標準規(guī)劃建設、專業(yè)能力建設作為DRGs付費的基礎，其作用不言而喻，自然備受關注。比如，部分城市明確提出要加強各部門的協(xié)作，并通過權責劃分進行組織建設，為順利推進DRGs 付費保駕護航。激勵約束（X8）的PMC指數(shù)平均值為0.722，其中結余留用、超支分擔是DRGs 付費最基礎的支付原則;同時，其兼顧患者的特殊性及對科室的扶持，另外提出了控制自費率和補償機制等措施，在政策層面予以定點醫(yī)療機構一定的支持，有助于減少政策施行阻力、帶動中醫(yī)藥的發(fā)展。政策評價（X9）的PMC指數(shù)平均值（0.852）較高，有4 項政策的PMC指數(shù)達到了1.000，說明其目標明確、規(guī)劃合理、方案科學、政策涵蓋面廣，而其余政策在目標規(guī)劃上稍有欠缺。

2.3.2 政策P3 和政策P5 的對比分析《浙江省省級及杭州市基本醫(yī)療保險住院費用DRGs點數(shù)付費實施細則（試行）》是兼顧省級與市級雙重效力的政策文件，而《百色市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRGs付費暫行辦法實施細則（試行）》則是廣西壯族自治區(qū)內具有代表性的政策文件。兩者在省和市2 個層面上有各自的特殊性，故本文對其進行具體分析。一般來說，發(fā)達地區(qū)的政策應當優(yōu)于相對落后地區(qū)的政策，然而在PMC指數(shù)上，百色市出臺的文件卻略高于浙江省和杭州市聯(lián)合發(fā)布的政策，這個問題值得探討。為進一步展現(xiàn)2 項政策文件的差異，本文通過繪制雷達圖和PMC曲面圖對2 項政策進行深入對比分析，結果見圖3～圖5。

從圖3 可明顯看出2 項政策在不同方面得分情況的異同。其中，指標差異較大的為政策性質（X1）、政策層級（X3）、覆蓋范圍（X4）、核心要素（X5）、監(jiān)督管理（X6）、基礎建設（X7）、激勵約束（X8）和政策評價（X9），政策時效（X2）方面則無差異。由于雷達圖只能顯示一級變量，因此還需結合PMC曲面圖以更加全面地剖析政策的優(yōu)劣程度（圖4、圖5）。

就政策層級（X3）來說，政策P3 的PMC指數(shù)顯著高于政策P5，其原因在于杭州擁有發(fā)達的互聯(lián)網(wǎng)技術和高度的政策敏感性，對浙江省有著突出的示范、引領作用，故該政策由浙江省和杭州市聯(lián)合發(fā)布。在兼顧2 個政策層級的情況下，政策P3 的PMC指數(shù)較高。但就整體情況來看，政策P3 的PMC指數(shù)主要受監(jiān)督管理（X6）和激勵約束（X8）拖累，導致最終得分低于政策P5。在這2 個方面，政策P5 的政策實施主體百色市單獨統(tǒng)籌，在政策制定時主要沿用了廣西壯族自治區(qū)的政策文本，雖然存在“在具體方面考量不足”的問題，但卻能通過抓住大方向以保證政策實施過程中的總體協(xié)同，探索共同經(jīng)驗。而政策P3 雖涉及2 個層面，試圖由杭州市帶動浙江省的DRGs付費實施，但浙江省內各市的經(jīng)濟發(fā)展水平偏高，導致各市的能動性較強，在政策制定上各有不同。各城市出于對自身利益的考量，更傾向于在獨自探索的過程中汲取外界經(jīng)驗、教訓，因此在聯(lián)合發(fā)文時對于監(jiān)督管理（X6）和激勵約束（X8）未進行更為細致的規(guī)劃，目的是避免與地方現(xiàn)行良好的體制相沖突。

