急性冠脈綜合征病人急診PCI與擇期PCI術后支架內再狹窄的危險因素

汪建兵　向娟　牟桂琴　張建明

摘要 目的：分析急性冠脈綜合征（ACS）病人急診與擇期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后支架內再狹窄的危險因素。方法：選取2017年1月—2020年8月重慶大學附屬三峽醫院行PCI術并定期按時隨訪的418例ACS病人為研究對象，根據PCI時機分為急診PCI組（202例）、擇期PCI組（216例）。采用Kaplan－Meier生存分析比較兩組支架內再狹窄累計發生率；多因素Cox回歸分析支架內狹窄的危險因素。結果：Log－Rank檢驗顯示，急診PCI組和擇期PCI組支架內再狹窄累計發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Cox回歸分析結果顯示，SYNTAX積分升高是支架內再狹窄的危險因素，而急診PCI不是支架內再狹窄的危險因素。結論：對于ACS病人，急診和擇期PCI術后支架內再狹窄發生率無明顯差異，急診PCI不是ACS病人PCI術后發生支架內再狹窄的高危因素。

關鍵詞 急性冠脈綜合征；經皮冠狀動脈介入治療；支架內再狹窄；危險因素

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.030

《中國心血管健康與疾病報告2020》顯示，心血管病患病率處于持續上升階段，據推算心血管病現患人數3.30億人，其中冠心病1 139萬人［1］。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的危重情況，是心血管疾病的主要死亡原因之一，包括：不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST－elevation myocardial infarction，STEMI）［2－3］。其主要的病理基礎是冠狀動脈不穩定斑塊破裂或糜爛引起完全或不完全閉塞性血栓形成導致急性心肌缺血，具有起病急、病情變化快、病死率高等特點［4－5］。中國臺灣ACS全譜注冊表顯示，登記注冊的3 183例ACS病人中，STEMI、NSTEMI和UA病人發病1年后死亡率分別為6.1%、10.1%和6.2%［6］。急診冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速、有效開通梗死相關血管并恢復冠狀動脈血流，成為目前救治ACS最廣泛和有效的手段［5］。但病人PCI術后可能發生支架內再狹窄（in－stent restenosis，ISR），嚴重影響治療效果及病人預后。盡管藥物洗脫支架（drug－eluting stent，DES）技術不斷發展，但ISR的發生率約為10%［7］。本研究進一步比較ACS病人急診PCI與擇期PCI術后ISR發生率的差異，為臨床預防ACS病人PCI術后ISR提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2020年8月重慶大學附屬三峽醫院行PCI術并定期按時隨訪的418例ACS病人，其中急診PCI 216例，擇期PCI 202例。

1.2 納入標準

1）符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》中ACS診斷標準，并順利完成急診PCI或擇期PCI；2）急診PCI：ACS病人發生胸痛或其他癥狀出現后12 h內對病變血管直接進行導管介入治療，并且植入支架為藥物洗脫支架；3）PCI后規律服用冠心病二級預防藥物（PCI后雙聯抗血小板至少1年，終身服用他汀類藥物）；4）2年內至少有1次復查冠狀動脈造影，且前后入院資料完整。

1.3 排除標準

1）既往和隨訪期間有除PCI外的其他心臟手術史；2）有抗血小板聚集藥物或他汀類藥物禁忌證；3）高血壓、糖尿病病人有不遵醫囑自行停用降壓、降糖藥物的情況；4）死亡或合并嚴重心力衰竭需反復住院。

1.4 ISR評定標準

ISR定義為支架段（包括支架內及支架外5 mm內）直徑狹窄＞50%［7］。冠狀動脈造影結果由2名獨立心血管介入醫師評價，如意見不統一，則由3名及以上心血管介入醫師討論，以多數意見為最終結論。

1.5 觀察指標

1.5.1 臨床資料

收集病人性別、年齡、吸煙史、既往有無高血壓病及2型糖尿病、體質指數（body mass index，BMI）、冠狀動脈的SYNTAX積分、ACS診斷（UA、NSTEMI、STEMI），復查冠狀動脈造影以篩查是否有ISR。

1.5.2 生化指標

術前及手術3個月后采集病人清晨空腹（禁食8 h及以上）靜脈血，檢測總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、脂蛋白（a）［Lp（a）］，復查時的糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、血清肌酐，隨訪任意時段的血尿酸、超敏C反應蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）。

