階梯式早期活動在ICU機械通氣病人中的應用研究

李曉娟,辜甜田,張 霞,王 勇,吳華煉,黃仕明

遵義醫科大學附屬醫院,貴州563003

機械通氣是重癥病人救治過程中最常見且最重要的一種救治手段,能有效改善危重病人的通氣及換氣功能,提高重癥病人搶救成功率。機械通氣病人常因長期臥床、使用鎮靜劑、限制活動等,易誘發或加重多種并發癥的發生,如呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)[1]、重癥監護室(ICU)獲得性衰弱(ICU acquired weakness,ICU-AW)[2]及譫妄[3]等,嚴重影響病人遠期功能恢復和生活質量,甚至導致死亡[4]。ICU早期活動是指在病人入住ICU期間,醫護人員通過徒手或借助活動器械,幫助病人由臥位到行走的過程。研究顯示,早期活動啟動時間為入住ICU 24 h內[5]。早期活動能有效降低感染風險并預防認知障礙,促進病人神經肌肉功能恢復,降低VAP、ICU-AW及譫妄等并發癥的發生,從而縮短機械通氣時間和ICU住院天數等[6-8]。美國臨床實踐指南指出,危重病人應盡早實施康復治療或下床活動[9]。近年來,ICU機械通氣病人的早期活動越來越受到重視,活動率也在逐年提高,然而,由于危重病人的活動形式單一,同時缺乏系統的適宜于機械通氣病人的早期活動方案[10],早期活動的規范開展受到限制,很大程度上影響了病人早期活動效果。為此,本研究團隊在前期循證研究[11]基礎上,構建了ICU機械通氣病人階梯式早期活動方案,經臨床應用后取得了較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—12月我院200例ICU機械通氣病人為研究對象,通過隨機數字表法分為對照組和試驗組,各100例。納入標準:1)有創機械通氣時間≥24 h;2)年齡18～60歲;3)血流動力學相對穩定,不需特殊血流動力學監測或心臟輔助;4)病人及家屬知情同意,自愿參加本研究。排除標準:1)生命體征極度不穩定;2)心搏驟停、神經系統疾病、不可逆的腦功能受損;3)不穩定性骨折;4)血栓或出血性疾病。剔除標準:途中放棄治療或死亡,不同意繼續參與研究。樣本量計算方法采用優效性樣本量計算方法進行估算,公式如下:n=(πT+πC)/2×[1-(πT+πC)/2]×[(μ1-α+μ1-β)/(πT-πC)]2,其中,n為樣本量,α為檢驗水準,β為二類錯誤,1-β為把握度,μ為標準正態離差界值(μ1-α和μ1-β分別代表1-α和1-β相應的單側界值),πT為試驗組發生率,πC為對照組發生率。本研究主要結局指標為譫妄,通過文獻查閱,得出試驗組譫妄的發生率為πT=26.3%,對照組譫妄的發生率πC=42.1%,取α=0.025(單側),β=0.2,帶入公式得出:n1=n2=(0.263+0.421)/2×[1-(0.263+0.421)/2]×[(1.96+0.84)/(0.263-0.421)]2,n1=n2=71。考慮到每組病人存在15%～20%的失訪率,故每組病人至少為82例。本研究的實施過程均取得家屬或病人同意并簽署知情同意書,符合醫學倫理學標準,通過遵義醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會批準[審批號:2018年遵醫附院倫審第(96)號]。

表1 ICU機械通氣病人階梯式早期活動方案

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

采用ICU機械通氣病人常規護理。常規護理包括:1)嚴密觀察病情變化及呼吸機參數,及時發現并處理呼吸機報警;2)床頭抬高30°～45°,妥善固定氣管導管,按需吸痰,保持呼吸道通暢;3)2 h翻身1次,同時行胸部叩擊或胸壁震顫;4)下肢氣壓治療,每日2次,每次20 min;5)每日喚醒,盡早脫機拔管;6)基礎護理;7)心理護理;8)健康宣教等。

