體成分分析水負荷參數對不同模式透析患者預后的影響：多中心前瞻性隊列研究

張東亮 馬迎春 任建偉 王磊 趙景新 吝許亞

引用本文：張東亮，馬迎春，任建偉，等. 體成分分析水負荷參數對不同模式透析患者預后的影響：多中心前瞻性隊列研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（21）：2586-2591. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0309. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 維持性血液透析（MHD）和腹膜透析（PD）是當前尿毒癥患者主要的治療方式，如何更好地制訂治療方案解決透析患者水負荷問題一直是臨床研究的重要內容，應用體成分分析（BCM）對不同模式透析患者轉歸的影響仍有爭議。目的 研究BCM中的水負荷（OH）參數與MHD和PD患者預后的關系。方法 納入2017年10月—2022年3月在首都醫科大學附屬北京積水潭醫院、北京博愛醫院、航空總醫院、北京市昌平區醫院、北京市昌平區中西醫結合醫院維持性透析的334例患者為研究對象。根據患者采用腎臟替代治療模式，將患者分為MHD組（n=188）和PD組（n=146）。通過電子病歷系統收集患者一般資料，收集BCM相關參數。對納入研究的患者進行隨訪，記錄透析治療參數、體質量、收縮壓、舒張壓，計算多次隨訪結果的平均值，隨訪期間記錄終點事件，首要終點事件為全因死亡（ACM），次要終點事件包括心血管事件（CVE）、復合不良事件（CAE）、外科手術或骨折（SOF）。采用Spearman秩相關分析探究終點事件與BCM參數的相關性，多因素逐步Logistic回歸分析探究患者發生次要終點事件的影響因素。采用Kaplan-Meier法繪制患者ACM生存曲線，采用Log-rank檢驗比較兩組患者生存曲線的差異。采用多因素Cox回歸分析探究患者ACM的影響因素。結果 共311例患者完成了隨訪，中位隨訪時間29.9（18.0，36.0）個月，隨訪截至2022-09-30，其中MHD組176例，PD組135例完成了隨訪。MHD組透析齡、體質量、目標體質量、脂肪組織含量、脂肪含量、脂肪組織指數高于PD組，OH低于PD組（P<0.05）。MHD組體質量平均值、目標體質量平均值、收縮壓平均值、脂肪組織含量平均值、脂肪組織指數平均值高于PD組，OH平均值、水負荷標準差（OHsd）、水負荷最大變化值（OHd）、水負荷最大變化值低于PD組。MHD組CVE、CAE、SOF的發生率分別為16.5%（29/176）、39.2%（69/176）、4.0%（7/176），PD組分別為45.9%（62/135）、83.0%（112/135）、8.2%（11/135）。MHD組CVE、CAE發生率低于PD組（χ2=32.009，P<0.001；χ2=60.132，P<0.001）。多因素Logistic回歸分析結果顯示MHD組細胞外水平均值/細胞內水平均值（OR=57.974，95%CI=1.393～2 413.247）為CVE的影響因素（P<0.05），OHd（OR=1.255，95%CI=1.076～1.462）為CAE的影響因素（P<0.05）；PD組患者年齡（OR=1.029，95%CI=1.008～1.052）為CVE的影響因素（P<0.05），OHd（OR=1.962，95%CI=1.355～2.842）為CAE的影響因素（P<0.05）。兩組患者ACM的Kaplan-Meier生存曲線結果示，PD組ACM發生率高于MHD組（χ2=7.145，P=0.008）。多因素Cox回歸分析結果顯示，年齡是MHD組ACM的影響因素（HR=1.070，95%CI=1.019～1.123），舒張壓平均值（HR=0.942，95%CI=0.854～0.992）、OHsd（HR=3.612，95%CI=2.072～6.296）是PD組ACM的影響因素。結論 PD患者首要終點事件、次要終點事件發生率高于MHD患者，且PD患者較MHD患者OH更明顯，BCM所得OH值的波動可以預測PD患者的ACM。

【關鍵詞】 腎功能不全；腎透析；維持性血液透析；腹膜透析；體成分分析；不良結局

【中圖分類號】 R 692.5 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0309

Body Composition Analysis of the Effect of Water Load Parameters on Prognosis of Patients with Different Modes of Dialysis：a Multicenter Prospective Cohort Study

