ICU病人腸內營養不耐受危險因素的Meta分析

Abstract" Objective：To investigate the risk factors of enteral nutritional intolerance in intensive care unit（ICU） patients through Meta-analysis.Methods：Literature on enteral nutritional intolerance in ICU patients was reviewed from WanFang Database，CNKI，VIP and CBM.The relevant data were extracted and analyzed with RevMan 5.3 software.Results：A total of 20 articles were included.The results of Meta-analysis showed that intra-abdominal pressure（OR＝3.53，95％CI 2.42-5.16，P＜0.000 01），APACHE Ⅱ score（OR＝2.17，95％CI 1.26-3.74，P=0.005），application of acid-suppressive drugs（OR＝3.56，95％CI 1.32-9.58，P=0.01），fasting timegt;72 h（OR＝2.06，95％CI 1.47-2.88，P＜0.000 1），implementation days of enteral nutrition（OR＝4.00，95％CI 3.55-4.45，P＜0.000 01），age（OR＝2.05，95％CI 1.51-2.79，P＜0.000 1）and application of antibiotics（OR＝5.89，95％CI 1.88-18.41，P=0.002） were risk factors for enteral nutrition intolerance.Conclusion：The available evidence shows that intra-abdominal pressure，APACHE Ⅱ score，application of acid-suppressive drugs，fasting timegt;72 h，implementation days of enteral nutrition，age，application of antibiotics are risk factors for enteral nutritional intolerance.Preventive nursing of enteral nutritional intolerance should be strengthened in combination with risk factors to reduce the incidence of nutritional intolerance.

Keywords" enteral nutrition intolerance;intensive care unit;risk factors;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要" 目的：通過Meta分析探討重癥監護室（ICU）病人腸內營養不耐受的危險因素。方法：檢索萬方數據庫（WanFang Database）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等中關于ICU病人腸內營養不耐受的文獻，提取相關數據并應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：最終納入20篇文獻。Meta分析結果表明，腹內壓［OR＝3.53，95％CI（2.42，5.16），Plt;0.000 01］、急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分［OR＝2.17，95％CI（1.26，3.74），P=0.005］、應用抑酸藥物［OR＝3.56，95％CI（1.32，9.58），P=0.01］、禁食時間＞72 h［OR＝2.06，95％CI（1.47，2.88），Plt;0.000 1］、腸內營養實施天數［OR＝4.00，95％CI（3.55，4.45），Plt;0.000 01］、年齡［OR＝2.05，95％CI（1.51，2.79，Plt;0.000 1）］、應用抗生素［OR＝5.89，95％CI（1.88，18.41），P=0.002］是ICU病人腸內營養不耐受的危險因素。結論：現有證據表明，腹內壓、APACHE Ⅱ評分、應用抑酸藥物、禁食時間＞72 h、腸內營養實施天數、年齡、應用抗生素是腸內營養不耐受的危險因素，應結合危險因素加強腸內營養不耐受的預防性護理，降低營養不耐受發生率。

關鍵詞" 腸內營養不耐受；重癥監護室；危險因素；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.06.008

重癥病人病情危急且復雜多變，機體處于高代謝狀態，從而在短時間內發生營養水平急劇下降［1］。同時，機體免疫力下降，危及重癥病人的生命［2］。相關指南推薦重癥病人應首選腸內營養以保證充足的營養供給［3］。有研究指出，實施腸內營養后易發生腸內營養不耐受，其發生率為30.5％～75.0％［4］。腸內營養不耐受是指病人出現腹瀉、腹脹、嘔吐、胃潴留、72 h以內未達成83.68 kcal/（kg·d）的熱量目標等臨床表現［5］。腸內營養不耐受不僅影響病人機體功能恢復，

基金項目" 2022年度浙江工業職業技術學院“專業學科一體化建設”科研項目，編號：XKC202223023

作者簡介" 練鵬敏，助教，碩士研究生

*通訊作者" 葛煒，E-mail：87914248@qq.com

引用信息" 練鵬敏，范宏瑾，葛煒.ICU病人腸內營養不耐受危險因素的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（6）：1007-1012.

