影響成年大面積燒傷患者預后的危險因素分析

賈文斌 張昊 莫然 燕辛 譚謙

[摘要]目的：篩選并分析影響成年大面積燒傷患者預后的危險因素及其預測預后的價值。方法：采用回顧性病例研究方法，納入2013年1月-2022年1月，南京大學醫學院附屬鼓樓醫院燒傷整形外科收治的76例成年大面積燒傷患者。根據患者的預后，分為存活組58例和死亡組18例，統計兩組患者的臨床基本資料及實驗室檢查結果：性別、年齡、燒傷原因、燒傷總面積，吸入性損傷情況、治療期間是否行氣管切開、CRRT等治療；燒傷后第1、3天的中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、中性粒細胞與淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板與淋巴細胞比值（Platelet to lymphocyte ratio，PLR）；燒傷后第1天的C反應蛋白值、淋巴細胞與C反應蛋白比值（Lymphocyte-to-CRP ratio，LCR）及血肌酐值。通過二分類單因素和多因素Logistic回歸分析，篩選出影響患者預后的危險因素和獨立危險因素，并繪制患者死亡的獨立危險因素對成年大面積燒傷患者預后預測的ROC曲線。結果：兩組患者的燒傷總面積、合并吸入性損傷情況、有無行氣管切開及CRRT治療的比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。燒傷后第1天中性粒細胞計數、血小板計數、血肌酐值及燒傷后第3天血小板計數的比較，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。二分類單因素Logistic回歸分析顯示，燒傷總面積、吸入性損傷、行氣管切開、CRRT治療、燒傷后第1天中性粒細胞計數、血小板計數、血肌酐值及燒傷后第3天血小板計數是成年大面積燒傷患者死亡的危險因素。多因素logistic回歸分析顯示，燒傷總面積與燒傷后第1天的血小板計數是成年大面積燒傷患者死亡的獨立危險因素。燒傷總面積對76例成年大面積燒傷患者死亡預測的ROC曲線下面積為0.874（95%CI=0.785～0.962，P＜0.001），其預測死亡的最佳閾值為83.5%TBSA，對應的靈敏度為72%，特異度為88%。燒傷總面積聯合燒傷后第1天血小板計數對患者死亡預測的ROC曲線下面積為0.924（95%CI=0.847～1.000，P＜0.001）。結論：燒傷總面積、燒傷后第1天血小板計數與成年大面積燒傷患者的預后密切相關，可作為評估此類患者預后的預測指標，當將二者聯合考慮時對患者預后評估價值將會進一步提高，而NLR、PLR及LCR均不能很好地預測成年大面積燒傷患者的預后。

[關鍵詞]燒傷；血小板計數；預后；炎癥反應；危險因素

[中圖分類號]R644? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）09-0005-05

Analysis of Related Factors and Their Predictive Value in Predicting the Prognosis of Adult Patients with Extensive Burns

JIA Wenbin，ZHANG Hao，MO Ran，YAN Xin，TAN Qian

（Department of Plastic and? Burns Surgery，Nanjing Drum Tower Hospital，the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School，Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? To screen and analyze the risk factors affecting the prognosis of adult patients with extensive burns and their value in predicting prognosis. Methods? A retrospective case study was conducted， from January 2013 to January 2022， 76 adult patients with extensive burns were admitted to Nanjing Drum Tower Hospital， The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School. According to the prognosis of the patients， they were divided into a surviving group of 58 cases and a death group of 18 cases. The basic clinical data and laboratory examinations of the two groups were collected. The gender， age， cause of the burn， total burn area， inhalation injury， presence or absence of tracheotomy and CRRT during treatment， Neutrophil count， lymphocyte count， platelet count， neutrophil-to-lymphocyte ratio （NLR） and platelet-to-lymphocyte ratio （PLR） on post-injury days （PIDs） 1，3， C-reactive protein value， lymphocyte-to-CRP ratio （LCR） and serum creatinine value on PID1 of patients in the two groups were calculated. Binary classification single factor and multifactor logistic regression analysis were used to analyze the risk factors and independent risk factors affecting the prognosis of patients， and the ROC curve of independent risk factors of death of patients predicting the prognosis of adult patients with extensive burns was drawn. Results? There were statistically significant differences in total burn area， inhalation injury， with or without a tracheotomy， and CRRT treatment of patients between the two groups（P＜0.05）.There were statistically significant differences in neutrophil count， platelet count， serum creatinine value on PID1 and platelet count on PID3 of patients between the two groups（P＜0.05）. Binary classification single factor logistic regression analysis revealed that total burn area， inhalation injury， tracheotomy， CRRT treatment， neutrophil count， platelet count and serum creatinine value on PID1， and platelet count on PID3 were risk factors for death in adult patients with extensive burns （P＜0.05）. Binary classification multifactor logistic regression analysis showed that total burn area and platelet count on PID1 were independent risk factors for the death of adult patients with extensive burns （P＜0.05）. The area under the ROC curve of total burn area to predict the death of 76 adult patients with extensive burns was 0.874（95%CI=0.785-0.962，P＜0.001）， The optimal thresholds of total burn area for predicting death were 83.5%TBSA， with sensitivity of 72% and specificity of 88%. When the total burn area and the platelet count on PID1 were considered together， the area under the ROC curve for predicting the death of patients was 0.924（95%CI=0.847-1.000，P＜0.001）. Conclusion? The total burn area and platelet count on PID1 are significantly associated with the prognosis of adult patients with extensive burns and can be used as predictors for evaluating the prognosis of such patients. When the two factors are considered together， the value of assessing the prognosis of patients will be further improved. While NLR， PLR and LCR can not predict the prognosis of adult patients with extensive burns well.