ZHANG Dongliang1*，MA Yingchun2，REN Jianwei3，WANG Lei 4，ZHAO Jingxin5，LIN Xuya1

1.Nephrology Department，Beijing Jishuitan Hospital affiliated to Capital Medical Medical University，Beijing 100035，China

2.Nephrology Department，China Rehabilitation Research Center/Beijing Boai Hospital，Beijing 100068，China

3.Nephrology Department，Aviation General Hospital，Beijing 100012，China

4.Nephrology Department，Beijng Changping Distirct Hsopital，Beijing 102200，China

5.Nephrology Department，Beijing Changping Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 102200，China

*Corresponding author：ZHANG Dongliang，Chief physician；E-mail：zdlycy@163.com

【Abstract】 Background Maintenance hemodialysis（MHD）and peritoneal dialysis（PD）are main treatment methods for uremic patients. It remains an important content of clinical research on better developing treatment protocols to address overhydration（OH）in dialysis patients，and the effect of applying body composition monitor（BCM）on the prognosis of dialysis patients treated with different dialysis models is still controversial. Objective To explore the relationship between OH parameters of BCM and prognosis in patients treated with MHD and PD. Methods From October 2017 to March 2022，334 patients on maintenance dialysis in Beijing Jishuitan Hospital affiliated to Capital Medical Medical University，Beijing Boai Hospital，Aviation General Hospital，Beijing Changping District Hospital and Beijing Changping Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine were included as the study objects and divided into MHD group（n=188）and PD group（n=146）according to their renal replacement therapy mode. The general data of and BCM related parameters were collected through the electronic medical record system. Patients included in the study were followed up，dialysis treatment parameters，body weight，systolic blood pressure and diastolic blood pressure were recorded，and the average of multiple follow-up results were calculated. Endpoint events were recorded during follow-up period，with the primary endpoint event as all-cause death（ACM），secondary endpoint events as cardiovascular events（CVE），combined adverse events（CAE），surgery or fracture（SOF）. Spearman rank correlation analysis was used to explore the correlation between endpoint events and BCM parameters，and stepwise multiple Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of secondary endpoint events in patients. The ACM survival curve was plotted by Kaplan-Meier method，and the difference of survival curve between the two groups was compared by Log-rank test. Multivariate Cox regression analysis was used to explore the influencing factors of ACM. Results A total of 311 patients completed follow-up，with a median follow-up time of 29.9（18.0，36.0）months，including 176 patients in MHD group and 135 patients in PD group. Dialysis age，body weight，target body weight，adipose tissue content and adipose tissue index in MHD group were higher than those in PD group，and OH was lower than that in PD group（P<0.05）. The mean values of body weight，target body weight，systolic blood pressure，adipose tissue content and adipose tissue index in MHD group were higher than those in PD group，while the mean value of OH，standard deviation of OH（OHsd），maximum change value of OH（OHd）and maximum change value of OH in MHD group were lower than those in the PD group（P<0.05）. The incidence of CVE，CAE and SOF was 16.5%（29/176），39.2%（69/176）and 4.0%（7/176）in the MHD group，and 45.9%（62/135），83.0%（112/135）and 8.2%（11/135）in PD group，respectively. The incidence of CVE and CAE in MHD group was significantly lower than PD group（χ2=32.009，P<0.001；χ2=60.132，P<0.001）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the ratio of mean value of extracellular water to mean value of intracellular water in MHD group（OR=57.974，95%CI=1.393-2 413.247）was the influencing factor of CVE，OHd（OR=1.255，95%CI=1.076-1.462）was the influencing factor of CAE（P<0.05）. The age of patients in PD group（OR=1.029，95%CI=1.008-1.052）was the influencing factor of CVE（P<0.05），and OHd（OR=1.962，95%CI=1.355-2.842）was the influencing factor of CAE（P<0.05）. Kaplan-Meier survival curve of ACM between the two groups showed that the incidence of ACM in PD group was higher than that in MHD group（χ2=7.145，P=0.008）. Multivariate Cox regression analysis showed that age（HR=1.070，95%CI=1.019-1.123）was the influencing factor of ACM in MHD group（P<0.05），DBPm（HR=0.942，95%CI=0.854-0.992）and OHsd（HR=3.612，95%CI=2.072-6.296）were the influencing factors of ACM in PD group（P<0.05）. Conclusion The incidence of primary endpoint event and secondary endpoint events in PD group was higher than that in MHD patients，and OH was more obvious in PD patients than MHD patients. The fluctuation of OH value obtained by BCM could predict ACM in PD patients.

