個體化預測心肌梗死并發室壁瘤列線圖模型的建立及驗證

張家萍　陳俊

摘要 目的：構建可個體化預測心肌梗死并發室壁瘤的列線圖模型，并對該模型的預測能力進行驗證。方法：選取2017年10月—2022年3月我院收治的269例心肌梗死病人作為研究對象，收集病人臨床資料，采用單因素和多因素Logistic回歸分析并發室壁瘤的危險因素，并建立列線圖模型。結果：紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級為Ⅲ級或Ⅳ級［OR ＝3.985，95%CI（1.443，11.003）］、罪犯血管為左前降支（LAD）/左主干（LM）［OR ＝2.813，95%CI（1.183，6.687）］、LVEF值＜50%［OR＝2.906，95%CI（1.189，7.100）］、≥4 個相鄰導聯ST段抬高［OR ＝4.855，95%CI（1.978，11.915）］和QTd≥63.62 ms［OR ＝22.069，95%CI（9.134，53.319）］是心肌梗死并發室壁瘤的獨立危險因素（P＜0.05）。模型驗證結果顯示，一致性指數（C－index）為0.925［95%CI（0.907，0.943）］，校準曲線趨近于理想曲線，受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.904［95%CI（0.884，0.924）］，在10%～81%預測范圍內，模型凈獲益。結論：NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級、罪犯血管為LAD/LM、LVEF＜50%、≥4 個相鄰導聯ST段抬高和QTd≥63.62 ms會增加心肌梗死并發室壁瘤的風險，基于危險因素建立的列線圖模型對心肌梗死并發室壁瘤的風險具有良好的預測能力。

關鍵詞 心肌梗死；室壁瘤；危險因素；列線圖

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.029

心肌梗死是指冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞造成的心肌缺血缺氧性壞死，病因大多為冠狀動脈粥樣硬化，臨床常表現為胸痛、胃腸道癥狀、心電圖動態變化等［1］。心肌梗死是冠心病最嚴重的類型，致死率、致殘率較高，且病人呈現年輕化趨勢［2］。室壁瘤是心肌梗死后常見的并發癥，其形成機制主要是梗死及鄰近部位由于炎癥介質的釋放造成心肌細胞壞死，并在修復過程形成纖維瘢痕組織，繼而又在心室重構壓力下形成瘤樣膨脹［3］。室壁瘤可造成心絞痛、心律失常、心力衰竭等心臟不良事件發生風險增加，導致心肌梗死病人預后不良［4］。因此，臨床迫切需要一種有效的預測工具定量化評估心肌梗死并發室壁瘤的風險，用來甄別相關高風險人群，以盡早發現室壁瘤形成的病理改變，防止其進一步發展。列線圖（Nomogram圖）是一種通過整合多個變量，利用直觀可視的線段評分系統進行預測的平面模型，近年來被廣泛應用于各類臨床不良事件的風險評估［5］。基于此，本研究分析心肌梗死并發室壁瘤的危險因素，在此基礎上構建列線圖模型，并對模型的預測能力予以驗證，以期為減少室壁瘤的發生、優化臨床診療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月—2022年3月我院收治的心肌梗死病人作為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲，根據2017歐洲心臟病學會（ESC）指南明確診斷為心肌梗死［6］；2）既往行經皮冠狀動脈介入治療術；3）臨床資料完整。排除標準：1）合并先天性心臟病、非缺血性心肌病、主動脈夾層、嚴重心臟瓣膜病等；2）心肌梗死后出現心臟破裂、惡性心律失常、心力衰竭及心源性休克等致死性并發癥；3）合并嚴重心、肝、肺、腎功能不全；4）合并惡性腫瘤、重度感染、嚴重的呼吸系統、免疫系統及血液系統等疾病；5）住院期間死亡；6）臨床資料不全者。本研究獲得我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準

