射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的危險因素及危險分層系統構建

王琴　江希　徐艷玲　閆伶俐

摘要 目的：分析射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的危險因素，并構建危險分層系統。方法：選取2019年5月—2022年5月成都市第三人民醫院收治的282例陣發性心房顫動病人，將其按照隨機數字表法以2∶1的比例分為訓練集（188例）和驗證集（94例），根據圍術期抗凝出血情況，將訓練集病人分為出血組（42例）和未出血組（146例）。比較兩組臨床資料并進行單因素分析；采用多因素Logistic回歸分析病人圍術期抗凝出血的危險因素。構建列線圖模型，利用受試者工作特征（ROC）曲線和校準曲線對模型的效能進行驗證，依據列線圖模型預測病人得分，建立危險分層系統，并在不同心房顫動抗凝治療出血評分系統（HAS－BLED）評分中驗證該危險分層系統。結果：高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、心房顫動血栓發生危險度（CHA2DS2－VASc）評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標是病人圍術期抗凝出血的獨立危險因素（P＜0.05）；訓練集和驗證集ROC曲線和校準曲線結果均顯示列線圖模型具有較好的區分度和準確性。危險分層系統區分度良好。結論：高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標是射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的危險因素。危險分層系統對病人出血發生率可以進行一定區分。

關鍵詞 陣發性心房顫動；射頻消融術；抗凝出血；危險因素；危險分層系統

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.028

Risk Stratification System of Perioperative Anticoagulant Bleeding in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation Treated by Radiofrequency Ablation

WANG Qin， JIANG Xi， XU Yanling， YAN Lingli

Chengdu Third People′s Hospital， Chengdu 610031， Sichuan， China， E－mail： xiongqian234@163.com

Abstract Objective：The risk factors of perioperative anticoagulant bleeding in patients with paroxysmal atrial fibrillation treated by radiofrequency ablation were analyzed，and the risk stratification system was constructed.Methods：A total of 282 patients with paroxysmal atrial fibrillation were divided into the training set（188 cases） and the verification set（94 cases） according to the random number table method at a ratio of 2∶1.According to perioperative anticoagulant bleeding，the patients in the training set were divided into bleeding group（42 cases） and non bleeding group（146 cases）.The clinical data ofe two groups were compared and univariate analysis was performed.Multivariate Logistic regression was used to analyze the risk factors of perioperative anticoagulant bleeding.The receiver operating characteristic（ROC） curve and calibration curve were used to verify the nomogram model.The patient score was predicted according to the nomogram model，and the risk stratification system was established and verified with different? HAS－BLED scores.Results：Hyperlipidemia，peripheral atherosclerosis，atrial fibrillation thrombosis risk（CHA2DS2－VASc）score，HAS－BLED score，venous wall injury，anticoagulation interruption，and coagulation indicators were independent risk factors for perioperative anticoagulant bleeding（P＜0.05）.ROC curve and calibration curve results of training set and verification set showed that the nomogram model showed significant differentiation and accuracy.The hazard stratification system could well differentiated.Conclusion：Hyperlipidemia，peripheral atherosclerosis，CHA2DS2－VASc score，HAS－BLED score，venous wall injury，anticoagulation interruption，and coagulation indicators are the risk factors for perioperative anticoagulant bleeding in patients with paroxysmic atrial fibrillation treated by radiofofency ablation.Hazard stratification system can predict the possihility of bleeding in patients.

Keywords paroxysmal atrial fibrillation; radiofrequency ablation; anticoagulant bleeding; risk factors; hazard stratification system