【Key words】 Renal insufficiency；Renal dialysis；Maintenance hemodialysis；Peritoneal dialysis；Body composition monitor；Adverse outcomes

我國因尿毒癥進入腎臟替代治療（RRT）的患者日益增多，維持性血液透析（MHD）和腹膜透析（PD）是RRT的主要模式，約占所有RRT的95%～99%［1-2］。

MHD和PD治療模式雖然不同，但對控制尿毒癥患者水負荷（OH）達標，同樣面臨目標值不準確、容量管理難度大等臨床問題。基于生物電阻抗（BIS）技術的體成分分析（BCM），可以較為客觀的提供體水分布參數，目前已在各透析中心逐漸推廣使用，但BCM對MHD和PD患者轉歸的影響仍有爭議。本研究通過多中心、前瞻性隊列研究，觀察以BCM為基礎的OH管理所形成的監測參數對兩類透析患者臨床預后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2017年10月—2022年3月在首都醫科大學附屬北京積水潭醫院、北京博愛醫院、航空總醫院、北京市昌平區醫院、北京市昌平區中西醫結合醫院維持性透析的334例患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；維持性透析患者，采用MHD或PD；穩定透析時間>3個月。排除標準：急性腎損傷；預計透析時間<6個月；透析方法為MHD聯合PD；妊娠；截肢；血紅蛋白（Hb）<90 g/L、血漿白蛋白（Alb）<30 g/L；合并惡病質、惡性腫瘤、活動性風濕免疫疾病等。患者均簽署知情同意書，本研究方案遵從赫爾辛基宣言，經首都醫科大學附屬北京積水潭醫院倫理委員會（積倫科審字第202203-116號備01號）審議通過。

1.2 分組

根據患者采用RRT模式，將患者分為MHD組（n=188）和PD組（n=146）。

1.3 資料收集

通過電子病歷系統收集患者一般資料，包括身高、體質量（BW）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、原發病情況，計算BMI。

1.4 BCM檢測及OH控制

利用BIS技術使用BCM儀（Fresenius Medical Care Co.，德國）進行BCM檢測。測量由經過培訓的醫護人員完成。MHD患者選擇透析前檢測，PD患者在腹透液保留存腹情況下檢測。患者取平臥位，電極片貼于手腕和同側腳踝處皮膚，錄入患者當日的身高和BW，BCM儀將收集5～1 000 kHz間50種不同頻率下BIS結果，具體參數包括：OH，總體水（TBW），細胞外水（ECW），細胞內水（ICW），瘦組織含量（LTM），瘦組織指數（LTI），脂肪組織含量（ATM），脂肪含量（FM），脂肪組織指數（FTI）。設定OH值-2.5～+2.5 L為目標范圍，根據患者SBP、DBP、BW變化、是否存在水腫表現等，綜合評估并制訂患者的目標體質量（TW）及透析脫水量，以水的比重1.0 kg/L計算TW（kg）=BW（kg）-OH

（L×kg/L）。

1.5 隨訪

對納入研究的患者進行訪視，1次/月，記錄透析治療參數、BW、SBP、DBP，計算多次隨訪結果的平均值（BWm、SBPm、DBPm、TWm），每3個月完成1次BCM檢測并制訂后期透析脫水和TW控制方案。患者至少6個月內完成3次隨訪。患者需要資料完整，否則將被視為脫落。隨訪期間記錄終點事件，首要終點事件為全因死亡（ACM），次要終點事件包括心血管事件（CVE）、復合不良事件（CAE）、外科手術或骨折（SOF）。CVE包括：急性心肌梗死（AMI）、充血性心力衰竭（CHF）、嚴重心律失常、卒中。CAE包括感染性疾病、嚴重營養不良（Alb<30 g/L）、中重度貧血（Hb<90 g/L）。末次隨訪日期為2022-09-30。計算重復測量的BCM參數平均值并以后綴“m”表示，包括BWm、OHm、TBWm、ECWm、ICWm、LTMm、LTIm、ATMm、FMm、FTIm。記錄OH最大值（OHmax）、最小值（OHmin）、平均值（OHm）、標準差（OHsd）、最大變化值（OHd=OHmax-OHmin）、時間平均的最大變化值（OHd/t）。OHd/t（L/月）=OHd/最大值。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Wilcoxon檢驗；計數資料以相對數比較，組間比較采用χ2檢驗。采用Spearman秩相關分析探究終點事件與BCM參數的相關性，多因素逐步Logistic回歸分析探究患者發生次要終點事件的影響因素。采用Kaplan-Meier法繪制患者ACM生存曲線，采用Log-rank檢驗比較兩組患者生存曲線的差異。采用多因素Cox回歸分析探究患者ACM的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料

