歐洲五維健康量表和六維健康調查簡表在中國人群中比較結果的概況性述評

張愛雪 毛竹欣 王沛

摘要：目的 通過梳理和總結基于中國人群比較歐洲五維健康量表（EQ-5D）和六維健康調查簡表（SF-6D）測量屬性的研究，為中國人群健康相關生命質量與健康效用測量工具的選擇、應用及完善提供參考。方法 在中英文數據庫中進行系統文獻檢索，篩選出在中國人群中同時使用EQ-5D和SF-6D進行測量的原創性研究，從測量屬性方面進行系統性歸納總結。結果 共納入了12篇研究，包括關于疾病人群9篇研究和關于普通人群3篇研究。兩類人群的研究普遍發現EQ-5D和SF-6D量表均具有較好的可行性，但兩者的效用值不能互換使用。在疾病人群中EQ-5D和SF-6D量表和效用值均具有較好的結構效度包括聚合效度與知組效度，而普通人群的研究發現兩者類似維度的相關性較差。疾病人群的研究發現SF-6D相對于3水平EQ-5D有更小的天花板效應與更好的靈敏性，但與5水平EQ-5D的比較卻有不一致的結果，同時，普通人群的研究發現SF-6D的靈敏性優于EQ-5D。此外，在兩種人群中對于信度比如重測信度以及反應性的比較證據還很缺乏。結論 總結與歸納了中國人群中直接比較兩者研究的特征，以及其使用的研究方法、結果與結論。盡管僅納入了直接比較EQ-5D和SF-6D的研究，但發現的共性問題，為今后更好地比較兩者提供了方向與依據。

關鍵詞：歐洲五維健康量表；六維健康調查簡表；中國人群；比較

中圖分類號： R-1文獻標志碼： A文章編號：1000-503X（2023）04-0655-11

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15186

Comparison Between EuroQol Five-Dimensional Questionnaire and Short-Form

6-Dimension Health Survey for the Populations in China：A Scoping Review

ZHANG Aixue¹，MAO Zhuxin²，WANG Pei¹

¹School of Public Health，Fudan University，Shanghai 200032，China

²School of Public Administration，Southwestern University of Finance and Economics，Chengdu 611130，China

Corresponding author：WANG Pei Tel：13651968839，E-mail：wang_p@fudan.edu.cn

ABSTRACT：Objective By review of the studies comparing the measurements properties of EuroQol five-dimensional questionnaire （EQ-5D） and short-form 6-dimension health survey （SF-6D） in Chinese populations，this study aims to provide a reference for selecting，applying，and improving the health-related quality of life and health utility measurement tools for Chinese populations.Methods We retrieved the original studies which compared the two tools from both Chinese and English databases and then summarized the findings of the included studies from the measurement properties.Results A total of 12 studies were screened out，including 9 studies about diseased populations and 3 studies about the general populations.The included studies generally demonstrated that both EQ-5D and SF-6D had good feasibility，while the utility scores generated from them cannot be used interchangeably.For the diseased populations，both EQ-5D and SF-6D and their utility scores had good construct validity，including convergent and known-groups validity，while only the utility scores had good construct validity for the general populations.For the diseased populations，SF-6D had smaller ceiling effect and better sensitivity than EQ-5D-3L，while the comparison results between SF-6D and EQ-5D-5L were inconsistent.For the general populations，SF-6D also had better sensitivity than EQ-5D.In addition，there was little comparative evidence for reliability such as test-retest reliability and responsiveness between SF-6D and SF-6D in the two populations.Conclusion This review summarized the characteristics，methods，results，and conclusions of the studies that directly compared the two tools for the populations in China.Although only the studies directly comparing EQ-5D and SF-6D are included in this review，the common findings in these studies provide a basis for better comparison between the two in the future.

