帶病投保是否構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪

黨振朝 中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院

《保險(xiǎn)法》確立了誠實(shí)信用原則，并貫穿于保險(xiǎn)合同履行的全過程。但在實(shí)務(wù)中，人身保險(xiǎn)行業(yè)卻存在著一些典型的投保人欺詐行為，這些欺詐行為是否構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪，本文通過一個(gè)典型案例來進(jìn)行分析。

一、基本案情

客戶L，在已經(jīng)被確診為原發(fā)性肝癌，并曾因該疾病在某壽險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)理賠款10萬元后，又集中在三個(gè)月內(nèi)分別在另外六家保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，累計(jì)保額80余萬元。在投保時(shí)，對于既往健康狀況及在某壽險(xiǎn)公司的理賠情況均未對六家保險(xiǎn)公司如實(shí)告知，并且向S 公司、T 公司投保時(shí)，體檢也未發(fā)現(xiàn)異常。投保后，L 按照合同約定繳納保費(fèi)。在保險(xiǎn)合同生效兩年后，L 向相關(guān)保險(xiǎn)公司報(bào)案，稱其在Z 市中心醫(yī)院被診斷為原發(fā)性肝癌，后陸續(xù)向各保險(xiǎn)公司申請理賠。

經(jīng)保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查核實(shí)，L 在投保前已確診為原發(fā)性肝癌，并曾因該疾病在某壽險(xiǎn)公司獲賠，且核實(shí)L隱瞞病史、短期內(nèi)在多家保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)。經(jīng)保險(xiǎn)公司理賠審核，投保人患病不符合保險(xiǎn)合同約定的“初次患病”條件，保險(xiǎn)公司以其患病并不屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任賠付范圍為由予以拒賠。

各保險(xiǎn)公司拒賠后，L 先后將多家保險(xiǎn)公司訴至Y 法院，要求保險(xiǎn)公司支付重大疾病保險(xiǎn)金。與此同時(shí)，L 多次以保險(xiǎn)公司無理拒賠為由，向當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)投訴、在相關(guān)網(wǎng)絡(luò)論壇發(fā)帖，向各保險(xiǎn)公司施加監(jiān)管與輿論壓力。

在此情況下，為維護(hù)保險(xiǎn)市場良好秩序，保護(hù)大多數(shù)誠實(shí)守信的投保人、被保險(xiǎn)人、受益人權(quán)益，打擊保險(xiǎn)欺詐行為，涉案的保險(xiǎn)公司對案件進(jìn)行法律分析后，決定向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。隨后，Z 市公安局N 分局決定對L涉嫌保險(xiǎn)詐騙案立案偵查。同年10月，L被當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)執(zhí)行逮捕。在刑事案件立案后，L 起訴保險(xiǎn)公司的人身保險(xiǎn)合同民事訴訟程序依法中止審理。

當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)在大量走訪、細(xì)致排查、取證之后，按照法定程序，檢察機(jī)關(guān)對L依法提起公訴。隨后，Z 市Y 區(qū)人民法院公開開庭審理該案，并作出判決：認(rèn)定被告人L在明知患有肝癌的情況下，故意隱瞞真相，分別與六家保險(xiǎn)公司簽訂重大疾病保險(xiǎn)合同，符合保險(xiǎn)詐騙罪的構(gòu)成要件，依照《刑法》第一百九十八條、第二十三條，判決L犯保險(xiǎn)詐騙罪，因意志以外的原因而未得逞，屬犯罪未遂，予以減輕處罰，判處L 有期徒刑5 年零6個(gè)月，并處罰金5 萬元。L 不服，上訴至Z 市中級人民法院。二審法院經(jīng)審理后認(rèn)為，上訴人L 以非法獲取保險(xiǎn)金為目的，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的等方法，向保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪，駁回上訴，維持原判。

在法院對L 案作出刑事判決后，L 起訴保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金的民事案件，相關(guān)人民法院均駁回L的訴訟請求。

二、人身保險(xiǎn)合同中關(guān)于帶病投保構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪的分析

針對L 是否構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪，實(shí)務(wù)中存在兩種觀點(diǎn)。

一種觀點(diǎn)認(rèn)為，L 與保險(xiǎn)公司之間的投保和理賠系民事糾紛，屬于民法調(diào)整范圍，不構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪，不應(yīng)按保險(xiǎn)詐騙罪處理；且按照《保險(xiǎn)法》第十六條的不可抗辯條款規(guī)定，合同成立兩年后，保險(xiǎn)公司不能解除合同。該觀點(diǎn)的主要依據(jù)為《保險(xiǎn)法》第十六條：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”即便是保險(xiǎn)合同不應(yīng)當(dāng)賠付，合同也可繼續(xù)有效。對于保險(xiǎn)公司拒賠依據(jù)和抗辯理由，即保險(xiǎn)合同中關(guān)于“初次患病”的條款約定，也有部分人認(rèn)為其屬于免責(zé)條款，且其定義及賠付條件是否履行明確說明和提示義務(wù)，需要根據(jù)實(shí)際情況確定。因此，L的行為屬于民事糾紛，是否理賠應(yīng)當(dāng)按照民事案件進(jìn)行審理。