共311例患者完成了隨訪，中位隨訪時間29.9（18.0，36.0）個月，其中MHD組176例，PD組135例完成了隨訪。MHD組患者隨訪時間明顯長于PD組［32.2（27.0，41.2）個月與20.0（12.2，30.1）個月，Z=1.857，P=0.002］。MHD組12例失訪，包括腎移植3例、轉其他中心8例、不依從方案退出1例；PD組11例失訪，包括：改行MHD模式3例、聯合MHD模式3例、轉其他中心3例、資料不全2例。

兩組患者年齡、性別、身高、BMI、SBP、DBP、原發病構成、TBW、ECW、ICW、ECW/ICW、LTM、LTI比較，差異無統計學意義（P>0.05）。MHD組透析齡、BW、TW、ATM、FM、FTI高于PD組，OH低于PD組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 患者隨訪資料

MHD組BWm、TWm、SBPm、ATMm、FMm、FTIm高于PD組，OHm、OHsd、OHd、OHd/t低于PD組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者DBPm、TBWm、ECWm、ICWm、ECWm/ICWm、LTMm、LTIm比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 患者次要終點事件情況及影響因素分析

隨訪結束后，MHD組CVE、CAE、SOF的發生率分別為16.5%（29/176）、39.2%（69/176）、4.0%（7/176），PD組分別為45.9%（62/135）、83.0%（112/135）、8.2%（11/135）。MHD組CVE、CAE發生率低于PD組，差異有統計學意義（χ2=32.009，P<0.001；χ2=60.132，P<0.001）。兩組SOF發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.437，P=0.118）。

以患者是否發生CVE（賦值：是=1，否=0）為因變量，以ECWm/ICWm、OHm、OHmax、OHsd、OHd/t（賦值均為實測值）為自變量；以患者是否發生CAE（賦值：是=1，否=0）為因變量，以透析齡、OHm、OHmax、OHsd、OHd、OHd/t（賦值均為實測值）為自變量，分別對兩組患者進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示MHD組ECWm/ICWm為CVE的影響因素（P<0.05），OHd為CAE的影響因素（P<0.05）；PD組患者年齡為CVE的影響因素（P<0.05），OHd為CAE的影響因素（P<0.05），見表3、4。

2.4 患者ACM發生情況及影響因素分析

兩組患者ACM的Kaplan-Meier生存曲線結果示，PD組ACM發生率高于MHD組，差異有統計學意義（χ2=7.145，P=0.008），見圖1。

注：PD=腹膜透析，MHD=維持性血液透析。

圖1 兩組患者ACM的Kaplan-Meier生存曲線

Figure 1 Kaplan-Meier survival curves of ACM in two groups

以患者是否發生ACM（賦值：是=1，否=0）為因變量，以透析齡、年齡、隨訪時間、DBPm、LTIm、ECWm/ICWm、LTMm、OHsd、OHd、OHd/t（賦值均為實測值）為自變量，分別對兩組患者進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，年齡是MHD組ACM的影響因素（P<0.05），DBPm、OHsd是PD組ACM的影響因素（P<0.05），見表5。

3 討論

尿毒癥患者普遍存在OH過重，臨床表現為高血壓、水腫、冠心病、左心室肥厚等，是造成透析患者死亡及臨床不良轉歸的重要原因［3-7］。透析患者沒有OH且血壓正常時的BW定義為干體重，但目前MHD和PD治療模式難以使患者達到干體重［6］。許多研究顯示BIS技術可以較為客觀的反映人體的OH及體成分構成［8-12］，對臨床管理透析患者OH達標具有實用性。由于應用BIS進行OH管理對于透析患者改善預后的作用尚不確定，本團隊設計了該臨床研究，探討BCM各參數與透析患者預后的關系，并對比MHD和PD患者應用BCM進行OH管理對終點事件影響的差異。

本研究中MHD患者基線透析齡較長，BW和TW顯著高于PD患者。進一步檢測的BCM參數差異也較大，主要表現在BMI相當的情況下，MHD患者脂肪組織更多，ATM、FM、FTI均顯著高于PD患者，OH顯著低于PD患者，提示MHD患者相對PD患者OH更小、營養狀態更好。分析原因可能是患者選擇透析治療模式時，BW較大者會首選MHD而非PD，以免造成溶質清除不佳的情況。另外多數患者進行非臥床連續性PD，而PD液均為葡萄糖溶液，長期含糖PD液留存腹腔會造成患者細胞水腫、OH增高、代謝紊亂等。