心房顫動是目前公認的臨床最常見的心律失常，按其發作持續時間，可分為陣發性心房顫動和持續性心房顫動［1－2］。心房顫動發病率高，患病人群主要集中于中老年人群。近年來隨著我國人口老齡化的加劇，心房顫動的發病率與死亡率呈逐年上升趨勢［3］。心房顫動主要由于心房的不規律收縮引起，導致心房或心耳內形成血栓，最終造成腦卒中和心力衰竭的出現［4－5］。目前臨床主要采用射頻消融術治療心房顫動，但其圍術期抗凝出血的風險尚不明確［6］。因此，分析射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的危險因素，對降低病人術后出血發生率至關重要。本研究以在我院接受治療的陣發性心房顫動病人為研究對象，旨在探討射頻消融術圍術期病人抗凝出血的危險因素，以期為降低病人圍術期出血發生率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2022年5月我院收治的282例陣發性心房顫動病人，年齡29～77（66.73±6.88）歲；體質指數（body mass index，BMI）為（24.61±3.24）kg/m2。采用隨機數字表法將就診病人以2∶1的比例分為訓練集（188例）和驗證集（94例），分別用于構建圍術期抗凝出血的預測模型和模型的驗證。訓練集病人年齡（66.34±6.25）歲，BMI為（24.95±3.15）kg/m 根據圍術期抗凝出血情況，分為出血組（42例）和未出血組（146例）。驗證集病人年齡（67.12±7.21）歲，BMI為（24.27±3.08）kg/m2。訓練集和驗證集病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：1）符合陣發性心房顫動的診斷標準；2）于本院接受射頻消融術治療；3）左心房內徑＜50 mm。排除標準：1）有其他心臟手術史的病人；2）合并嚴重肝腎功能不全的病人；3）因自身原因不能堅持抗凝治療的病人。本研究經我院倫理委員會批準，病人或其家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有病人均接受環肺靜脈隔離術，并執行相同的手術程序。病人術前每日服用華法林15～20 mg或其他新型抗凝藥物，進行抗凝治療；術后繼續服用相同抗凝藥物3個月，之后根據病人情況評估是否繼續進行抗凝治療。

1.2.2 一般資料收集

收集病人的一般資料，包括性別、年齡、BMI、病程，是否患有冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進、高脂血癥、外周動脈粥樣硬化，是否存在腦卒中史、吸煙史。

1.2.3 超聲心動圖檢查

術前通過超聲心動圖檢查記錄病人左心房內徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end－diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）。

1.2.4 心房顫動血栓發生危險度（CHA2DS2－VASc）和心房顫動抗凝治療出血評分系統（HAS－BLED）評分

所有病人進行CHA2DS2－VASc評分和HAS－BLED評分，其中CHA2DS2－VASc評分［7］是對病人血栓栓塞風險的綜合評估指標，0分為低風險，1分為中風險，≥2分為高風險；HAS－BLED評分［8］是對病人出血風險的綜合評估指標，≤1分為低風險，2分為中風險，≥3分為高風險。

1.2.5 手術及藥物使用情況

記錄病人術中是否存在靜脈壁損傷、手術時間、術中X光曝光時間、住院時間、抗凝藥物類型、抗凝是否中斷、凝血指標、射頻消融術次數、術后復發情況。

1.2.6 術后隨訪

術后6個月內，病人均進行定期門診隨訪。詳細詢問并記錄心律失常癥狀，病人每月進行2次心電圖或動態心電圖檢查。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以百分數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸模型確定病人術后出血的獨立風險預測因子。構建列線圖模型，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線和校準曲線對列線圖預測模型進行檢驗。依據列線圖模型預測個體得分，采用遞歸分割分析（recursive partition analysis，RPA）法建立危險分層系統［9］，并通過HAS－BLED評分進行亞組分析，在各個評分內，采用Kaplan－Meier繪制出血發生率曲線，并采用Log－Rank檢驗對出血發生率曲線進行比較。檢驗水準α＝0.05。

2 結 果

2.1 訓練集病人臨床資料分析

訓練集188例病人中，出現圍術期抗凝出血42例（22.34%）。單因素分析顯示，圍術期抗凝出血與高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標有關（P＜0.05）；與性別、年齡、BMI、病程，是否患有冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進，是否存在腦卒中史、吸煙史，LAD、LVEDD、LVEF、手術時間、術中X光曝光時間、住院時間、抗凝藥物類型、射頻消融術次數、術后復發情況無關（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 圍術期抗凝出血影響因素的多因素Logistic回歸分析

以是否出現圍術期抗凝出血為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc 評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標均是陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 構建列線圖預測模型

將多因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的變量作為列線圖預測模型的評價指標，通過每個變量對應得分，計算個體風險評分總分，并預測個體病人圍術期抗凝出血概率。如某病人無高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc為1.15分、HAS－BLED為3.22分、靜脈壁損傷、無抗凝中斷、凝血指標正常，對應的總分為169分，列線圖風險預測值約為79%。詳見圖1。