另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，L 以非法獲取保險(xiǎn)金為目的，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的等方法，向保險(xiǎn)公司騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額特別巨大，其行為已構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。這一觀點(diǎn)的依據(jù)為《刑法》第一百九十八條規(guī)定，投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金，數(shù)額較大的，構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。另據(jù)《保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定：“人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”本案中，L 在投保時(shí)，向保險(xiǎn)人隱瞞自己已被診斷為肝癌的真相，虛構(gòu)身體健康的事實(shí)，致使保險(xiǎn)人在違背真實(shí)意思的情況下與其訂立保險(xiǎn)合同，屬于虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，而后以患有肝癌為由向保險(xiǎn)人申請理賠，意圖獲取保險(xiǎn)金，其行為完全符合保險(xiǎn)詐騙罪的構(gòu)成要件。對于是否存在騙取保險(xiǎn)金的主觀故意，結(jié)合案件事實(shí)，L曾因被醫(yī)院診斷為肝癌得到某壽險(xiǎn)公司賠付的10萬元保險(xiǎn)金，即已明知患肝癌不能再投保人身重大疾病保險(xiǎn)。此后，其卻隱瞞被診斷為肝癌的真相，在同一時(shí)間段內(nèi)，分別向多家保險(xiǎn)公司投保重大疾病保險(xiǎn)，并在保險(xiǎn)合同上表明自己身體健康；按保險(xiǎn)合同約定繳納一定期限的保費(fèi)后，L 就以自己患有肝癌為由，向保險(xiǎn)公司申請理賠，故其騙取保險(xiǎn)金的主觀故意明顯。L犯罪未遂情節(jié)和保險(xiǎn)公司核保不嚴(yán)、管理存在漏洞等責(zé)任，僅是對L量刑時(shí)酌情考慮的情節(jié)。

筆者同意第二種觀點(diǎn)。投保人明知其患有疾病，且隱瞞投保前被診斷為肝癌的真相，對于保險(xiǎn)合同中的關(guān)于既往患病、治療情況以及在其他保險(xiǎn)公司投保、理賠情況的相關(guān)詢問未如實(shí)告知，屬于虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的行為，主觀上存在保險(xiǎn)詐騙的故意。從刑法學(xué)上分析，保險(xiǎn)詐騙罪中的“騙”當(dāng)然需體現(xiàn)一般詐騙罪中欺詐行為的要求，既包含虛構(gòu)事實(shí)，也包含隱瞞真相；具體到“虛構(gòu)”保險(xiǎn)標(biāo)的，則應(yīng)同時(shí)包括虛構(gòu)編造完全不存在的標(biāo)的和虛構(gòu)編造與事實(shí)現(xiàn)存內(nèi)容不一致的標(biāo)的兩種情形，前者屬虛構(gòu)事實(shí)，而后者則屬隱瞞真相。因此，隱瞞健康狀況構(gòu)成保險(xiǎn)詐騙罪。同時(shí)，雖然《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定了不可抗辯條款，即自合同成立之日超過兩年后，保險(xiǎn)人在投保人申請理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)其隱瞞既往患有重大疾病的情況，不能解除保險(xiǎn)合同。但是該規(guī)定僅僅是從民法角度規(guī)定該保險(xiǎn)合同繼續(xù)生效，而不因此否定投保人的行為違反了《刑法》第一百九十八條的規(guī)定，該行為是保險(xiǎn)詐騙罪的構(gòu)成要件。

從另外一個(gè)角度來看，《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定不可抗辯條款，并不意味著L 行為在民商法上具有合法性，畢竟，誠信原則是民法的基本原則，《保險(xiǎn)法》第五條規(guī)定也明確了該原則。L的行為違反《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的投保人應(yīng)履行如實(shí)告知義務(wù)的要求，違背誠實(shí)信用原則。

所以，當(dāng)投保人帶病投保的行為同時(shí)符合《刑法》關(guān)于保險(xiǎn)詐騙罪的規(guī)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)按保險(xiǎn)詐騙罪論處，不能因?yàn)榘凑铡侗ｋU(xiǎn)法》第十六條規(guī)定保險(xiǎn)合同有效或者不得解除，就必然否認(rèn)行為人的行為構(gòu)成犯罪。恰恰相反，投保人隱瞞病情騙取保險(xiǎn)金的行為，完全符合保險(xiǎn)詐騙罪的構(gòu)成要件。