雖然MHD和PD組TW目標值的評估方案一致，但實施BCM指導TW措施后，兩組基線BCM參數的差異在隨訪期間依然存在。MHD組BWm、TWm、ATMm、FMm、FTIm顯著高于PD組，OHm顯著低于PD組，提示BCM指導下的OH管理并不能緩解PD患者長期存在的OH高和脂肪組織少的問題。同時本研究發現，PD組反映OH隨時間變化情況的參數，如OHsd、OHd、OHd/t均顯著高于MHD組，說明PD患者不僅OH偏重，而且波動性也較大。雖然目前較少研究能夠給出BCM指導下OH管理有利于PD患者預后的證據［4-5，9-11，13］，但本研究結果提示對于PD患者應當更為頻繁的進行BCM監測，以利于PD患者OH控制目標值的及時調整。

當前透析依然是腎臟替代治療的主要手段，而MHD人群數又顯著大于PD。二者的技術差異和患者管理方式存在巨大差異，MHD以在醫療機構透析中心接受治療為主要方式，標準治療為4 h/次，3次/周，與PD相比有更多機會接受醫護人員的照護；PD則以在家中進行連續非臥床PD治療為主要方式，需要操作3～4次/d，主要依賴患者自身或共同居住者。此外，MHD技術上依賴體外循環和經過人工腎半透膜進行替代治療，PD則依賴患者自身的腹膜組織進行物質交換，PD液長期浸泡造成腹膜纖維化和物質交換能力下降是PD技術失敗的常見原因［14］，腹膜感染是造成PD失敗的另一個重要原因［15］。相比較而言，MHD單次治療效率更高，MHD技術存活率顯著高于PD［16-17］，這可能是造成PD患者遠期預后差于MHD患者的主要原因。本研究也顯示，PD組患者ACM、CVE、CAE均顯著高于MHD組。

有研究顯示基于BCM的OH管理有利于PD患者達到理想BW，但對改善ACM和技術生存率無顯著效果［4］。MOTOTSUGU等［6］的研究顯示，即使在PD基礎上增加1次/周血液透析，液體超負荷仍是PD患者技術失敗的主要原因。本研究Logistic和Cox回歸分析均提示，OH相關參數與透析患者預后不良密切相關，OHsd是PD患者ACM的影響因素，OHd是所有透析患者CAE的影響因素，提示OH過高或波動過大將造成透析患者容易發生感染、貧血、嚴重營養不良等，進而造成患者死亡率增高。但同時，本研究也顯示年齡大是造成MHD患者ACM、PD患者CVE風險的影響因素，體水分布指標ECWm/ICWm與MHD患者CVE有關，提示OH值并不影響MHD患者總體死亡率。此外，兩組透析患者CVE的發生均不受OH參數的影響，與既往研究結果一致［3］。

本研究為多中心、前瞻性隊列研究，納入長期穩定的透析患者，隨訪至少6個月，同時對多次測量的臨床參數，尤其是BCM參數進行平均值和個體標準差值的計算并統計分析，有效減少橫斷面研究中單次測量點誤差的發生，更能反映慢性病長期管理的情況。

本研究存在以下局限性：由于基線參數BW等在兩組患者中存在顯著差異，本研究存在選擇性偏倚，同時本研究沒有納入MHD聯合PD治療的患者，因為聯合透析患者的OH情況更為復雜［6-7］。此外，本研究未測定患者的殘余腎功能，未統計全面的血液生化檢查結果，患者的用藥信息未記錄等。

綜上所述，不同的透析模式造成患者OH狀態不同，PD患者較MHD患者OH更明顯，BCM所得OH值的波動可以預測PD患者的ACM，未來需要進一步開展更為深入的研究，以探討基于BCM的液體管理如何提升透析患者的生存期和生活質量。

作者貢獻：張東亮負責課題設計和組織研究，參與數據整理、統計分析、論文撰寫，對論文整體負責；馬迎春、任建偉、王磊、趙景新、吝許亞負責所在分中心患者隨訪及數據收集。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2022-11-28；修回日期：2023-08-22）

（本文編輯：鄒琳）