Key words： burns; platelet count; prognosis; inflammation; risk factor

燒傷面積占全身體表面積30%或以上的患者僅占燒傷患者總數的10%左右，但這一群體的死亡率卻相當高[1]。因此，對于此類患者確定影響其預后的危險因素非常重要，根據危險因素的預測價值評估患者病情嚴重程度，盡早實施干預措施，有著重要的臨床救治價值。

大面積燒傷不僅導致機體的免疫屏障功能受損，體液大量滲出，更會引發體內的一系列免疫炎癥反應，該炎癥反應通常會導致膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，從而導致患者死亡[2]。血小板作為機體止凝血反應中的重要活性物質，與機體維持和調節免疫炎癥反應息息相關[3]，已有研究表明血小板與危重癥患者的預后直接相關[4-5]，但其與大面積燒傷患者預后的關系尚未完全明確，尤其燒傷后24 h內血小板數值與患者預后關系的研究較少；而NLR、PLR及LCR等作為新的反應系統炎癥的指標，目前多應用于各種惡性腫瘤及膿毒癥等疾病的預后評估[6-8]，關于其在大面積燒傷患者預后評估方面的研究鮮有報道，本研究通過回顧性分析大面積燒傷患者的臨床病歷資料，納入包含上述指標的實驗室檢查結果，篩選出對成年大面積燒傷患者預后有預測價值的相關因素。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性納入2013年1月-2022年1月，筆者醫院收治的76例成年大面積燒傷患者，其中男51例，女25例，年齡21～84（47.7±13.3）歲。根據患者的預后分為存活組58例和死亡組18例。兩組患者的性別、年齡及燒傷原因比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；燒傷總面積、合并吸入性損傷情況、有無行氣管切開及連續性腎臟替代治療（Continuous renal replacement therapy，CRRT）方面，兩組患者差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。回顧性病例研究符合《赫爾辛基宣言》的基本要求，經南京大學醫學院附屬鼓樓醫院倫理委員會批準同意，在不泄露患者的身份情況下分析使用。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①燒傷總面積≥30%TBSA的18周歲及以上的成年患者；②燒傷后24 h內入院并接受科學規范治療；③既往無嚴重心、肺、肝、腎及血液系統器質性疾病。

1.2.2 排除標準：①燒傷合并嚴重復合傷患者；②入院后3天內死亡患者；③病歷資料不完整或主動放棄治療患者。

1.3 統計指標：統計兩組燒傷后第1天和第3天的中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、NLR、PLR。以及燒傷后第1天的C反應蛋白值、LCR值及血肌酐值。

1.4 臨床治療方法：所有患者入院后均按照第三軍醫大學補液公式行補液抗休克治療。

1.4.1 補液方法：患者入院后第一個24 h補充膠體量＝0.5 ml×體重（kg）×燒傷總面積（%TBSA）；補充晶體量＝1 ml×體重（kg）×燒傷總面積（%TBSA），同時補充基礎水分2 000 ml，其中前8 h補充上述液體總量的一半，后16 h補充余下一半。之后根據患者補液后的具體情況調整每日補液量。