另外，根據(jù)案件立案時(shí)適用的《最高人民檢察院 公安部關(guān)于經(jīng)濟(jì)犯罪案件追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定》第四十八條規(guī)定：“個(gè)人進(jìn)行保險(xiǎn)詐騙，數(shù)額在一萬元以上的”應(yīng)當(dāng)追訴。L的行為理應(yīng)依法被追究刑事責(zé)任。

三、L 案所折射出的目前行業(yè)對此類案件管理的困境

L案的發(fā)生有一定的社會背景和司法環(huán)境因素，在客觀上也折射出2009年《保險(xiǎn)法》修訂后，設(shè)立不可抗辯條款對社會、市場的影響，及引發(fā)的保險(xiǎn)行業(yè)對此類案件管理的困境和一系列難題。

（一）《保險(xiǎn)法》所規(guī)定的不可抗辯條款在實(shí)施后帶來的市場影響

《保險(xiǎn)法》于2009年修訂后，因第十六條規(guī)定了“兩年不可抗辯期”條款，部分社會人員對該條款存在誤讀，認(rèn)為即便是被保險(xiǎn)人投保前已患有重大疾病，但“只要投保滿兩年，保險(xiǎn)公司就要按照法律規(guī)定賠付”。在此觀念影響下，個(gè)別客戶便故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞投保前已經(jīng)患有保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的情況，等待投保滿兩年后，便要求保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。如保險(xiǎn)公司拒賠，其便直接訴至法院，認(rèn)為保險(xiǎn)條款系格式條款，保險(xiǎn)條款保險(xiǎn)責(zé)任中關(guān)于“初次患病”的條款系免責(zé)條款，對其不產(chǎn)生效力。加之在行業(yè)內(nèi)，個(gè)別保險(xiǎn)銷售人員也曾以“兩年不可抗辯期”為噱頭，誤導(dǎo)客戶在患病甚至是患有合同約定的重大疾病的情況下進(jìn)行投保，從而獲取業(yè)務(wù)傭金。在此背景下，近年來，行業(yè)內(nèi)出現(xiàn)了較為集中的逆選擇保單，類似L 存在保險(xiǎn)詐騙行為的客戶也多有存在。

（二）保險(xiǎn)公司針對此類案件既往應(yīng)對措施和處理情況

對于被保險(xiǎn)人在投保前已患有重大疾病，在繳納三期保費(fèi)后，再次因該種疾病進(jìn)行治療，并申請理賠的案件，依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，保險(xiǎn)人不能針對未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，行使保險(xiǎn)合同解除權(quán)，而僅能以被保險(xiǎn)人患病不符合保險(xiǎn)合同條款所約定的“初次患病”或“初次確診”條件拒賠，保險(xiǎn)合同得以繼續(xù)有效。而客戶往往對保險(xiǎn)公司的理賠決定不予認(rèn)可，大多最終選擇訴至法院。其理由為：依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，保險(xiǎn)合同已成立兩年，保險(xiǎn)公司不得行使合同解除權(quán)，發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任，且合同條款所約定的“初次患病”或“初次確診”條件屬于免責(zé)條款范疇。針對此類訴訟案件，不少案件經(jīng)法院審理后，認(rèn)定保險(xiǎn)合同條款中的“初次患病”或“初次確診”條件為免責(zé)條款，多以保險(xiǎn)公司未履行免責(zé)條款的明確說明和提示義務(wù)判決保險(xiǎn)公司敗訴，承擔(dān)保險(xiǎn)金賠付責(zé)任。此類案件的司法審理結(jié)果及實(shí)際處理濫用免責(zé)條款的情況，變相地成為一些投機(jī)人員撬開“財(cái)富大門的金鑰匙”，在損害保險(xiǎn)市場秩序的同時(shí)，也對誠實(shí)守信的其他投保人不公平，事實(shí)上變相推高了保險(xiǎn)公司的保費(fèi)費(fèi)率水平，影響誠信保險(xiǎn)市場的建立，破壞了社會誠信共識基礎(chǔ)。

四、L 案帶來的人身保險(xiǎn)公司反欺詐風(fēng)險(xiǎn)管理啟示及社會警示意義

L 案的刑事判決結(jié)果，在一定程度上震懾了部分故意隱瞞事實(shí)、實(shí)施欺詐并心存僥幸騙取保險(xiǎn)金的人員，對保險(xiǎn)行業(yè)銷售人員也起到了一定的警示作用。另外，此案的司法導(dǎo)向作用，對保險(xiǎn)公司相關(guān)案件的管理、理賠調(diào)查的風(fēng)險(xiǎn)防范也有重要的啟示。