Key words：EuroQol five-dimensional questionnaire；short-form 6-dimension health survey；Chinese population；comparison

Acta Acad Med Sin，2023，45（4）：655-665

歐洲五維健康量表（EuroQol five-dimensional questionnaire，EQ-5D）和六維健康調查簡表（the short form of 6-dimensions health survey，SF-6D）在中國被廣泛應用于臨床研究、衛生經濟學評價和人群健康調查等多個領域，如EQ-5D在2008年已經納入中國國家衛生服務調查的問卷中^［1］。EQ-5D和SF-6D不僅能用于測量受訪者的健康相關生命質量（health-related quality of life，HRQOL），還能將獲得的HRQOL信息轉換為健康效用值用于計算質量調整生命年。因此，中國藥物經濟學評價指南（2020年版）推薦EQ-5D和SF-6D用于經濟學評價^［2］。

EQ-5D由歐洲生命質量學會于1996年開發^［3］，目前有EQ-5D-3L和EQ-5D-5L兩個用于成年人的版本，都由健康狀態描述系統和視覺模擬標尺兩部分組成，前者包含了5個維度，即行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛/不舒服以及焦慮/抑郁，其中EQ-5D-3L每個維度有3個水平，分別是沒有困難、一些困難和極度困難，能夠測量243種不同的健康狀態；EQ-5D-5L的每個維度有5個水平，分別是沒有困難、有一點困難、有中度困難、有嚴重困難、有非常嚴重的困難，可以測量3125種不同的健康狀態^［4］。視覺模擬標尺是一個長約20cm的垂直視覺刻度尺，頂端為100分代表心目中最好的健康狀況，底端為0分代表心目中最差的健康狀況。EQ-5D定義的健康狀態可以通過效用積分體系轉換成健康效用值^［5］。目前已有多個國家或地區基于各自人群開發出了EQ-5D-3L和EQ-5D-5L效用積分體系。在中國，Liu等^［6］和Zhuo等^［7］分別于2014年和2018年基于城市人群和城市及鄉村人群開發了EQ-5D-3L效用積分體系。2017年，Luo等^［8］又基于城市人群開發了EQ-5D-5L效用積分體系。

SF-6D是英國學者Brazier等^［9］于2002年在36條目簡明健康測量量表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）的基礎上開發。Brazier等^［10］在2004年又基于12條目簡明健康測量量表（the MOS 12-item short form health survey，SF-12）開發出了一個版本的SF-6D，為了區別這兩者，前者與后者分別稱為SF-6D₃6與SF-6D₁2。SF-6D包括6個維度，分別為軀體功能、角色限制、社會功能、疼痛、精神健康、活力。SF-6D₃6每個維度含4～6水平不等，SF-6D₁2每個維度含2～6水平不等。因為SF-36和SF-12均有V1和V2兩個版本，因此SF-6D相應也有兩個版本，與V1版相比，V2版將角色限制這一維度由2水平增至5水平，同時將活力與心理健康這兩個維度由6水平降至5水平。再考慮到SF-6D的兩個版本是SF-6D₃6還是SF-6D₁2，因此SF-6D有4種變體，即SF-6DV1₃6、SF-6DV1₁2、SF-6DV2₃6、SF-6DV2₁2^［11］。SF-6D效用積分體系最早是基于英國普通人群構建^［9-10］，目前巴西、日本、葡萄牙、西班牙、澳大利亞及中國香港等多個國家和地區也開發出基于各自人群的SF-6D₃6效用積分體系。2021年，吳晶等^［12］也建立了基于中國人群的SF-6DV2₃6效用積分體系。通過使用這些效用積分體系，SF-6D效用值既可以基于SF-6D量表自身獲得（均為SF-6D₃6），也可以基于SF-36或SF-12量表信息得到（分別對應為SF-6D₃6與SF-6D₁2）。

EQ-5D和SF-6D均測量了同一個概念HRQOL并對其進行了估值，且存在多個類似維度（表1），因此二者存在互換使用（特別是在經濟學評價中）的可能。另一方面，EQ-5D和SF-6D在健康狀態描述系統與效用積分體系兩方面也存在一定差異。首先二者的維度數量不同，SF-6D比EQ-5D多1個維度（“活力”），并且類似維度的水平也不相同，例如疼痛這一維度EQ-5D-3L和EQ-5D-5L分別是3水平和5水平，而SF-6D則是6水平。此外類似水平的權重也不相同，例如中國EQ-5D-5L和SF-6D效用積分體系的中等程度疼痛的權重分別為-0.107和-0.154。因此二者在對于HRQOL的測量和估值方面很有可能也存在差異。國內外有很多研究從這兩方面進行了比較，大多數研究發現SF-6D在效用值的反應性和靈敏性等方面優于EQ-5D-3L^［13-15］。也有研究發現EQ-5D-5L效用值的反應性和靈敏性優于SF-6D^［16-17］。鑒于目前尚無對二者在中國表現進行系統性比較的研究，本研究因此總結與歸納了基于中國人群（疾病和普通人群）比較EQ-5D和SF-6D的研究結果，探索二者是否可以互換使用以及EQ-5D和SF-6D在測量屬性方面的表現，為今后針對中國人群的HRQOL與健康效用值測量工具的選擇提供經驗證據。

