老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的危險因素與干預對策探討

作者簡介：安占平，大學本科，副主任醫師，研究方向：骨科。

【摘要】目的 探討老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的危險因素，并進行針對性干預對策的分析，為改善老年股骨轉子間骨折患者的臨床預后提供參考和依據。方法 回顧性分析2019年1月至2022年6月涼城縣人民醫院收治的227例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，根據術后12個月患者內固定的結果分為內固定有效組（207例）和內固定失效組（20例）。比較分析兩組患者的臨床資料，對其進行單因素、多因素Logistic回歸分析，篩選出影響患者內固定失效的因素。結果 本研究中，術后12個月內固定失效率為8.81%；單因素分析結果顯示，內固定失效組患者中不穩定型骨折、骨質疏松、尖頂距（TAD）gt;30 mm、骨折功能復位、外側壁不完整的占比均顯著高于內固定有效組，股骨近端骨小梁類型（Singh）指數、康復鍛煉依從性量表（EAQ）評分均低于內固定有效組；多因素Logistic分析結果顯示，不穩定型骨折、骨質疏松、TADgt;30 mm、骨折功能復位、外側壁不完整、Singh指數低、EAQ評分低均為老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的獨立危險因素（OR=3.114、3.391、2.912、3.435、3.124、3.494、2.821，均Plt;0.05）。結論 老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的危險因素為不穩定型骨折、骨質疏松、TADgt;30 mm、功能復位、外側壁不完整、Singh指數低、EAQ評分低，臨床可結合上述因素采取針對性干預措施以降低患者術后內固定失效的風險。

【關鍵詞】股骨轉子間骨折 ; 內固定失效 ; 老年 ; 危險因素

【中圖分類號】R683.42 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.04.0116.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.04.039

股骨轉子間骨折為老年人常見的髖部損傷，指股骨頸基底至小轉子平面區域內發生的骨折，患者受傷后髖關節活動明顯受限，髖部疼痛，無法站立行走；同時由于骨折部位的粗隆部血運豐富，若不及時治療可能會導致髖內翻；此外，老年患者長期臥床還會引發壓瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓等并發癥，嚴重威脅患者的身心健康。內固定術具有微創、固定可靠、操作簡單、快速康復等優點，且手術風險較低，臨床治療效果顯著，目前已成為臨床上治療老年股骨轉子間骨折的主要術式；但部分患者術后仍可能出現內固定失效現象，如髖內翻、骨折延遲愈合或不愈合、內固定物斷裂等情況，從而降低患者骨折恢復的速度，影響預后[1]。基于此，本研究旨在探討老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的危險因素，并對其制定針對性的干預措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年6月涼城縣人民醫院收治的227例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料，根據患者術后12個月內固定的結果分為內固定有效組和內固定失效組。納入標準：⑴符合《臨床診療指南：骨科分冊》 [2]中關于股骨轉子間骨折的相關診斷標準，且經影像學檢查確診；⑵行股骨近端防旋髓內釘內固定術；⑶年齡≥60歲；⑷骨折前無下肢活動障礙。排除標準：⑴術前有陳舊骨折；⑵術前有開放性損傷；⑶病理性骨折；⑷伴有髖關節骨關節炎或類風濕關節炎；⑸合并代謝性疾病。脫落及剔除標準：⑴中途失訪；⑵臨床資料不完整。本研究經涼城縣人民醫院醫學倫理委員會

批準。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 患者入院后均接受臥床制動、止痛等對癥治療，完善相關檢查，術前常規留置尿管。行氣管插管，全身麻醉后，患者呈平臥或側臥體位，縱向牽引患肢，借助高頻移動式手術X射線機（南京普愛醫療設備股份有限公司，型號：PLX116A）透視完成骨折閉合復位。常規消毒骨折位置后，于大轉子外側3～5 cm處作一切口，放入金屬交鎖髓內釘（江蘇艾迪爾醫療科技股份有限公司，型號：GD K02）主釘，將鎖定螺釘及螺旋刀片打入股骨頭，安裝主釘尾帽，沖洗創面后縫合切口。圍術期使用抗生素預防感染，術后24～48 h，拔除引流管，并指導患者進行康復訓練，術后1、3、6、12個月時定期返院復查。

1.2.2 分組方法 術后12個月復查髖關節X線判定內固定是否失效，發現患者：髖內翻、骨折延遲愈合或不愈合；內固定物斷裂；螺旋刀片松動退出或切割股骨頭頸部、內植物周圍骨折，只要出現上述其中一項，即判定為內固定失效[3]。