1.6 統計學處理

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。服從正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；不服從正態分布的定量資料以中位數和四分位數［M（Q1，Q3）］表示，采用非參數檢驗（曼－惠特尼U檢驗）。定性資料采用χ2檢驗。采用Kaplan－Meier生存分析比較兩組ISR累計發生率；采用多因素Cox回歸分析ACS病人PCI術后ISR的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較

與擇期PCI組相比，急診PCI組STEMI、吸煙比例更高，而植入支架數量更少（P＜0.05），其余臨床指標兩組比較差異均無統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 ISR病人的生存分析

418例ACS病人，隨訪時間為（24.0±4.6）個月，共有52例（12.4%）發生ISR，其中急診PCI組27例（13.4%），擇期PCI組25例（11.6%）。采用Kaplan－Meier生存分析，Log－Rank檢驗顯示，急診PCI組與擇期PCI組ISR累積發生率比較無統計學意義（P＞0.05）；UA、NSTEMI、STEMI病人急診PCI組與擇期PCI組ISR累積發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見圖1～圖4。

2.3 ISR的多因素Cox回歸分析

以是否發生ISR為因變量，以年齡、體質指數、高血壓、糖尿病、吸煙、高尿酸血癥、血脂、hs－CRP、血肌酐、急診PCI、冠狀動脈SYNTAX評分以及靶血管植入支架數量、支架長度、支架大小等可以引起ISR的因素為自變量，進行Cox回歸分析，結果顯示，SYNTAX積分升高是ISR的危險因素，而急診PCI不是ISR的危險因素。詳見表2。

3 討 論

急診PCI是ACS的有效治療手段，尤其是急性STEMI。但是對于急診PCI是否會增加ISR等風險，目前相關文獻報道較少。本研究回顧性納入完成PCI的ACS病人，隨訪（24.0±4.6）個月，根據入院后選擇手術時機，分為急診PCI組與擇期PCI組，比較兩組的ISR發生率，并分析ISR的影響因素。

易損斑塊的破裂使血液及其凝血因子暴露于斑塊內的血栓形成物質，這些破壞性事件觸發血栓，引起ACS的缺血癥狀［8］。根據心電圖表現分為STEMI和NSTEMI。急診PCI術是STEMI的有效治療手段，多個指南均推薦首選急診PCI術開通梗死血管、完成血運重建［9－11］。對于高危的非ST段抬高型ACS病人，建議在24 h內進行早期侵入性治療，高危評定標準：1）診斷為NSTEMI；2）動態或新的連續ST段改變提示持續缺血；3）短暫ST段抬高；4）GRACE風險評分＞140分［12］。根據胸痛中心的診治流程，STEMI或高危缺血性胸痛的病人，可不必等待心肌酶譜結果，可盡快行再灌注治療，早期的再灌注治療，可降低病人不良心血管事件和全因死亡的風險［13－14］。因此，對于ACS病人行急診PCI治療是最為重要的救治手段。

ISR會嚴重影響PCI效果，可在一定程度增加急性心肌梗死或心源性猝死等不良事件的發生率。Cassese等［15］研究發現，ISR是冠狀動脈支架植入術后4年死亡率的獨立危險因素［HR＝1.23，95%CI（1.03，1.46），P＝0.02］。ISR與脂質代謝紊亂、血栓形成、炎癥反應和新生內膜增生等復雜病理生理機制有關；其中冠狀動脈病變特點，支架擴張不足或斷裂，內膜增生和晚期新動脈粥樣硬化的局部炎癥等是ISR發生的主要原因［7］。ACS病人較穩定性冠心病病人的糖脂代謝、血栓及炎癥反應更明顯，因此，ACS病人ISR發生率較高［3，16－17］。本研究證實ACS病人施行PCI的時機不會影響ISR的發生率，為了更早開通病變血管，緩解心肌缺血，挽救心肌，改善預后，應盡快進行冠狀動脈介入治療。

綜上所述，ACS病人急診和擇期PCI術后ISR發生率無明顯差異，急診PCI不是ACS病人PCI術后發生ISR的高危因素。臨床中對于ACS病人，應從預后角度出發，盡快行冠狀動脈介入治療。

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（收稿日期：2022－08－29）

（本文編輯郭懷印）

通訊作者 向娟，E－mail：610940862@qq.com

引用信息 汪建兵，向娟，牟桂琴，等.急性冠脈綜合征病人急診PCI與擇期PCI術后支架內再狹窄的危險因素［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（1）：160－163.