1.4.2 創面治療：主要行包扎療法，并定期換藥更換敷料，間隔1～2 d更換1次；對于深Ⅱ度或Ⅲ度創面，尤其創面位于功能部位或張力較大、有骨筋膜室綜合征發生風險的患者應早期行手術切除焦痂，或行痂皮切開減張術；對于伴有嚴重吸入性損傷患者行氣管切開輔助機械通氣治療；住院期間發生嚴重腎功能損傷或嚴重的全身性炎癥反應的患者，適當行CRRT治療。

1.5 統計學分析：采用SPSS 26.0軟件進行數據分析，對于計量資料，符合正態分布或近似正態分布的以（x ˉ±s）表示，行獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料則以[M（IQR）]表示，行Mann-Whitney U檢驗；計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗；將兩組患者上述指標行單因素Logistic回歸分析，對有意義的指標納入多因素Logistic回歸分析中，篩選出成年大面積燒傷患者死亡的獨立危險因素。繪制患者死亡的獨立危險因素對成年大面積燒傷患者預后預測的ROC曲線，并計算ROC曲線下面積及最佳閾值與最佳閾值下敏感度和特異度，以評估對于成年大面積燒傷患者預后的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 血常規指標及其比值的比較：燒傷后第1天和第3天，兩組患者的淋巴細胞計數、NLR及PLR比較，差異無統計學意義（P＞0.05），燒傷后第1天中性粒細胞計數及血小板計數比較，存活組均低于死亡組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。燒傷后第3天，兩組患者中性粒細胞計數差異無統計學意義，存活組血小板計數高于死亡組（P＜0.05）。見表2。

2.2 C反應蛋白值、LCR值及血肌酐值比較：燒傷后第1天，兩組患者的C反應蛋白，LCR值比較，差異無統計學意義

（P＞0.05）；存活組血肌酐值低于死亡組（P＜0.01）。見表3。

2.3 Logistic回歸分析患者的死亡影響因素：二分類單因素回歸分析顯示燒傷總面積、吸入性損傷、行氣管切開、CRRT治療、燒傷后第1天中性粒細胞計數、血小板計數、血肌酐值及燒傷后第3天血小板計數是成年大面積燒傷患者死亡的危險因素（P＜0.05），見表4。將此8個因素納入二分類多因素回歸分析，結果顯示燒傷總面積和燒傷后第1天血小板計數是成年大面積燒傷患者死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

2.4 燒傷總面積及其與燒傷后第1天血小板計數對患者預后的預測效果：以燒傷總面積預測76例成年大面積燒傷患者死亡的ROC曲線下面積為0.874（95%CI=0.785～0.962，P＜0.001），最佳臨界值為83.5%TBSA，對應其預測死亡的靈敏度為72%，特異度為88%，見圖1；聯合燒傷總面積與燒傷后第1天血小板計數綜合后對患者死亡預測的ROC曲線下面積為0.924（95%CI=0.847～1.000，P＜0.001），見圖2。

3? 討論

本回顧性研究發現燒傷總面積和燒傷后第1天的血小板計數是成年大面積燒傷患者死亡的獨立危險因素。燒傷總面積越大，燒傷后死亡風險越高，這已成為臨床中的共識。血小板是從巨核細胞胞質中脫落的生物活性物質，在機體的止凝血反應中發揮著重要作用，但目前越來越多的研究表明，其在機體發生感染和炎癥期間，作為先天性免疫系統的前哨兵發揮的非止血作用越來越受關注[9-10]。本研究中多因素Logistic回歸分析顯示燒傷后第1天血小板計數升高可導致患者死亡風險增加，燒傷后血小板增多使患者血液處于高凝狀態，血管內微血栓大量形成，易引發DIC，同時血栓脫落可造成重要器官栓塞，其中肺栓塞常成為燒傷患者死亡的主要原因之一[11]。血栓形成后期因血小板大量消耗導致潛在的出血風險升高，可能也與患者死亡相關。近年來，“炎癥性血栓”這一新概念的提出，認為血栓形成與炎癥反應密切相關，炎癥反應促進血栓形成，血栓形成可進一步加重炎癥反應，二者之間相互促進，造成機體內源性損傷逐漸加重的惡性循環。燒傷后早期血小板過度增加不僅引發血栓形成，更加重機體內炎癥反應，導致后續膿毒癥或多器官衰竭的發生，從而增加死亡風險[12-13]。