2.4 列線圖預測模型的驗證

2.4.1 列線圖預測模型區分度評價

結果顯示，訓練集和驗證集的AUC分別為0.818［95%CI（0.758，0.877），P＜0.001］和0.794［95%CI（0.731，0.858），P＜0.001］，特異度分別為92.87%、91.54%，敏感度分別為92.26%、91.47%，表明此列線圖預測模型的區分度良好。詳見圖2。

2.4.2 列線圖預測模型校準度評價

繪制校正曲線，結果顯示，訓練集和驗證集的C－index分別為0.896［95%CI（0.841，0.944），P＜0.001］和0.874［95%CI（0.819，0.923），P＜0.001］，訓練集、驗證集擬合反映均顯示此列線圖預測模型校準度良好。詳見圖3。

2.5 危險分層系統的構建

通過列線圖預測個體病人危險評分，采用RPA以產生樹型結構模型，樹形算法在建模隊列中展開，將所有病人分為4個危險分組：極低風險組（總分＜138分）、低風險組（總分為138～＜216分）、中風險組（總分為216～＜274分）和高風險組（總分≥274分），詳見圖4。在不同HAS－BLED評分中驗證該危險分層系統，結果顯示，在各個HAS－BLED評分內該危險分層系統均能對病人出血發生率進行區分（P＜0.05），詳見圖5。

3 討 論

陣發性心房顫動是指發作7 d內可自行終止的一類心房顫動［10］。其發生與發展與心功能不全、左心房結構異常等因素密切相關，若不及時治療可能發展為永久性心房顫動［11－12］。其臨床表現主要為心房不規律收縮、心悸等，引發腦卒中、血栓、心力衰竭等多種并發癥，具有極高的致殘率和致死率，嚴重影響病人的健康和生命安全，并給社會帶來一定負擔［13－14］。目前臨床上廣泛采用射頻消融術對陣發性心房顫動進行治療，但其引起的相關并發癥也不容忽視，其中病人術后抗凝出血是最常出現的并發癥之一，可發生于圍術期各個階段，嚴重影響病人預后情況［15］。因此，探討射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的危險因素，對降低病人術后出血發生率具有重要意義。本研究通過對陣發性心房顫動病人的臨床資料進行單因素及多因素分析，旨在探討射頻消融術圍術期病人抗凝出血的危險因素。

本研究結果顯示，高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標是射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的危險因素。對于術前患有高脂血癥和外周動脈粥樣硬化的陣發性心房顫動病人，進行射頻消融術時發生抗凝出血的概率高于普通病人，這是由于病人自身的血管疾病不利于術后抗凝出血治療，增加了出血風險［16－17］。部分病人在進行射頻消融術治療時，靜脈穿刺會造成一定程度的靜脈壁損傷，進而導致出血。有研究表明，CHA2DS2－VASc評分是預測心房顫動復發及心房顫動相關并發癥的有效指標［18］。研究發現，術后持續抗凝病人的主要出血事件發生率高于中斷抗凝病人［19］。凝血指標是臨床上判定抗凝是否繼續的重要參考指標，同時也是病人凝血功能的客觀反映，對預測病人出血起到積極作用［20］。

本研究在單因素、多因素分析基礎上，針對上述危險因素建立列線圖預測模型。ROC曲線以及校準曲線分析結果顯示，該預測模型的區分度和準確度均較高，可為臨床預測病人圍術期抗凝出血情況提供依據。危險分層系統將所有病人分為4個危險分組：極低風險組、低風險組、中風險組和高風險組。該危險分層系統對病人出血發生率可以進行一定區分。

本研究也有一些不足之處，影響陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的因素眾多，本研究納入的影響因素尚不全面，得到的結果也可能因為樣本量不足而產生偏差，還需擴大樣本量和可能的影響因素進行更加全面的分析。

綜上所述，高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、CHA2DS2－VASc評分、HAS－BLED評分、靜脈壁損傷、抗凝中斷、凝血指標是射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的危險因素。本研究所建立的列線圖預測模型能有效預測射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的情況，且基于該模型的危險分層系統對區分病人圍術期抗凝出血情況具有一定的臨床價值。

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（收稿日期：2023－02－08）

（本文編輯郭懷印）

引用信息 王琴，江希，徐艷玲，等.射頻消融術治療陣發性心房顫動病人圍術期抗凝出血的危險因素及危險分層系統構建［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（1）：149－155.