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)保險(xiǎn)銷售人員的法治教育及職業(yè)道德建設(shè)，以及保險(xiǎn)消費(fèi)者的法律教育

L案中，L本人是T保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)代理人，至少在該公司的保險(xiǎn)銷售中，不存在其他業(yè)務(wù)誤導(dǎo)或誘導(dǎo)的情況。但是，此類案件也警醒作為保險(xiǎn)銷售人員管理主體的保險(xiǎn)公司，需加強(qiáng)保險(xiǎn)銷售人員誠實(shí)守信的商業(yè)道德及法治教育、管理，通過典型案例警示保險(xiǎn)銷售人員，若展業(yè)中違反法律規(guī)定，不但要承擔(dān)民事責(zé)任，甚至要承擔(dān)刑事責(zé)任。保險(xiǎn)公司要通過法治及職業(yè)道德培訓(xùn)，提升銷售人員的法律意識和誠實(shí)守信的職業(yè)素養(yǎng)，提升業(yè)務(wù)品質(zhì)，樹立積極正面的保險(xiǎn)銷售人員社會形象，推動(dòng)行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

另外，保險(xiǎn)行業(yè)的監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會、各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，也應(yīng)當(dāng)積極承擔(dān)社會責(zé)任，積極加強(qiáng)普法宣傳教育，加大普法宣傳投入，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者的法治意識，明確可為與不可為的標(biāo)準(zhǔn)，為推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)踐行社會主義核心價(jià)值觀，構(gòu)建和諧、健康、法治、文明的保險(xiǎn)消費(fèi)市場夯實(shí)基礎(chǔ)。

（二）保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員的敏感度及規(guī)范操作對案件的有效處置提供重要支持

在L 案的理賠過程中，保險(xiǎn)公司理賠調(diào)查人員在接到案件理賠申請后，及時(shí)按照理賠調(diào)查規(guī)程進(jìn)行了走訪、調(diào)查核實(shí)，固定相應(yīng)的證據(jù)，并獲得L 在同業(yè)公司曾獲得理賠及多家公司投保的信息，為案件性質(zhì)的判斷和后續(xù)的妥善處置提供必要條件。同時(shí)，在L申請理賠后，保險(xiǎn)公司在法定期限內(nèi)及時(shí)、依法作出理賠決定并送達(dá)L 本人，避免了保險(xiǎn)公司在理賠中未依法履行相應(yīng)義務(wù)的情況出現(xiàn)，加強(qiáng)操作風(fēng)險(xiǎn)管控，體現(xiàn)出保險(xiǎn)公司依法經(jīng)營的合規(guī)價(jià)值導(dǎo)向。

（三）同業(yè)公司的溝通合作確保案件的最終妥善處置

L 在某一家保險(xiǎn)公司的投保金額，并非屬于數(shù)額巨大，但是其在同業(yè)各公司累計(jì)的投保金額已達(dá)80余萬余元，已屬數(shù)額巨大的情形。與此同時(shí)，各保險(xiǎn)公司在案件的處置中加強(qiáng)溝通與合作，一定程度上的信息、資源共享，對于查明案件事實(shí)起到積極的作用。

（四）L 案的刑事判決，明確界定罪與非罪的區(qū)分，對推進(jìn)誠信社會建設(shè)具有積極意義

在此之前，對于類似性質(zhì)的案件，因涉案金額較低或其他因素影響，公安、司法機(jī)關(guān)傾向于認(rèn)為此類案件屬于民事糾紛，且大多歸因于保險(xiǎn)銷售人員對于保險(xiǎn)合同內(nèi)容未作解釋說明、對于被保險(xiǎn)人的健康狀況未作詢問，大多不予刑事立案或判決保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠償責(zé)任。這種情況在一定程度上變相對保險(xiǎn)欺詐起到鼓勵(lì)作用。而在L案的處置中，司法機(jī)關(guān)準(zhǔn)確適用法律、嚴(yán)格查證證據(jù)，依法判決，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。

案件的結(jié)果對社會中心存僥幸的人員起到一定的警示教育作用。另外，此類案件的處置，對于保險(xiǎn)公司在處理相關(guān)理賠案件時(shí)準(zhǔn)確區(qū)分普通民事欺詐與刑事犯罪行為提供了明確的司法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，有利于保險(xiǎn)公司更好地加強(qiáng)反欺詐管控，提升反保險(xiǎn)欺詐工作水平，凈化保險(xiǎn)市場，更好地依法保護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人、受益人的合法權(quán)益，維護(hù)誠信健康的保險(xiǎn)市場秩序。