1.2.2 試驗組

在ICU機械通氣病人常規護理的基礎上實施階梯式早期活動方案。具體如下:1)組建包括ICU康復護士(通過專業培訓取得重癥病人康復資質)、康復治療師、管床醫生、管床護士、呼吸治療師等的機械通氣病人早期活動實施團隊,團隊成員分工明確,相互協作;2)管床醫生和護士對入住ICU 24 h內病人進行初步評估,判斷病人是否具備早期活動的適應證,通知團隊啟動早期活動;3)團隊對符合指征病人的肌力、意識、呼吸、循環、導管及用藥等情況進行全面評估,根據ICU機械通氣病人階梯式早期活動方案(見表1)擬定活動計劃,選擇與病情相對應的Ⅰ～Ⅴ級活動級別進行活動;4)Ⅰ～Ⅱ級活動由ICU康復護士和(或)康復治療師實施活動;Ⅲ～Ⅴ級活動除由ICU康復護士和(或)康復治療師實施活動外,呼吸治療師負責實施早期活動期間呼吸機參數的調整,同時保證病人氣道通暢性和呼吸管路的安全,ICU醫生、管床護士對病人進行病情觀察及記錄;5)每日實施早期活動2次,每次活動30～60 min;活動過程中嚴密監測病情,及時詢問病人主觀感受,發現暫停指征時立即停止活動,出現意外事件按相應的應急預案及處理流程進行處理,確保病人安全。6)根據病人病情動態調整活動計劃,原則上遵循循序漸進、由Ⅰ～Ⅴ級逐級升階梯的活動理念,也可根據臨床實際情景實施升階梯、降階梯、跨階梯或混合階梯活動,體現與病人病情相符的個體化活動。7)編制ICU機械通氣病人階梯式早期活動實施核查表,由管床護士對實施過程進行核查,確保每次活動按規范執行;護士長每周對實施過程、質量進行巡查,確保實施質量;每周開展早期活動質量討論,分析存在問題,擬定整改措施,評價活動效果;每2周開展早期活動相關知識的培訓及考核,保障實施的規范性。

1.3 觀察指標

1.3.1 病人一般資料

包括年齡、性別、疾病類型以及入科時的急性生理與慢性健康狀況(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)評分、Barthel評分和醫學研究理事會(Medical Research Council,MRC)六級肌力評分。

1.3.2 有效性指標

統計兩組病人機械通氣時間、ICU住院時間、VAP、ICU-AW以及譫妄發生率。ICU-AW以MRC評分結果進行判定,MRC總分0～60分,0分為四肢癱瘓,60分為肌力正常,<48分即可診斷為ICU-AW;譫妄以ICU譫妄評估診斷表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)評估,CAM-ICU包含4個特征:1)意識狀態急性改變或波動;2)注意力障礙;3)意識水平改變;4)思維混亂。當1)和2)同時為陽性,再加上3)或4)為陽性時,即可判斷為譫妄陽性。每日評估病人譫妄與ICU-AW發生情況,ICU住院期間若出現譫妄陽性1次及以上者視為譫妄發生,MRC≤48分者為ICU-AW發生。病人出ICU時統計病人ICU住院時間和機械通氣時間。

1.3.3 安全性指標

活動期間隨時觀察病人病情變化,進行心電監護,每5 min自動記錄1次生命體征,比較兩組病人活動期間最高生命體征與最低生命體征[心率、RR、SBP/舒張壓(DBP)、SpO2]。記錄活動期間非計劃性拔管、跌倒/墜床等不良事件的發生情況。

1.4 資料收集方法

病人入住ICU 24 h內,研究員查看病歷記錄病人年齡、性別、疾病類型及入科時APACHE Ⅱ評分、Barthel評分、MRC評分。當為病人進行階梯式早期活動前,管床護士連接心電監護儀,5 min記錄1次病人生命體征,并記錄干預過程中發生的不良事件(包括導管滑脫、跌倒及墜床等)。干預結束后,研究員查閱心電監護儀,記錄干預時間內的生命體征最高值與最低值,詢問管床護士有無不良事件發生及發生情況并記錄。此外,管床護士每班至少評估1次譫妄發生情況與MRC。病人出ICU時研究員查看病歷與護理記錄,記錄病人ICU住院時間、機械通氣時間及VAP、ICU-AW、譫妄發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

本研究共納入ICU機械通氣病人200例,試驗組及對照組各100例。其中,試驗組脫落2例(1例放棄治療,1例失訪),脫落率為2%;對照組脫落5例(1例中途去世,2例放棄治療,2例失訪),脫落率為5%。故最終試驗組納入病人98例、對照組95例。

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、疾病、APACHE Ⅱ評分、Barthel評分以及MRC評分等基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組VAP、譫妄、ICU-AW發生率比較(見表3)

表3 兩組VAP、譫妄、ICU-AW發生率比較 單位:例(%)

2.3 兩組ICU住院時間和機械通氣時間比較(見表4)

表4 兩組ICU住院時間和機械通氣時間比較

2.4 兩組不同時點生命體征及SpO2比較(見表5)