以往研究表明血小板計數下降可預測大面積燒傷患者的不良預后[14-15]，且通常在第3天或第4天降至最低[16]，而本研究顯示燒傷后第1天血小板計數升高導致大面積燒傷患者死亡風險增加，由于其他研究中納入的為燒傷后早期一段時間內的血小板數值，而本研究明確研究對象為燒傷后第1天內血小板計數，此時患者處于休克早期，體液大量丟失而補液未及時，或補液量不足導致血液濃縮，從而造成血小板計數相對升高。并且有研究指出，燒傷后血管內微血栓形成自燒傷后第24～48 h開始[17]，故燒傷后第一個24 h內血小板尚未被消耗減少，且在國外的22例燒傷死亡患者的尸檢研究中發現，燒傷后早期骨髓增生明顯出現活躍，骨髓中巨核細胞明顯增多[18]，這可能為創傷炎癥所刺激的骨髓增殖所致，以上多種原因造成燒傷后第一個24 h內血小板數值可能出現增加，并與患者死亡相關。因此這與以往研究結果其實并無沖突，同時本研究中單因素Logistic回歸分析顯示第3天血小板計數與患者死亡相關，也證實了燒傷后第3天，即血小板數值下降期，此時血小板計數越低，患者預后越差。由于患者病歷資料中沒有定期抽血檢驗血小板計數的監測記錄，因而無法獲得完整的血小板數值變化動態記錄，這也是本研究的缺陷及不足之處，期待未來更多的研究能夠納入患者燒傷后的血小板計數動態變化情況，以更加全面地了解血小板在大面積燒傷后機體免疫應答中發揮的作用機制。

大面積燒傷后，中性粒細胞在創面浸潤，并釋放氧自由基、蛋白水解酶等在殺菌抗感染的同時，也會加深創面的損傷，加重局部及全身炎癥反應，本研究單因素Logistic回歸分析顯示燒傷后第1天中性粒細胞越高，死亡風險越大。但本研究的存活組與死亡組之間的NLR值和PLR值比較差異均無統計學意義，單因素及多因素Logistic回歸分析均顯示兩者不能作為成年大面積燒傷患者死亡的危險因素，這與非燒傷重癥護理文獻中其可預測死亡和住院時長的發現形成對比[19-20]；同樣，LCR值作為目前新型的炎癥指標，在兩組患者間也無統計學差異，這也許是燒傷與其他危重疾病之間病理生理學差異的結果，也是將燒傷作為一個獨立病種進行研究的重要性所在。本研究為單中心研究，今后仍需要更多的大樣本量多中心研究來進一步證實。

合并吸入性損傷會大大增加燒傷患者的死亡風險，而嚴重的吸入性損傷需要及時行氣管切開以保證呼吸功能挽救生命，本研究單因素Logistic回歸分析顯示吸入性損傷及氣管切開與患者死亡相關，有吸入性損傷或氣管切開的患者死亡風險明顯增高。有國內多中心研究發現合并吸入性損傷是影響大面積燒傷患者預后的獨立危險因素[1]，但本研究顯示吸入性損傷與行氣管切開并不能作為患者預后的獨立危險因素，這可能由于本研究樣本量較小，納入患者的吸入性損傷多數較輕，且都在入院后盡早進行氣管切開行機械通氣治療，這也為降低患者死亡風險提供了可能。

綜上，燒傷后第1個24 h內的血小板計數作為臨床上低成本且易獲得的評價指標，對成年大面積燒傷患者具有潛在的預后評估價值，燒傷總面積影響燒傷患者的預后早已成為臨床中的共識，但聯合燒傷后第1天血小板計數綜合分析，預測成年大面積燒傷患者死亡的ROC曲線下面積進一步增加，預測價值進一步提高，為今后更加精確地評估患者預后提供了更加完善的預測模型。在臨床工作中，需關注患者燒傷后第1天的血小板數值，針對高血小板患者，應警惕其血栓形成的高風險，密切監測患者呼吸、循環功能，同時關注此類患者的全身性炎癥反應程度也尤為重要，完善干預措施，降低其后續發展為膿毒癥及多器官功能障礙綜合征的風險并有利于降低死亡率。

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[收稿日期]2022-08-06

本文引用格式：賈文斌，張昊，莫然.影響成年大面積燒傷患者預后的危險因素分析[J].中國美容醫學，2023，32（9）：5-9.