且增加其醫療費用負擔。因而及早預測重癥病人腸內營養不耐受的發生十分必要。本研究旨在既往研究的基礎上對尚存爭議的危險因素進行Meta分析，以期為臨床實踐提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 文獻檢索策略

采用主題詞結合自由詞的方式，計算機檢索中外文數據庫PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Wiley、EBSCO、萬方數據庫（WanFang Database）、中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。文獻檢索時限均為建庫至2021年3月22日；不限制語言。英文檢索詞為：refeeding syndrome/enteral nutrition complication*/feeding intolerance/gastrointestinal dysfunction/enteral nutrition intolerance bloating/diarrhea/gastric retention/substandard feed*，intensive care units/critical illness/ICU/critical* ill patient*，risk factor*/influencing factor*/related factor*／incidence factor*。中文檢索詞為：腸內營養/腸道營養/營養不耐受/喂養不耐受/腸道功能障礙/腹瀉/腹脹/胃潴留/喂養不達標，重癥護理/ICU病人/重癥/重癥單元/重癥病/重癥監護室，影響因素/相關因素/危險因素/發病因素。

1.2" 文獻納入與排除標準

1.2.1" 納入標準

根據PEO-D制定納入標準。研究對象（population，P）：重癥監護室（ICU）病人且需進行腸內營養；危險因素（exposition，E）：年齡、腹內壓、急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分、血清清蛋白、鉀制劑、兒茶酚胺、抑酸藥物、禁食、禁食時間、實施天數、抗生素；結局指標（outcome，O）：腸內營養不耐受（符合2012年歐洲重癥病醫學會腹部問題工作組［6］制定的標準）；研究設計（design，D）：回顧性研究、前瞻性研究或橫斷面研究。

1.2.2" 排除標準

1）各數據庫重復文獻、質量差、可信度低的文獻。2）有關嬰兒營養不耐受的文獻。

1.3" 文獻篩選及資料提取

首先剔除重復文章，再由2位評價者依據納入和排除標準獨立進行文獻篩選，并進行資料提取。若在研究過程中出現分歧，由第3位研究者協助篩選。資料提取的內容包括第一作者、研究時間、樣本量、結局指標、危險因素等，若有數據不全或有疑問情況，盡量與作者取得聯系，獲取詳細資料。

1.4" 文獻質量評價

由２名評價者采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［7］對回顧性研究和前瞻性研究進行獨立評價，評價內容包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素測量３個方面，共８個條目。每個條目打“*”進行評價，符合標準得1分，總分為9分?？偡帧?分為文獻質量好。若產生分歧，進行小組討論。本研究納入文章類型為回顧/前瞻性研究，采用NOS量表進行評價。

1.5" 統計學方法

采用RevMan 5.3分析軟件對資料進行綜合分析。二分類變量的效應量采用比值比（OR）及95％置信區間（CI）表示，連續性變量采用加權均方差（WMD）及95％CI表示。首先對符合納入標準的研究進行異質性檢驗，若P＞0.1且I2≤50％，則認為研究間異質性可接受，選擇固定效應模型；若P≤0.1且I2＞50％則認為研究間異質性較大，選擇隨機效應模型。當研究因素存在異質性時進行亞組分析尋找異質性來源。通過改變數據分析模型進行敏感性分析，若改變模型后無實質性改變（改變模型后不會得出相反的結論），說明合并結果較為穩定。

2" 結果

2.1" 文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻1 990篇，按照納入及排除標準最終納入20篇［3-5，8-24］文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2" 納入研究的基本特征與質量評價結果

20篇文獻的質量評價總分為5～8分。13篇為5分，4篇為6分，2篇為7分，1篇8分。納入研究的基本特征與質量評價結果見表1。

2.3" Meta分析結果

因年齡、禁食時間＞72 h、實施天數的各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行分析；其他指標各研究間的異質性較大，采用隨機效應模型進行分析。11個暴露因素中禁食、鉀制劑、兒茶酚胺及血清清蛋白水平對ICU病人腸內營養不耐受的影響無統計學意義，見表2。