資料和方法

文獻來源與檢索策略 研究對象為中國人群。其中中文文獻來源于中國知網數據庫、萬方數據庫及維普數據庫，英文文獻來源于PubMed數據庫、Web of science數據庫。中文文獻以“歐洲五維健康量表”或“EQ-5D”和“六維健康調查簡表”或“SF-6D”和中國為關鍵詞進行并列檢索。英文文獻以“EQ-5D”OR“EuroQol-5 Dimensions”，“SF-6D”OR“Short Form-6 Dimensions”，“Chinese”OR“China”為關鍵詞進行并列檢索。檢索時限為2010年1月1日至2021年11月30日發表的所有文獻。

納入與排除標準 納入標準：（1）同時使用EQ-5D和SF-6D進行測量的研究；（2）語言為中文或英文。排除標準為：（1）文獻綜述、系統綜述及二次分析的研究；（2）非基于中國人群的研究；（3）重復發表且使用相同效用積分體系的文獻；（4）雖同時使用EQ-5D和SF-6D卻未進行相關測量屬性比較的研究。

文獻管理分析 使用EndNote進行文獻管理及篩選，使用Excel 2010形成數據庫對文獻內容進行分析。

結果

文獻納入結果 中文文獻檢索到26篇，通過納入排除標準進行篩選，最終有5篇納入研究。英文文獻檢索到33篇，通過納入排除標準進行篩選，最終有7篇納入研究。

量表版本及研究人群概況 納入的12篇文獻中，有9篇文獻基于疾病人群：8篇文獻是基于慢性病患者，1篇文獻是基于罕見病患者。有3篇文獻基于普通人群：2篇文獻是基于普通成年人，1篇文獻基于慢性病患者的家庭照顧者（表2）。5篇文獻（其中4篇文獻基于疾病人群）是對EQ-5D-5L和SF-6D進行比較，7篇（其中5篇文獻基于疾病人群）是對EQ-5D-3L和SF-6D進行比較。有10篇（其中7篇文獻基于疾病人群）是基于單獨的SF-6D與EQ-5D進行比較，有1篇（疾病人群）是基于SF-36進行比較，1篇（疾病人群）是基于SF-12進行比較。但是較少有研究指明SF-6D所用的版本，只有4篇文獻（普通人群3篇）指出采用了V2版本進行比較，其中2篇是EQ-5D-3L與SF-6DV2進行比較，1篇是對EQ-5D-5L和SF-6DV2進行比較，1篇（疾病人群）是對EQ-5D-5L和SF-36V2進行比較。這些文獻中有11篇（其中8篇文獻基于疾病人群）對兩種量表的效用值進行了比較，有7篇（其中5篇文獻基于疾病人群）對EQ-5D和SF-6D的健康狀態描述系統進行比較，6篇（其中4篇文獻基于疾病人群）同時比較了健康狀態描述系統和效用值。

比較二者采用的方法及結果 這些研究主要從EQ-5D和SF-6D的測量屬性方面進行比較，其中測量屬性包括：量表的可行性，效用值的一致性，量表和效用值的信度、效度、反應性和靈敏性等^［18］。下面將從這些方面對這些研究的方法與結果進行總結（表3、4）。

量表的可行性：即量表是否容易被人接受、理解且容易地完成，可行性的衡量指標主要包括量表的完成率（>85%）和回答缺失值或錯誤回答所占的比例等^［19］。根據納入的所有文獻對調查對象的完成情況統計顯示，兩種量表在疾病和普通人群中完成率均大于85%。因此EQ-5D和SF-6D在兩種人群中的可行性都很好。

