機器人輔助腹腔鏡下良性前列腺增生手術術式介紹

摘 要 良性前列腺增生是中老年男性最為常見的良性的泌尿系統疾病之一，傳統手術方式包括開放性前列腺剜除術、經尿道前列腺電切術、經尿道激光前列腺剜除術、經尿道前列腺等離子剜除術、腹腔鏡下前列腺剜除術等，雖然手術方式眾多，但均有一定局限性。隨著機器人輔助手術時代來臨，機器人輔助腹腔鏡下良性前列腺增生手術已成為大體積前列腺增生手術常選擇的方式之一。本研究介紹機器人輔助恥骨后入路保留尿道前列腺切除術和機器人輔助單純前列腺切除術兩種手術方式，并對適應證與禁忌證、體位布局、手術步驟進行總結。

關鍵詞 機器人輔助手術；良性前列腺增生；前列腺切除術

中圖分類號 R699.8 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1024-06

Introduction to robot-assisted laparoscopic surgery for benign prostatic hyperplasia

HE Anbang， YE Sunyi， WANG Ping， WANG Shuo， XIA Dan

（Department of Urology， Yuhang Branch of the First Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 311121， China）

Abstract Benign prostatic hyperplasia （BPH） is one of the most common diseases in urinary system of middle-aged and older men. Traditional surgical methods include open prostatectomy， transurethral resection of prostate， transurethral laser enucleation of prostate， transurethral plasma enucleation of prostate， and laparoscopic enucleation of prostate， etc. Though there are many surgical approaches， they all have certain limitations. With the advent of the era of robot-assisted surgery， robot-assisted laparoscopic BPH surgery has become one of the commonly chosen modalities for large-volume prostatic hyperplasia. Two surgical approaches are introduced in this paper， which are urethra-sparing robot-assisted retropubic prostatectomy and robot-assisted simple prostatectomy. Meanwhile， indications， contraindications， surgical positions and surgical steps of the two modalities are summarized.

Key words Robot-assisted Surgery; Benign Prostatic Hyperplasia; Prostatectomy

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是中老年男性最常見的良性泌尿系統疾病之一，主要表現為膀胱出口梗阻和以下尿路癥狀為主的臨床癥狀，如尿頻、尿急、夜尿增多、排尿困難、尿潴留等。根據臨床癥狀輕重，BPH患者治療方式可選擇等待觀察、藥物治療和手術治療。隨著腎上腺素能α-受體阻滯劑和5α-還原酶抑制劑等相關藥物的問世，大多數患者可通過藥物治療很好地控制前列腺增生相關臨床癥狀，但仍有部分患者藥物治療效果欠佳或拒絕藥物治療，出現嚴重的下尿路癥狀，甚至尿潴留，嚴重影響生活質量，需要手術治療。

目前，前列腺增生相關手術方式包括開放手術、經尿道前列腺切除術（Transurethral Resection of"Prostate，TURP）、經尿道激光前列腺剜除術（Transurethral Laser Enucleation of Prostate，TLEP）及腹腔鏡下良性前列腺切除術等。雖然手術方式眾多，但均有一定局限性，BPH術后仍存在許多困擾尚未解決，主要包括術后短暫尿失禁、術后尿路感染、尿道外口狹窄、術后創面出血及逆行射精問題。每種手術方式適合不同前列腺體積的BPH患者，如對于中小體積前列腺（≤80 mL），TURP是治療BPH首選手術方式；對于大體積前列腺（gt; 80 mL），歐洲泌尿外科指南推薦首選開放性單純前列腺切除術（Open Simple Prostatectomy，OSP）[1-2]。隨著機器人輔助手術開展和普及，機器人輔助腹腔鏡下BPH手術已成為可選擇的大體積前列腺增生手術方式之一，在機器人輔助腹腔鏡下，模擬OSP并改良創新，可在微創條件下完成對開放手術效果的超越[3]。本研究介紹本中心采取的兩種手術方式：機器人輔助恥骨后入路保留尿道前列腺切除術（Robot-assisted Urethra-sparing Prostatectomy，RAUSP）[4]和機器人輔助單純前列腺切除術（Robot-assisted Simple Prostatectomy，RASP）[5]，并對適應證與禁忌證、體位布局、手術步驟進行總結。

1 機器人輔助恥骨后入路保留尿道前列腺切除術

1.1 適應證 BPH梗阻需要外科處理且體積≤80 mL；中葉增生≤2 cm。

1.2 禁忌證 中葉gt; 2 cm；前列腺雙側葉嚴重不對稱；前列腺體積特別巨大。

1.3 穿刺通道位置布局及手術體位 患者全身麻醉后取平臥位，常規消毒鋪巾后，建立腹膜外通道和腹膜外操作腔隙并放置套管，通道位置如圖1[4]。鏡頭孔（紅色）位于臍下（經腹膜外），右側8 cm和14 cm處放置第1機械臂通道套管（藍色）和輔助通道套管（黑色），左側8 cm和16 cm處放置第2機械臂（藍色）和第3機械臂套管（藍色）。通道建立后，改Trendelenburg體位（頭低腳高位，10°～15°），接機械臂和套管，分別置入操作器械。Trocar布局與經腹膜外前列腺癌根治術類似。