2.4" 敏感性分析

對各危險因素的固定效應模型和隨機效應模型結果進行比較，結果見表3。禁食、應用兒茶酚胺、應用鉀制劑的研究結果不穩定，有待進一步研究。

3" 討論

3.1" 禁食時間＞72 h的病人腸內營養不耐受發生率增高

本研究結果顯示，禁食時間＞72 h是重癥病人發生腸內營養不耐受的危險因素之一。當機體長期處于禁食狀態，缺乏外來食物刺激胃腸道，會使絨毛萎縮，黏膜變薄，胃液等消化液分泌較少，腸道菌群失調，導致胃腸功能紊亂［18］。有研究表明，當開始喂養時間超過72 h，病人腸內營養不耐受發生風險高［8］。早期喂養可喚醒胃腸功能。2019版歐洲臨床營養與代謝協會（ESPEN）指南建議，應在確保重癥病人血流動力學穩定的情況下，及早進行腸內營養，最早可在24～48 h內［25］。因此，在保證病人血流動力學穩定的情況下，應盡早給予腸內營養，以促進胃腸蠕動，恢復胃腸功能，提高其耐受性。

3.2" 實施天數越長，腸內營養不耐受發生風險越高

本研究結果表明，腸內營養實施天數越長，病人越易發生不耐受，主要表現為腹瀉。有研究顯示，腸內營養不耐受高發時間段是實施的第3天或第4天［26］。究其原因，實施天數的增加反映病人的住院時長增加，病人繼續依賴鼻飼維持機體的營養供給。胃腸道功能受損嚴重，未能恢復其原本功能，腸內營養不耐受更易發生。但關于實施天數的研究尚少，今后有待開展相關研究進一步驗證。因此，應重點關注腸內營養實施天數過久的重癥病人，密切觀察病人有無發生腹瀉、腹脹或胃潴留等腸內營養不耐受情況。

3.3" 腹內壓越高腸內營養不耐受發生風險越高

Meta分析結果顯示，腹內壓是重癥病人發生腸內營養不耐受的重要危險因素。腹內壓異常升高導致腸內營養不耐受的發生風險是正常者的3.53倍。有研究表明，當腹內壓達到20 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）時，重癥病人發生腸內營養不耐受的比例增大，且是腸內營養不耐受的獨立危險因素［4］?？赡茉驗椋焊箖葔涸龈撸c腔受壓，血流狀態受阻，甚至造成缺血狀態；腸腔高壓，黏膜屏障受損，細菌和毒素的移位會加重病人病情［5］。研究表明，當腹內壓達到15 mmHg時，預測重癥病人發生腸內營養不耐受的準確性較高［27］。歐洲危重病醫學會［28］建議當腹內壓達到15 mmHg時，應警惕病人發生腸內營養不耐受。目前，高腹內壓值與腸內營養不耐受的相關性逐漸被臨床所關注，確切的腹內壓界值預測腸內營養不耐受的發生值得進一步探討。

3.4" APACHE Ⅱ評分越高腸內營養不耐受發生風險越高

APACHE Ⅱ評分反映了重癥病人的病情嚴重程度，在病人入ICU時需進行評估。有研究表明，病人APACHE Ⅱ評分＞20分是重癥病人發生腸內營養不耐受的危險因素之一。APACHE Ⅱ評分越高，表明機體病情較重，且處于應激狀態。應激狀態下的胃腸道細菌容易移位，胃腸道功能受損程度增加、耐受性差，導致重癥病人發生腸內營養不耐受［27］。既往研究顯示，APACHE Ⅱ評分是腸內營養不耐受的獨立危險因素［29］。本研究結果也印證了該結論。因此，根據APACHEⅡ評分預估重癥病人腸內營養不耐受的發生有其重要意義，但APACHEⅡ評分界值有待進一步探究。

3.5" 使用抑酸類藥物病人腸內營養不耐受發生風險高

抑酸藥物會抑制病人酸性胃液的分泌，使得胃腸道內pH值改變，細菌增殖及移位，易發感染，最終增加重癥病人發生腸內營養不耐受的概率［26］。本研究結果也表明，使用抑酸藥物是重癥病人發生腸內營養不耐受的危險因素。因此，應適當應用抑酸藥物，盡可能不打破病人胃腸道的酸性環境，并密切關注重癥病人腸內營養不耐受的表現。

3.6" 年齡、使用抗生素因素是腸內營養不耐受的危險因素

已有研究結果表明，年齡gt;60歲是重癥病人發生腸內營養不耐受的危險因素之一［21］。年齡越大，腸道黏膜逐漸萎縮，絨毛減少，胃腸蠕動減慢且消化能力減弱，導致重癥病人發生腸內營養不耐受概率增加［12］。但本研究敏感性分析不穩定。分析原因可能受各研究受試人群基線資料的影響，如研究人群歸屬不同地區，飲食、生活習慣存有差異。其次，不同研究納入樣本量不同，有研究數據來源多個ICU。疾病的種類及嚴重程度對機體營養耐受性的影響大于年齡對機體的作用［14］。因此，應重點關注高齡病人，做好實施腸內營養期間的護理工作。