效用值的一致性：可以反映EQ-5D和SF-6D效用值是否可以互換使用，常用的比較方法有組內相關指數（intraclass correlation coefficient，ICC）和Bland-Altman圖^［20］。其中ICC用于表示兩種效用值的總體一致性：ICC值超過0.7一致性較好，0.5～0.7一致性中等，0～0.5則一致性較差。Bland-Altman圖用于直觀顯示效用值在不同區間的一致性^［20］。納入的研究中共有10篇（疾病人群8篇）使用ICC檢驗兩種效用值的總體一致性。疾病人群的研究中3篇發現二者總體一致性較差^{［23-24，31］}，4篇發現二者總體一致性中等^［27-30］，僅有徐喜卿等^［24］發現兩者的ICC超過0.7，一致性較好。普通人群的研究中2篇均表明二者總體一致性中等^［33-34］。共有8篇（疾病人群7篇）使用Bland-Altman圖檢驗兩種效用值在不同區間的一致性。疾病和普通人群的研究均發現兩者在不同區間的一致性存在顯著不同^{［23-25，27-32］}：當效用值均值在0.6～0.8時兩者一致性最好，而在0.8以上或者0.6以下時，兩者有較大差異。因此，EQ-5D和SF-6D效用值總體一致性中等偏好，但二者的總體一致性存在差異，且在效用值的不同區間特別是效用值兩個末端的一致性較差。

信度：又稱可靠性，是指測量工具所測結果一致性、穩定性及可重復性的程度^［21］。信度類型主要包括重測信度（指在一定時間內進行重復測量，兩次所測結果的穩定性和一致性程度）、內部一致性信度（所測內容或特質的相同程度）、折半信度（測量工具各條目之間的一致性）及復本信度（兩個具有相似性的測量工具所測結果的一致性）等，重測信度是HRQOL測量工具最重要的信度指標。Zhang等^［26］基于骨關節炎患者，報告了EQ-5D-3L和SF-6D₃6量表的Cronbachs α系數分別為0.673和0.747。劉暢^［29］在慢性盆腔炎患者報告了EQ-5D-3L和SF-6D₃6的系數值分別為0.860和0.843。這兩篇有關疾病人群的文獻使用了Cronbachs α系數（系數大于0.7表示一致性較好，0.4～0.7表示一致性一般，小于0.4表示一致性差）報告了二者的內部一致性信度較好。

效度：又稱有效性，是指測量工具能準確反映想要測量事物的程度。效度主要包括內容效度、結構效度、表面效度及效標效度等^［21］。目前對EQ-5D和SF-6D效度的比較主要是基于結構效度，包括聚合效度和知組效度等。聚合效度是指不同測量工具測量同一人群HRQOL結果的相似程度，常用測量方法和指標有Spearman相關系數（r_s）和Pearson相關系數（r）：系數>0.5為中強相關，0.3～0.5為中度相關，<0.3為弱相關^［22］。知組效度是指測量工具識別已知不同健康狀況人群HRQOL差異的能力，常采用t檢驗或F檢驗比較兩類已知健康狀態不同人群的HRQOL差異，根據結果的P值是否有顯著性意義判斷二者識別不同亞組間差異的能力。納入的研究中，有8篇（疾病人群5篇）對量表或效用值的聚合效度進行了檢驗，5篇（疾病人群3篇）針對量表，8篇（疾病人群5篇）針對效用值，有3篇（疾病人群2篇）對效用值的知組效度進行了檢驗。