1.4 手術步驟 建立經腹膜外通道和安裝器械成功后，分離恥骨后間隙，清除膀胱頸部、前列腺表面脂肪。輕拉導尿管氣囊定位膀胱頸口位置（如圖2A），離斷逼尿肌裙并沿前列腺表面剝離，直至暴露膀胱頸前側緣（如圖2B）。切開前列腺外科包膜，在前列腺外科包膜與增生腺體之間層面游離（如圖2C），沿此層面鈍銳性結合分離兩側葉至前列腺尖部（如圖2D），期間可自尿道注入50 mL吲哚菁綠，在近紅外光熒光成像引導下分離，以減少前列腺尿道損傷可能（如圖2E）。雙側葉切除后為切除中葉創造了較大操作空間，可用牽引線向上提起中葉，用鈍性方式輕推中葉表面黏膜組織，完整切除中葉（如圖2F）。在整個腺葉切除過程中，不主張特意尋找尿道，增生腺葉切除后尿道會自動保留，過多尋找并分離尿道會增加尿道破裂風險，經直腸超聲可觀察是否存在腺體殘留，如存在明顯腺體殘留需進一步切除（如圖2G）。切除腺體后，采用膀胱注水試驗來檢查尿道完整性，如有破損，可用可吸收單喬線修補尿道（如圖2H）。嚴格止血后，關閉前列腺包膜和逼尿肌裙（如圖2I）。如同時合并膀胱結石，可完成上述操作后膀胱內灌注約150 mL生理鹽水，切開膀胱，取出結石，放置恥骨后引流管1根，取出手術標本，關閉各個通道。

2 機器人輔助單純前列腺切除術

2.1 適應證 理論上適合所有需要外科處理的BPH患者。

2.2 穿刺通道位置布局及手術體位 患者全身麻醉后平臥位。常規消毒鋪巾后，建立腹腔通道和腹腔操作腔隙并放置套管（如圖3）。鏡頭孔（紅色）位于臍上（經腹腔），右側8 cm和14 cm 處放置第1機械臂通道套管（藍色）和輔助通道套管（黑色），左側8 cm和16 cm處放置第2機械臂（藍色）和第3機械臂套管（藍色）。通道建立后，改Trendelenburg體位，接機械臂和套管，分別置入操作器械。Trocar布局與經腹前列腺癌根治術類似。

2.3 手術步驟[5] 留置導尿管，膀胱內注水充盈膀胱，縱行切開膀胱底部（如圖4A），上下左右牽引膀胱切口，暴露手術視野（如圖4B），若存在膀胱結石或膀胱憩室可先行處理。明確輸尿管口位置（如圖4C），繞膀胱頸口一圈切開膀胱黏膜和前列腺外科包膜（如圖4D～E），首先在前列腺后平面沿外科包膜表面向遠處分離直至前列腺尖部（如圖4F），然后沿此平面進一步向前列腺雙側緣及前平面發展，直至暴露前列腺尖部尿道并離斷（如圖4G～J），在整個前列腺腺葉游離過程中，特別強調在前列腺外科包膜與增生腺體之間平面游離，游離平面過深或平面丟失易引起出血甚至大出血。前列腺窩明顯出血點可用電凝或可吸收線縫扎止血（如圖4K）。用可吸收單喬線或倒刺線縫合以恢復膀胱頸口與尿道連續性，從而使前列腺腺窩達到完全上皮化（如圖4L）。逐層縫合膀胱切口，取出手術標本，關閉各個通道。

3 討論

目前，TURP仍是治療BPH標準手術方法，然而對于大體積前列腺（gt; 80 mL）患者，手術風險及并發癥明顯增加，因此TURP不適用于大體積前列腺患者，推薦首選激光剜除術和開放手術[1-2]。隨著激光剜除的應用，TLEP已成為大體積前列腺手術的首選術式之一，但其學習曲線較長，較難掌握，且很難完全切除增生前列腺組織，難以在短期內完全掌握手術技巧[6-7]。