控制感染為治療重癥病人的關鍵環節之一 。但長期應用抗生素易產生耐藥性。應用抗生素可減少腸道內消化短鏈脂肪酸細菌的數量，破壞腸道微生態，使菌群失調導致重癥病人發生腸內營養不耐受［16，30］。敏感性分析不穩定原因可能在于抗生素類別、用藥時間及量、疾病種類、疾病嚴重程度不一致等。但在臨床中要重點關注重癥病人應用抗生素后的腸道功能狀態，密切關注腸內營養不耐受的表現。

3.7" 腸內營養前禁食、使用兒茶酚胺、鉀制劑及血清清蛋白水平對腸道功能的影響有待進一步探究

既往研究表明，腸內營養前采取禁食的重癥病人發生腸內營養不耐受的風險增大［31］。在禁食期間，胃腸道絨毛進行性萎縮，造成胃腸功能失用，機體腸道功能無法支持食物或腸內營養制劑的消化，進而出現腸內營養不耐受，可表現為腹瀉、腹脹等。因此，應重點關注實施禁食措施的人群，及時采取針對性措施。兒茶酚胺屬于一種含有兒茶酚和胺基的神經類物質藥物。應用此類藥物表明病人處于血流動力學不穩定的狀態，胃腸道缺血、缺氧，消化能力下降，會增加腸內營養不耐受的發生風險［32］。Mentec等［13］研究也證實兒茶酚胺會削弱消化能力，降低胃腸道的血流量，是導致重癥病人發生腸內營養不耐受的危險因素。在臨床應用此類藥物后，醫護人員需密切關注病人胃腸道表現，警惕腸內營養不耐受的發生。鉀制劑屬于高滲溶液，對胃腸道具有強刺激性，胃腸道無法耐受時，會導致腸內營養不耐受的發生［23］。因此，鉀制劑作為一項逐漸被關注的危險因素，在使用鉀制劑時需要注意其濃度、給藥時機及方法。血清清蛋白是反映病人營養狀況的指標之一。已有研究表明，病人血清清蛋白＜25 g/L是重癥病人發生腸內營養不耐受的危險因素［9］。當發生低蛋白血癥時，體內膠體滲透壓也隨之降低，導致胃腸道黏膜水腫、滲出導致腹瀉；另一方面，低蛋白血癥會導致感染的概率增高，重癥病人易發生腸內營養不耐受［22］。當病人血清清蛋白過低時應密切關注腸內營養耐受狀況。

上述因素在單個研究中是腸內營養不耐受的危險因素，但本研究在合并后卻無統計學意義，可能與納入研究的病人基線資料不同有關。如病人的納入標準及疾病種類不同。其次，因目前尚未有明確的腸內營養不耐受判定的金標準。因此，存在研究者判定不耐受表現時以單一或綜合臨床表現為準的情況，且各研究樣本量不一，也可能是危險因素合并后結果無統計學意義的原因之一。雖合并后無統計學意義，但上述因素仍是臨床中值得關注的因素。

3.8" 局限性

本研究也存在不足之處。首先，納入文獻多為國內文獻，今后應盡可能多納入國外文獻，挖掘更多因素。其次，部分因素，如入院時GCS評分等因文獻數目不足以進行Meta分析。因此，今后需納入更多樣本量進行分析。此外，還應多關注血糖、體液負平衡及多重耐藥菌陽性與腸內營養不耐受的關系。除了經過Meta分析得出的危險因素，還需要結合臨床，繼續挖掘更多與重癥病人發生腸內營養不耐受相關的危險因素，以期結合危險因素，早期評估重癥病人發生腸內營養不耐受的風險。

4" 小結

本研究Meta分析結果表明，禁食時間＞72 h、腸內營養實施天數、APACHE Ⅱ評分、腹內壓、使用抑酸藥物、年齡、使用抗生素是重癥病人腸內營養不耐受的危險因素。今后在臨床中應結合危險因素綜合預測腸內營養不耐受的發生，更需高質量、大樣本的研究進一步探究腸內營養不耐受的危險因素。

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（收稿日期：2022-03-23；修回日期：2024-03-01）

（本文編輯賈小越）