收集病人住院期間心臟彩色多普勒超聲檢查結果。室壁瘤的特征為：1）心室腔局部變薄，向外囊狀膨出，局部運動消失或與心室舒縮呈矛盾運動；2）局部矛盾運動和正常舒縮運動室壁間可見轉折點；3）瘤頸較寬，長徑不低于瘤腔最大徑［7］。結果由2名超聲科醫師判讀后，再由心血管內科副主任醫師或以上職稱的醫師審核，診斷為室壁瘤者納入室壁瘤組，其余納入非室壁瘤組。

1.2.2 資料收集

收集病人性別、年齡、吸煙（每日吸煙≥1支，且連續或累計超過6個月）、糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、心絞痛史、紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級、罪犯血管［左前降支（LAD）/左主干（LM）］、左室射血分數（LVEF）值、≥4 個相鄰導聯ST段抬高和QT離散度（QTd）、藥物使用情況［阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）］。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。定性資料采用χ2檢驗；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。采用Logistic回歸分析心肌梗死并發室壁瘤的危險因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。采用R3.5.3和rms 程序包建立列線圖模型。通過將原始數據重復抽樣1 000次（Bootstrap 法）對模型進行內部驗證，采用一致性指數（C－index）、校正曲線、受試者工作特征（ROC）曲線和決策曲線評估模型的預測效能。

2 結 果

2.1 心肌梗死并發室壁瘤發生情況

共納入269例心肌梗死病人，其中診斷為室壁瘤51例，發生率19.0%，將病人分為室壁瘤組（51例）和非室壁瘤組（218例）。

2.2 心肌梗死并發室壁瘤的單因素分析

兩組性別、年齡、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥、心絞痛史和藥物使用情況（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀藥物和ACEI/ARB）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組病人NYHA心功能分級、罪犯血管為LAD/LM、LVEF值、≥4 個相鄰導聯ST段抬高和QTd比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.3 QTd預測心肌梗死并發室壁瘤的ROC曲線分析

ROC曲線分析結果顯示，約登指數最大時QTd的最佳截斷值為63.62 ms，其預測敏感度為0.863，特異度為0.858。詳見圖1。

2.4 心肌梗死并發室壁瘤的多因素Logistic回歸分析

以是否并發室壁瘤為因變量（是＝1，否＝0），以單因素分析中有統計學意義的指標為自變量（NYHA心功能分級：Ⅲ級或Ⅳ級＝1，Ⅰ級或Ⅱ級＝0；罪犯血管LAD/LM：是＝1，否＝0；LVEF值：＜50%＝1，≥50%＝0；≥4 個相鄰導聯ST段抬高：是＝1，否＝0；QTd：≥63.62 ms＝1，＜63.62 ms＝0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示：NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級、罪犯血管為LAD/LM、LVEF＜50%、≥4 個相鄰導聯ST段抬高和QTd≥63.62 ms是心肌梗死并發室壁瘤的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.5 預測心肌梗死并發室壁瘤風險的列線圖模型的建立與驗證

根據篩選出的危險因素構建預測心肌梗死并發室壁瘤風險的列線圖模型（見圖2）。模型驗證結果顯示：C－index為0.925，95%CI（0.907，0.943）；校準曲線趨近于理想曲線（見圖3）；ROC曲線下面積（AUC）為0.904［95%CI（0.884，0.924）］，詳見圖4；決策曲線位于兩條臨界曲線上方部分，即在10%～81%預測范圍內，模型凈獲益，詳見圖5。

3 討 論

室壁瘤是心室重塑的主要表現形式，常發生于心肌梗死病人。本研究顯示，心肌梗死并發室壁瘤的發生率為19.0%，低于孫王樂賢等［8］報道的20.5%和張艷平［9］報道的33.9%，這可能與各研究間病人個體特征、入組數量、診斷方式和隨訪時間等不同有關。室壁瘤如未被及時發現，往往有逐步擴大趨勢，可造成心臟功能明顯受損、附壁血栓形成甚至心臟破裂，嚴重影響心肌梗死病人的臨床預后［10］。因此，如何明確心肌梗死并發室壁瘤的危險因素并篩查出高風險人群一直是臨床研究的熱點。