對于大體積前列腺，開放手術具有安全、徹底等優點，但由于手術創傷大、術中失血較多、前列腺位置深且不易暴露、術后恢復慢等缺點，逐步被腹腔鏡手術替代[8]。自Mariano M B等人[9]首次成功完成腹腔鏡下經腹腔單純前列腺切除術（Laparoscopic Simple Prostatectomy，LSP）后，多項臨床研究發現，相比于開放單純前列腺切除術，LSP患者泌尿系感染和尿膿毒血癥發生率明顯下降，術后功能恢復與開放手術類似[10-11]，這說明LSP是一種治療大體積BPH安全有效的方法。但由于腹腔鏡手術器械的固有弊端，完成LSP具有一定難度，所以沒有得到廣泛推廣和普及[12]。

隨著科技發展和手術器械的進步，達芬奇機器人手術系統被發明并成功應用于臨床。2008年，Sotelo R等人[13]首先報道成功開展RASP的經驗，預示著單純前列腺切除術進入機器人手術時代，隨后國外Leslie S[14]、Hoy N Y[15]，國內沈周俊[16]、艾星[17]、管維[18]、郭宏騫[19]等團隊先后報道成功開展RASP，并證實RASP在手術操作、術后并發癥及療效方面優于LSP和OSP。Banapour P等人[20]進行Meta分析，共納入9項研究125例RASP手術，分析結果得出RASP術后患者排尿和儲尿功能均得到了顯著改善。Autorino R等人[21]報道了487例RASP的多中心大樣本研究，術后1年隨訪結果顯示，患者IPSS、Qmax及性功能均獲得滿意結果。另一篇Meta分析[22]納入了8項研究共119例RASP手術，分析結果顯示，相比于OSP，RASP對BPH患者Qmax和IPSS的改善效果相似，但可明顯減少術中出血、縮短住院天數等。此外一項納入了15項研究6659例患者的Meta分析[23]，比較了RASP與OSP、LSP、TLEP的術后并發癥及療效，研究發現RASP術后并發癥發生率、住院時間、估計失血量、輸血率較OSP有明顯優勢，但手術時間有所增加；與LSP相比，RASP具有住院時間短和術后SHIM評分低的優勢，而手術時間、估計失血量及并發癥無明顯差別；相比于TLEP，RASP患者住院時間較長、尿管時間長、輸血率高，但兩組在主觀上（IPSS、QoL）和客觀上（Qmax、PVR）功能結局均無差異，以上結果均顯示RASP是安全、有效的手術方式。

2018年，本團隊成功開展并報道RAUSP[4]，首次在機器人輔助下完成Madigan術式。該研究中總結了27例患者行RAUSP的手術經驗，可完整保留患者尿道，甚至保留射精功能，保留尿道成功率高達96.3%，術后患者IPSS、PVR、Qmax和QoL都有顯著改善，14例有勃起功能記錄的患者中，13例射精正常，只有1例發生逆行射精。然而患者術后國際勃起功能指數-5評分無明顯改善，這可能與術前未明確選擇勃起功能障礙的患者有關。RAUSP在Madigan和Millin技術理念基礎上進行改良創新，大大提高保留尿道成功率，既解除尿路梗阻，又提高生活質量，真正實現了“兩全其美”。但RAUSP仍存在局限性，手術患者前列腺體積不宜過大，且難以同時處理膀胱憩室或膀胱結石。

隨后在2020年，本團隊又進一步研究并成功實施了改良Freyer術式的RASP[5]。該術式將膀胱頸口與遠端尿道吻合，關閉前列腺窩，恢復尿道連續性，完成尿道膀胱頸口重建，最大程度減少術后出血和膀胱激惹的可能性。在此研究中，15例患者前列腺體積為77～150 mL，平均體積為（115.5±35.2）mL。按照Clavien-Dindo分類法評估患者術后并發癥，有4例患者并發癥達到Ⅰ～Ⅱ級。經過術后3個月隨訪，發現患者IPSS、Qmax、PVR和QoL較術前均有顯著改善，這表明對于大體積BPH患者，改良Freyer術式的RASP是一種安全而有效的手術方式。

總結而言，對于RAUSP及RASP術式，兩者各有優勢。RAUSP適合于前列腺體積中等大小、要求保留射精功能者，RASP適合于前列腺體積較大、對生育功能無要求者。與傳統的OSP和LSP手術相比，機器人輔助前列腺增生手術具有操作精細、出血少、恢復迅速、安全有效等明顯優勢，并不顯著增加手術時間，適用于任何前列腺體積的BPH患者，尤其是體積較大的患者。然而，由于達芬奇機器人手術系統及機器人手術耗材費用較高，可能對其在國內的進一步推廣產生一定影響。不過，隨著國內自主研發機器人技術的不斷發展和壯大，眾多國產手術機器人已經開始進入臨床前期應用階段。相信在不久的將來，國產手術機器人將在推動機器人輔助前列腺增生手術的進一步普及和應用方面發揮重要作用。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：何安邦、葉孫益、王平負責設計論文框架；何安邦負責起草論文；葉孫益、王平、汪朔負責論文修改；王平負責指導撰寫文章；夏丹負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