對于聚合效度，在疾病人群中大多數關于量表各維度聚合效度的研究發現二者類似維度的r_s或r值的范圍為0.339～0.790，均大于0.3，表明類似維度之間有較好的聚合效度^{［23-24，26］}。此外，Zhang^［26］等基于骨關節炎患者的研究還發現，SF-6D₃6與關節炎生活質量測量量表的類似維度（角色、社會功能、疼痛）的相關性高于EQ-5D-3L與關節炎生活質量測量量表的類似維度（自我照顧、日常活動和疼痛）的相關性。關于兩者效用值聚合效度的研究也表明，二者的效用值之間有較好的聚合效度：r_s或r值均大于0.3（0.460～0.720）。此外，Xu等^［31］在研究血友病患者時發現EQ-5D-5L和SF-6D₃6效用值與成人血友病生活質量測量問卷（the haemophilia quality of life questionnaire for adults，Haem-A-QoL）總分的r_s分別是0.53和0.71，說明后者與Haem-A-QoL總分的相關性優于前者與總分的相關性。而Ye等^［30］基于腰疼患者發現EQ-5D-5L與ODI指數的相關性優于SF-6D₃6與ODI指數的相關性（r_s分別是0.828和0.700）。普通人群的2篇研究發現二者相似維度之間存在較差的相關性：Zhao等^［32］基于普通成年人的研究發現，除EQ-5D-3L與SF-6DV2₃6的疼痛維度r=0.591，其他類似維度r均小于0.3。張堂欽等^［33］基于普通成年人的研究也發現，5L的行動能力和自我照顧兩個維度和SF-6DV2₃6的軀體功能維度的r均小于0.3，且前者日常活動維度與后者角色限制和社會功能兩個維度的r也均小于0.3。但是普通人群中的研究均發現，EQ-5D和SF-6D效用值的聚合效度較好（r或r_s均大于0.3）。

對于知組效度，目前疾病人群和普通人群的研究均發現二者對不同人群亞組F檢驗的P值有統計學意義，表明二者有較好的知組效度。其中Ye等^［30］基于腰疼患者的研究發現，5L和SF-6D₃6效用值均能區分門診和住院患者、不同年齡和不同教育程度患者。Xu等^［31］在研究血友病患者時發現，5L和SF-6D₃6均能區分血友病患者的不同病情嚴重程度。Sun等^［32］研究發現，3L和SF-6DV2₃6均能較好地區分大腸癌家庭照顧者不同性別、年齡和婚姻狀況等的組間差異。

因此，EQ-5D與SF-6D在中國疾病人群中具有較好的結構效度，而二者的相似維度在普通人群中存在較差的相關性，有待今后的研究探索可能的原因。

反應性：是指HRQOL測量工具捕捉HRQOL發生變化的能力和程度，常用的測量方法有受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）和ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）等^［21］。ROC曲線是通過繪制靈敏度-特異度曲線，來比較量表對兩類人群的區分能力，目前納入的兩類人群的研究中尚無研究比較二者的反應性。

靈敏性：也稱敏感性，是指測量工具區分不同HRQOL水平受訪者的能力，靈敏度越高，區分不同健康狀態患者的能力越強^［22］。常用方法和指標有天花板效應（各個維度均選擇完全健康的比例）、效應量（effect size，ES）、相對有效性（relative efficiency，RE）、ROC曲線和AUC等。天花板效應是指量表中選擇最高得分的人群比例，如果比例超過15%，說明有較嚴重的天花板效應。ES是反映實際效應程度大小的統計量，ES越大越靈敏。RE是表示兩個量表的相對敏感性：先對不同狀況兩組患者的量表得分進行F檢驗，再將兩個量表得到的F值相比，F值越大表明越敏感，對應的RE值也越大。納入的研究中，有10篇（疾病人群7篇）文獻對二者的靈敏性進行了檢驗，2篇（全是疾病人群）對量表的天花板效應進行了比較，9篇（疾病人群6篇）對效用值的靈敏性進行了比較。

疾病人群的研究中，Zhao等^［23］和韓月蓉等^［24］比較了兩量表的天花板效應，發現EQ-5D-3L的天花板效應高于SF-6D₃6。關于效用值的靈敏性，3篇文獻基于前述的測量指標發現SF-6D₃6的靈敏性優于3L^{［23-24，26］}，只有劉暢^［29］基于慢性盆腔炎患者的研究發現EQ-5D-3L的靈敏性優于SF-6D₃6。而對于EQ-5D-5L與SF-6D₃6效用值的比較卻有不一致的發現：徐喜卿^［25］基于乳腺癌的研究中發現SF-6D₃6的靈敏性優于EQ-5D-5L。但也有不少研究發現，EQ-5D-5L的靈敏性優于SF-6D₃6^{［28，30-31］}。普通人群的研究中均發現，SF-6DV2的靈敏性優于EQ-5D-3L和EQ-5D-5L，天花板效應低于EQ-5D-3L和EQ-5D-5L。