表5 兩組病人不同時點心率、血壓及SpO2比較

2.5 護理不良事件

干預過程中兩組病人均未發生病情加重、跌倒、墜床或非計劃拔管等護理不良事件。

3討論

3.1 階梯式早期活動有助于降低機械通氣病人譫妄、ICU-AW及VAP的發生率

目前,國內外對于早期活動的方式、啟動時間、啟動指征、實施人員及活動量尚無統一標準。歐洲呼吸學會和歐洲重癥醫學會危重病人物理治療的干預指南推薦,應大力提倡危重癥病人進行循序漸進的早期離床活動[12]。當前,大多早期活動方案雖然強調個性化原則,但具體實施方案較為籠統,病人活動方案可操作性與臨床適應性有待提高。因此,本研究結合病人病情、意愿與臨床病情特點,將早期活動的強度與運動方式進行分級,根據病人病情及身體情況,為其采取由被動到主動、到離床運動,最終實現病人自主活動。此外,該方案的分級標準清晰,活動方式與實施者明確,臨床可操作性強。

3.2 階梯式早期活動有利于縮短機械通氣病人的機械通氣時間與ICU住院時間

臨床工作中常常對危重病人實施肢體約束、長時間鎮痛、鎮靜及限制活動,以減輕病人的應激反應,降低交感神經兒茶酚胺系統興奮導致的血壓升高、心率增快、呼吸加速及血糖增高等一系列表現。然而,長期臥床、鎮靜及制動會引起病人機體肌肉蛋白合成減少、肌肉分解增加,引發神經肌肉功能障礙,導致ICU-AW等并發癥的發生[13]。研究顯示,早期活動可明顯改善ICU病人預后,降低并發癥的發生[14]。有研究顯示,早期活動可增加活性氧自由基,重新激活細胞信號傳導,減少氧化應激反應,進而增加肌力,減少肌肉萎縮[15]。本研究結果顯示,試驗組病人ICU-AW、VAP發生率分別為11.22%、4.08%,明顯低于對照組。且與對照組比較,試驗組SpO2明顯改善、機械通氣時間和ICU住院時間縮短。一方面,這可能與早期活動可以有效抑制白細胞介素-6(IL-6)的釋放、減輕全身的炎癥反應有關[16-17];另一方面,階梯式早期活動將傳統被動活動變為主動活動,擴大肢體活動范圍,增加運動量,能有效改善外周和中心血流灌注,促進機體血液循環。同時,巨噬細胞和淋巴細胞的活力增強,免疫球蛋白及補體的生成增多,從而增強了機體對外界細菌的免疫,進而減少ICU-AW及VAP的發生,縮短機械通氣時間和ICU住院時間。本研究還表明,階梯式早期活動能降低機械通氣病人譫妄發生率,由于機械通氣病人需長期鎮靜、制動,易出現認知障礙,進而誘發譫妄,階梯式早期活動方案融合淺鎮靜策略、定向訓練以及減少身體約束等預防ICU譫妄的常規策略,有助于預防譫妄的發生。

3.3 機械通氣病人實施階梯式早期活動具有較高的安全性

目前,國外ICU病人離床活動率為24%～37%[18-19],而我國ICU病人離床活動率僅為2%[20]。有研究表明,氣管插管、鎮靜等安全性因素是阻礙機械通氣病人早期活動的主要障礙[21]。Bailey等[22]對早期活動病人采取包括床上、床下、床旁和站立行走干預,共發生了14起活動相關的不良事件,但沒有一起造成嚴重后果。楊婕等[23]研究發現,氧飽和度下降是機械通氣病人早期活動最常見的不良事件,但持續時間較短。本研究通過分析、比較病人實施早期活動期間生命體征變化的最高值與最低值,結果表明在早期活動實施期間,病人生命體征均在安全范圍內變動。此外,干預過程中兩組病人均未發生病情加重、跌倒、墜床或非計劃拔管等護理不良事件,由此證明早期活動在機械通氣病人中是安全可行的。此外,試驗組病人干預期間心率和血壓高于對照組,推測階梯式早期活動對心率、血壓影響的原因可能為:階梯式早期活動強調病人主動活動,其核心和關鍵是在循序漸進的基礎上盡早離床活動,而運動量的增加促使機體新陳代謝加速,耗能增加,而耗氧量也隨之增大,大腦接收到供氧不足的信號后引起心臟跳動加快,以達到迅速供氧的目的,進而引起血壓升高、心率加快。

4 小結

階梯式早期活動方案作為證據轉化改善臨床實踐的重要體現,具有一定安全性、可行性與有效性,可有效改善機械通氣病人預后。本研究采用隨機對照設計,但存在以下不足:1)因試驗組與對照組均在同一環境下,研究者與研究對象未實施盲法,可能會對本研究結果產生一定的影響;2)實施過程中因人力資源緊張,有時未能嚴格按實施方案執行,可能對方案的有效性有一定影響;3)整個研究過程中未將病人家屬納入團隊中,且該研究為單中心研究,建議開展相關研究對該方案進行驗證。