3 討論與建議

本文量化評價了“新醫(yī)改”之后我國的DRGs付費政策。在宏觀趨勢下，筆者根據(jù)已有學者的研究，構建了針對DRGs付費政策的PMC指數(shù)模型，剖析了9 項具有代表性的DRGs付費政策的PMC曲面圖，對其整體政策情況進行了研究，并對其中2 項具有代表性和延續(xù)性的政策進行了具體的對比分析。結果發(fā)現(xiàn)，9 項DRGs 付費政策文本按PMC指數(shù)高低排名為P2>P6>P8>P9>P5>P1>P3>P4>P7，其中PMC 指數(shù)最高的為P2（7.833）、最低的為P7（5.898）。政策P2、P5、P6、P8、P9 為優(yōu)秀級政策，P1、P3、P4、P7 為可接受級政策。通過對總體DRGs付費政策樣本的分析，發(fā)現(xiàn)政策性質（X1）、核心要素（X5）、監(jiān)督管理（X6）、基礎建設（X7）、激勵約束（X8）、政策評價（X9）等方面的得分較高，有較大優(yōu)勢;而政策時效（X2）等方面得分較低，仍有較大改進空間。其次，對比分析2 項典型的DRGs付費政策后發(fā)現(xiàn)，政策P3 的PMC指數(shù)低于政策P5 的原因主要集中在監(jiān)督管理（X6）和激勵約束（X8）2 個方面;同時總結出政策的PMC指數(shù)與實施城市的經(jīng)濟發(fā)展水平有較大關系——雖然在科技發(fā)達、經(jīng)濟繁榮、對政策高度敏感的城市，其政策文件在出臺時會比國家模板更為全面、具體，具有更大的可操作性和前瞻性，但是一旦上升至省級層面時，發(fā)達地區(qū)卻可能難以像相對不發(fā)達地區(qū)一樣發(fā)布更為細致的、具有統(tǒng)籌作用的文件。

因此，為優(yōu)化我國DRGs 付費政策發(fā)展路徑，保障DRGs 付費政策的落地，結合目前DRGs 付費政策的特點和不足，筆者從以下3 個方面提出相關對策建議。第一，在推動政策變革的同時，各級政府部門應貫徹“經(jīng)濟基礎決定上層建筑”的思想原則，協(xié)同推進城市的經(jīng)濟發(fā)展。只有在經(jīng)濟發(fā)展和政策改革實現(xiàn)協(xié)同推進、相互促進時，才能避免“1+1<2”的后果，使DRGs 付費政策順利落地，更好地實現(xiàn)政策目標。第二，要重視經(jīng)驗的總結和推廣。在政策時效方面，目前我國DRGs付費的政策設計多是短期和中期的規(guī)劃，而在長期內容方面較欠缺。隨著人口老齡化、人群疾病譜的變化，醫(yī)保基金的運行負擔將持續(xù)加大，DRGs 越來越成為保障醫(yī)保基金可持續(xù)性和提高醫(yī)保服務質量的重要因素。DRGs源自美國，在我國實踐歷程短，仍處于積極探索、試錯階段，應注意著眼于DRGs的長期規(guī)劃，分階段部署DRGs在各省市的落地工作，總結試點區(qū)域的成功經(jīng)驗并及時推廣，從而控制醫(yī)療費用的增長水平，保障醫(yī)保基金的可持續(xù)運轉。同時，可通過提高醫(yī)療服務質量，實現(xiàn)患者的就醫(yī)滿足感、獲得感的提升，從而實現(xiàn)我國醫(yī)療保障水平的整體提高和覆蓋面的擴大。第三，要保持與時俱進，及時擴大政策實施范圍。目前我國的醫(yī)聯(lián)體和DRGs 付費政策尚處于起步階段，故各地區(qū)的覆蓋范圍不一。未來隨著醫(yī)聯(lián)體實施范圍的擴大，更需要及時擴散試點城市的成功經(jīng)驗，實現(xiàn)區(qū)域協(xié)同發(fā)展。

4 結語

目前我國DRGs付費涵蓋醫(yī)療領域各個方面，已建立起一個較為完整的政策框架，但由于各地區(qū)的發(fā)展水平和自身規(guī)劃的差異，導致各個城市在推進時各自選擇的具體路徑有所不同，還存在完善空間。但是，基于政策樣本的有限性和研究水平的限制，本文的指標選取存在一定的局限性。未來，隨著帶量采購、家庭醫(yī)生、分級診療等配套措施的不斷完善，DRGs 付費將進入更深層次的探索。