因此總體來說，相對于EQ-5D-3L，SF-6D有更小的天花板效應與更好的靈敏性，但是對于EQ-5D-5L與SF-6D的比較還需要更多的經驗證據。

討論

該研究首次系統性總結了EQ-5D與SF-6D在中國疾病和普通人群中測量屬性的比較結果。在兩類人群中，我們發現兩者的可行性均較好。但是EQ-5D和SF-6D產生的效用值，特別是效用值的兩個末端的一致性存在差異，這一發現與國外研究類似^［35-37］。因此，雖然這兩種工具均能提供健康效用值，但使用不同的測量工具可能導致對QALY的不同估計，從而可能對經濟學評價的結果產生影響，因此兩者在中國大陸人群不能互換使用。

雖然現有疾病人群的研究表明EQ-5D和SF-6D具有較好的內部一致性信度，但在普通人群的有關經驗證據還較少，并且尚無研究評估并比較重測信度。EQ-5D與SF-6D在兩類人群中總體上表現出了較好的聚合與知組效度，揭示了兩者在中國具有較好的結構效度。這與Cheung等^［37］基于香港腰痛患者的研究發現一致（EQ-5D-5L和SF-6D均是評估腰痛患者的有效工具），也表明雖然EQ-5D和SF-6D是基于西方人群開發，但是一樣可以較好地應用于中國人群。另一方面，對于其他類型的效度，特別是內容效度的研究尚未有開展。

與對兩者重測信度的研究現狀類似，比較EQ-5D和SF-6D反應性的經驗研究證據也很缺乏。這可能是因為這兩個指標的證據產生均需要基于縱向數據，要求較高。因此，今后有必要開展有關研究以填補這一空缺。中國普通人群的研究均發現SF-6D的靈敏性優于EQ-5D，且天花板效應較低，這與國際上基于普通人群比較SF-6D和EQ-5D的研究結果類似^［38-40］。而中國疾病人群的多數研究表明，SF-6D量表和效用值的靈敏性均優于EQ-5D-3L，這與Chen等^［41］基于中國香港慢性阻塞性肺病人群比較EQ-5D-3L和SF-6D的研究結果相近。但另一方面，對于SF-6D與EQ-5D-5L靈敏性的比較結果卻有不一致的結論，與東南亞的一些研究發現類似，如新加坡一項基于終末期腎病患者的比較研究發現EQ-5D-5L的靈敏性更好^［42］，而泰國一項基于慢性病人群的比較研究發現SF-6D的靈敏性更好^［43］。因此，今后的研究應基于更為科學的研究設計，在更多的人群中繼續對該問題進行探討。

我們還發現目前的這些研究存在以下不足：（1）大多數關于疾病人群的研究未明確SF-6D的版本。（2）采用的都是基于非中國人群的SF-6D效用積分體系，這使得產生的SF-6D效用值不能完全反映中國人群的健康偏好，所得的結論可能不能很好反映中國的情況。鑒于目前已經建立了基于中國人群的EQ-5D和SF-6D效用積分體系，今后應該在比較過程中使用其計算EQ-5D和SF-6D效用值。（3）大多數研究在調研過程中未對EQ-5D和SF-6D兩種量表的使用順序進行隨機化分配，這可能已經造成了順序效應，對于結果的準確性造成了一定的影響。（4）針對目前研究尚未有或涉及很少的研究方面，比如基于普通人群的比較研究以及測量屬性中重測信度、內容效度、反應性等，今后有必要開展相應的研究。

本綜述的不足之處在于，僅納入了直接比較EQ-5D和SF-6D測量屬性的研究。這是因為EQ-5D和SF-6D在中國不同領域的使用情況和測量屬性研究數量眾多，納入所有單獨討論二者測量屬性的研究超出了本研究的范圍，但也可能導致本研究無法全面探討二者在中國使用的情況。

結論

EQ-5D和SF-6D在中國疾病和普通人群中均具有較好的可行性，但兩者不能互換使用。EQ-5D和SF-6D在中國不同人群中具有較好的結構效度，但對信度特別是重測信度的研究還很缺乏。SF-6D相對EQ-5D-3L有更好的靈敏性但相對于EQ-5D-5L卻存在不一致的結果；同時對兩者反應性如何有待今后的證據。綜述還發現了目前研究共同具有的一些問題，有待今后的研究加以解決與完善。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2022-07-04）