1.2.3 單因素分析 統計兩組患者的一般資料并進行單因素分析，包括性別（男、女）、年齡、BMI、受傷至手術時間、術后下地時間、骨折分型（穩定型、不穩定型）、骨質疏松（有、無）、尖頂距[TAD，（≤30 mm、gt;30 mm）]、骨折復位質量（功能復位、解剖復位）、外側壁完整性（完整、不完整）、股骨近端骨小梁類型（Singh）指數、康復鍛煉依從性量表（EAQ）評分[4]。其中骨折分型中累及股骨的皮質后內側的粉碎性、伴有骨壁外側壁不完整或逆轉子間的判定為不穩定型；骨質疏松依照《原發性骨質疏松癥診療指南（2017）》 [5]進行判定；Singh指數反映其骨質疏松程度，基于股骨近端骨小梁模式與形態變化將骨質疏松級別分為1～6級，級別越高表示骨質疏松程度越低[6]；TAD為患者髖關節正位X片中，螺釘尖端至股骨頭尖端的間距與對應側圍X片中相應的間距之和；復位質量中，正位X片顯示內收lt;5°或外旋lt;25°，骨折移位lt;2～5 mm，側位X片顯示成角在10°～20°之間為功能復位，正位X片顯示復位或外展角度均lt;15°，骨折移位lt;2 mm，側位X片顯示成角lt;10°為解剖復位；外側壁完整性依照股骨外側壁損傷程度分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，其中Ⅰ型為外側壁完整；Ⅱ型為外側壁完整但后內側破損，容易造成不穩定骨折；Ⅲ型為外側壁已破損[7]；EAQ量表由14項組成，每項評分為1～4分，總分為14～56分，得分越高表示患者康復鍛煉依從性越好。

1.2.4 危險因素分析 采用多因素Logistic回歸分析模型篩選出影響老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的危險因素。

1.3 統計學方法 使用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料經S-W法檢驗符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，采用t檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的單因素分析 術后隨訪12個月，227例患者中內固定失效20例，占比為8.81%；內固定失效組患者中骨折分型為不穩定型、有骨質疏松、TADgt;30 mm、骨折功能復位、外側壁不完整占比均高于內固定有效組；Singh指數、EAQ評分較內固定有效組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中組間差異具有統計學意義的因素作為自變量，將內固定是否有效作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，具體賦值見表2；多因素Logistic回歸分析結果顯示，不穩定型骨折、骨質疏松、TADgt;30 mm、功能復位、外側壁不完整、Singh指數低、EAQ評分低均為老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的獨立危險因素，效應值均有統計學意義（OR=3.114、3.391、2.912、3.435、3.124、3.494、2.821，均Plt;0.05），見表3。

3 討論

老年股骨轉子間骨折中以骨質疏松髖骨骨折較為常見，而且由于老年患者多合并基礎疾病，所以經非手術治療患者易發生多種臥床并發癥，甚至會導致患者死亡，因此當前臨床主要采取內固定手術治療，以髓內固定與髓外固定為主。近年來股骨近端防旋髓內釘內固定術，已成為治療老年股骨轉子間骨折的主要術式；其可通過螺旋刀片鎖定進一步提高骨質填壓及鉚合效果，抗內翻畸形與抗旋轉穩定性能力較好，在老年股骨轉子間骨折患者治療中的效果也較為理想[8-9]。但受術后諸多因素影響，部分患者仍未達到理想手術效果，術后會出現內固定失效，影響生活質量，甚至部分患者需進行二次手術[10]。因此，分析其術后內固定失效的危險因素，并積極采取有效防治措施，對改善患者預后至關重要。

本研究結果顯示，老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的獨立危險因素為不穩定型骨折、骨質疏松、TADgt;30 mm、功能復位、外側壁不完整、Singh指數低、EAQ評分低。分析其原因，可能是因為不穩定型骨折患者的骨折部位后內側結構破壞較為嚴重，股骨距對股骨頭所承受的壓力傳導作用較弱，易發生髖內翻畸形，內固定物所承受的壓力較大，易出現螺旋刀片滑動切割股骨頭頸部的問題[11]；且老年患者隨著年齡的增長，骨細胞再生能力也變的較弱，多存在不同程度的骨質疏松問題，其骨質疏松程度越嚴重則骨小梁被吸收的越多，骨的質量就越低，致使其對內固定物的把持力度下降，螺釘及刀片的固定難度增高，易出現螺釘松動、脫出等情況，最終導致內固定失敗[12] ；TAD與螺旋刀片切割股骨頭頸部的發生率呈正比，當TADgt;30 mm時，螺旋刀片位置更容易向上方傾斜，患者術后康復訓練過程中內固定物的負荷增加，進而導致螺旋刀片松動退出；若復位不良情況下進行內固定植入，易引起骨折端穩定性降低，會導致骨折端旋轉和畸形或固定物承受應力過大，進而引起內固定失敗[13]。完整的股骨外側壁能夠為髓內釘提供穩定支撐，當外側壁破裂，近端骨折的側向支撐及旋轉穩定性有所喪失，導致髓內釘的抗內翻穩定性有所喪失，不利于骨折愈合；此外，當股骨外側壁骨折時，螺旋刀片可能穿過股骨外側壁的骨折線，致使骨折碎片分離，從而出現復位效果不理想的情況，進而易出現內固定失效。老年患者隨著年齡的增加，行動能力也越來越差，術后往往無法遵照醫囑開展規律的康復鍛煉，從而使其骨骼細胞再生恢復時間延長，進而導致骨折斷端的恢復時間也延長，內固定失效的風險也會隨之增加。