本研究表明，NYHA心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級、罪犯血管為LAD/LM、LVEF＜50%、≥4 個相鄰導聯ST段抬高和QTd≥63.62 ms是心肌梗死并發室壁瘤的獨立危險因素。劉洋［11］研究表明心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級是心肌梗死后形成室壁瘤的影響因素。究其原因，可能是因為室壁瘤病人心臟收縮時呈現反常運動，血流動力學異常，從而導致心功能下降［12］。提示臨床對心功能較差的病人應及時完善心臟超聲檢查。LAD/LM是左心室前壁和前間壁的主要供血來源，來燦燦等［13］研究表明，罪犯血管LAD/LM是ST段抬高型急性心肌梗死后室壁瘤形成的危險因素。可能是因為LAD/LM一旦閉塞，由于難以形成交通支，導致廣泛的前壁心肌梗死，且LAD走行于前室間溝，并包繞整個心尖部，而心尖部心肌較薄弱，心室部分在壓力作用下易膨出繼而形成室壁瘤。陶真浩［14］研究表明，LVEF對心肌梗死后并發室壁瘤具有較好的預測價值。LVEF為左心室搏出量占舒張期容積的百分比，其數值降低提示心功能下降。室壁瘤形成后會破壞、扭曲心臟的幾何功能，使心室舒張末期容積增加，從而造成LVEF下降。當室壁瘤進入晚期塑性階段，室壁會反常運動，導致搏出量減少，使LVEF值進一步降低。既往臨床研究顯示，≥4個相鄰導聯ST段抬高是心肌梗死后室壁瘤形成的相關因素［15－16］。由于≥4個相鄰導聯ST段抬高提示存在較大范圍的心肌梗死，導致室壁嚴重缺血，從而使室壁瘤的形成風險增加。QTd反映心室復極的離散情況，大量研究表明，心肌梗死后心室肌重塑過程會引起QTd的變化，但目前室壁瘤形成表現為QTd延長的心電學機制尚不明確［17－18］。韓琴［19］研究顯示室壁瘤病人QTd水平高于非室壁瘤病人，這可能是由于心肌梗死部位形成的瘢痕組織周圍有存活的心肌細胞，這些心肌纖維會引起心室肌電不穩定，使局部傳導明顯阻滯或延遲，從而在室壁瘤周圍形成折返環，在心電圖上表現為QTd延長［20－22］。

本研究通過整合危險因素構建了心肌梗死并發室壁瘤風險的列線圖模型。相較于傳統的針對心肌梗死病人的回歸預測模型，列線圖以線段的長度反映自變量對因變量的貢獻程度，不僅具有可讀、可視的優勢，而且能夠將預測風險定量化，有利于對病人進行個體化干預。本研究還采用多種驗證方式對列線圖模型的預測效能進行了評估，結果顯示，C－index為0.925，校準曲線與理想曲線貼近，表明該列線圖模型預測精度良好；AUC為0.904，表明模型區分度良好；決策曲線顯示列線圖模型在10%～81%，凈獲益值＞0，但由于列線圖預測的有效范圍為10%～90%，因此，模型在10%～81%，采取臨床干預，可使病人在降低心肌梗死并發室壁瘤風險方面獲益。

綜上所述，臨床應重視NYHA分級Ⅲ級或Ⅳ級、罪犯血管為LAD/LM、LVEF＜50%、≥4 個相鄰導聯ST段抬高和QTd≥63.62 ms的心肌梗死病人，警惕其發生室壁瘤。本研究構建的列線圖模型能夠較好地個體化預測心肌梗死并發室壁瘤的風險，具有一定的臨床價值。本研究樣本量有限，難以代表心肌梗死和室壁瘤人群的總體特征；影響室壁瘤形成的因素較多，本研究由于受實際條件約束，可能遺漏一些有意義的指標；觀察時間較短，可能遺漏在觀察期限外出現室壁瘤的病人。因此，后續研究需要擴大樣本量、收集更多的臨床資料以及延長隨訪時間。

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（收稿日期：2022－09－17）

（本文編輯郭懷印）

引用信息 張家萍，陳俊.個體化預測心肌梗死并發室壁瘤列線圖模型的建立及驗證［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（1）：155－159.