據此，臨床上可根據上述危險因素，為老年股骨轉子間骨折患者內固定失效制定相關的預防措施。具體而言術前需加強對患者的骨折情況評估，對于不穩定型、外側壁不完整的老年股骨轉子間骨折患者，術后建議患者盡量稍晚進行負重鍛煉，可以早期拄拐下地鍛煉或進行不負重功能鍛煉，避免不恰當的運動加重骨折端負荷，防止螺旋刀片滑動 ；對于有骨質疏松的患者，圍術期應加強系統性的抗骨質疏松治療，提高其骨骼質量，促進患者康復，提升預后效果，避免內固定失效[14]；在臨床治療中，復位效果欠佳、近端螺旋刀片偏短均可能導致TAD偏大，因此術中需優化

C臂機的放置與拍攝位置，提高術中透視質量，提升復位效果，幫助術者準確判斷進針點位置，控制螺旋刀片的置入位置與距離，降低TAD過大所導致的內固定失效風險；術前通過X線明確骨折類型，使用三維重建對其股骨大轉子的完整性進行評估，確認更為合理的復位方式，術中根據手術的具體操作需要調整患者體位，保證復位質量 ；術后根據患者的接受能力與配合程度對康復治療方案進行適當調整，在患者可接受范圍內逐漸增加康復鍛煉的形式及時間，結合其起居特點及生活中常見的工具開展相關鍛煉，降低訓練難度，保證患者能夠遵照醫囑有效開展康復治療。

綜上，老年股骨轉子間骨折患者內固定失效的獨立危險因素為不穩定型骨折、骨質疏松、TADgt;30 mm、功能復位、外側壁不完整、Singh指數低、EAQ評分低，臨床可采取針對性干預措施以降低內固定失效風險。本研究為回顧性研究，結果更易受缺失數據、偏見等因素影響而出現偏差；同時，本研究中患者術前TAD、股骨外側壁等檢測評估均依賴于X線片，未進行CT掃描，可能導致結果出現偏差，且內固定失效患者納入數量較少，后續需進一步增加樣本量，完善評估水平，開展進一步前瞻性研究探討。

參考文獻

劉立云， 孫永強， 李昂， 等. 老年股骨轉子間骨折股骨近端防旋髓內釘內固定失效后鋼板固定和關節置換的療效比較[J]. 中華創傷雜志， 2020， 36（6）： 496-502.

中華醫學會. 臨床診療指南： 骨科分冊[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2009： 23-24.

陳小青， 張勇. 老年股骨轉子間骨折PFNA內固定失敗原因分析及治療策略[J]. 醫學理論與實踐， 2019， 32（18）： 2866-2882.

林蓓蕾， 張振香， 孫玉梅， 等. 社區腦卒中患者功能鍛煉依從性量表的編制及信效度檢驗[J]. 中國康復醫學雜志， 2013， 28（6）： 574-578.

中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會. 原發性骨質疏松癥診療指南（2017）[J]. 中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志， 2017， 10（5）： 413-443.

楊文斌， 張二洋， 馮陽陽， 等. Singh指數對老年股骨頸骨折內固定術后療效影響[J]. 臨床軍醫雜志， 2017， 45（4）： 405-408.

田亮， 吳斗， 梁偉， 等. 股骨轉子間外側壁骨折分型研究進展[J/CD]. 中華臨床醫師雜志（電子版）， 2017， 11（8）： 1397-1400.

HUANG J Z， WEI Q J. Comparison of helical blade versus lag screw in intertrochanteric fractures of the elderly treated with proximal femoral nail： A meta-analysis of randomized-controlled trials[J]. Jt Dis Relat Surg， 2022， 33（3）： 695-704.

張威， 趙士君， 李翔， 等. 改良\"糖果包扎\"鋼絲內固定聯合股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年A2型股骨轉子間骨折的臨床研究[J]. 中醫正骨， 2021， 33（10）： 23-28.

聶少波， 張偉， 張里程， 等. 股骨轉子間骨折術后內固定失效的危險因素研究進展[J]. 中華創傷骨科雜志， 2021， 23（3）： 233-

238.

張雨， 李鈞， 李志民， 等. 股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效的危險因素分析[J]. 中醫正骨， 2022， 34（2）： 3-6.

王煒昌， 王榮生， 石裕明， 等. 股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨轉子間不穩定骨折內固定失效的危險因素[J]. 臨床骨科雜志， 2019， 22（4）： 477-481.

趙曉濤， 張殿英， 郁凱， 等. 股骨近端防旋髓內釘固定治療股骨轉子間骨折的失效原因分析[J]. 中華創傷骨科雜志， 2021， 23（3）： 202-208.

繆志和， 李銘， 鄭端， 等. 老年股骨轉子間骨折術后內固定失敗的影響因素剖析[J]. 老年醫學與保健， 2020， 26（6）： 1037-1041.