冠狀動脈旁路移植術后低清蛋白血癥危險因素與預后

趙冬 張雪娟 路長鴻

［收稿日期］2022-11-17;? ［修訂日期］2023-06-18

［基金項目］青島市科技惠民示范引導專項（21-1-4-rkjk-21-nsh）

［第一作者］趙冬（1987-），男，碩士研究生。

［通信作者］路長鴻（1979-），男，主任醫師。E-mail：luch-7879@126.com。

［摘要］? 目的

探討冠狀動脈旁路移植術（CABG）后低清蛋白血癥的危險因素及臨床預后。

方法? 回顧分析CABG病人483例，定義術后第1天血清清蛋白（ALB）水平較術前下降的差值為△ALB，將△ALB ≤7 g/L病人97例歸為A組、7 g/L<△ALB ≤15 g/L病人298例歸為B組、△ALB>15 g/L病人88例歸為C組。比較3組病人術前、術中、術后相關資料及術后隨訪36個月主要不良心血管事件（MACE）發生情況。

結果? C組合并高尿酸血癥的病人數及左室射血分數<40%的病人數高于A、B兩組，差異有統計學意義（χ2=6.802～6.857，P<0.05）；B、C兩組中有介入治療（PCI）史的病人數高于A組，差異有統計學意義（χ2=8.193，P<0.05）；C組術后在ICU停留時間>72 h、CABG當天引流>400 mL、大量失血、輸注紅細胞、輸注血漿、腎損傷等病人占比明顯高于A、B兩組，差異有統計學意義（χ2=6.741～39.287，P<0.05）；C組術后MACE事件發生率高于A、B兩組，差異有統計學意義（χ2=8.205，P<0.05）。Cox回歸分析中校正多種混雜因素后，病人術前有PCI史（OR=1.670，95%CI=1.091～2.556，P=0.018）及左室射血分數<40%（OR=4.468，95%CI=2.304～8.665，P<0.001）是術后ALB水平減低的獨立危險因素，CABG后第1天ALB水平較術前下降程度7 g/L<△ALB ≤15 g/L（OR=2.784，95%CI=1.190～6.516，P=0.018）和△ALB>15 g/L（OR=3.487，95%CI=1.373～8.853，P=0.009）是遠期MACE的獨立預測因素。

結論? PCI史及左室射血分數<40%是CABG后ALB水平減低的獨立危險因素，術后第1天ALB水平較術前下降>7 g/L是CABG預后的預測因素。

［關鍵詞］? 低白蛋白血癥；冠狀動脈分流術；危險因素；預后

［中圖分類號］? R654.3

［文獻標志碼］? A

［文章編號］? 2096-5532（2024）01-0100-05

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.032

［開放科學（資源服務）標識碼（OSID）］

［網絡出版］? https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240401.1004.003;2024-04-02? 10：02：47

Risk factors and prognostic value of hypoalbuminemia after coronary artery bypass grafting

＼

ZHAO Dong， ZHANG Xuejuan， LU Changhong

＼ （Deparment of General Medicine， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate risk factors for hypoalbuminemia after coronary artery bypass grafting （CABG） and its association with clinical outcome.

＼ Methods＼ A total of 483 patients undergoing CABG were retrospectively analyzed. The diffe-

rence in serum albumin （ALB） level between the first day after operation and before operation was defined as △ALB. The patients were divided by △ALB in group A （△ALB ≤7 g/L， 97 cases）， group B （7 g/L <△ALB ≤15 g/L， 298 cases）， and group C （△ALB >15 g/L， 88 cases）. The three groups were compared in terms of preoperative， intraoperative， and postoperative data and the incidence of major adverse cardiovascular events （MACE） 36 months after surgery.

＼ Results＼ The percentages of patients with hyperuricemia and patients with left ventricular ejection fraction （LVEF） <40% were significantly higher in group C than in group A and group B （χ2=6.802-6.857，P<0.05）. The percentage of patients with a history of percutaneous coronary intervention （PCI） was significantly higher in groups B and C than in group A （χ2=8.193，P<0.05）. Group C showed significantly higher proportions of patients with intensive care unit stay more than 72 h， drainage volume more than 400 mL on the day of CABG， massive blood loss， red blood cell transfusion， plasma transfusion， and renal injury compared with groups A and B （χ2=6.741-39.287，P<0.05）. The incidence of MACE in group C was significantly higher than that in groups A and B （χ2=8.205，P<0.05）. According to the Cox regression analysis adjusting for confounding factors， a PCI history （OR=1.670， 95%CI=1.091-2.556，P=0.018） and LVEF<40% （OR=4.468， 95%CI=2.304-8.665，P<0.001） before surgery were independent risk factors for a decreased serum ALB level after surgery; 7 g/L<△ALB ≤15 g/L

（OR=2.784， 95%CI=1.190-6.516，P=0.018） and it >15 g/L （OR=3.487，95%CI=1.373-8.853，P=0.009） were independent predictors of the occurrence of long-term MACE.

Conclusion＼ A PCI history and LVEF <40% are independent risk factors for hypoalbuminemia after CABG. An ALB decrease by >7 g/L on the first day after operation is a predictor of the outcome of CABG.

［Key words］＼ hypoalbuminemia; coronary artery bypass; risk factors; prognosis

冠心病血運重建治療主要包括介入治療（PCI）

冠心病血運重建治療主要包括介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）。對于冠狀動脈病變復雜性評分（SYNATAX評分）>22分以及需血運重建的左主干狹窄性病變病人均推薦CABG；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）并心力衰竭、SYNATAX評分≤22分并糖尿病的病人CABG效果優于PCI［1］。血清清蛋白（ALB）是機體的內源性營養物質及主要載體蛋白，被列為術前營養評估的重要指標［2］，成年人正常ALB水平為35～50 g/L。ALB水平還反映了機體炎癥反應的強弱［3］，手術應激、失血、體外循環等影響下病人會出現不同程度的ALB水平下降。本研究探討CABG后ALB下降的危險因素及臨床預后，以期為臨床決策提供幫助。現將結果報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析青島阜外心血管病醫院2016年10月—2018年10月間CABG病人483例臨床資料。病人的手術適應證符合2011年美國心臟病學會（ACC）聯合美國心臟協會（AHA）修訂的《冠狀動脈旁路移植術指南》。病人排除標準：①年齡<18歲；②同期合并其他手術（如PCI、心臟瓣膜疾病手術、先天性心臟缺損手術、其他臟器手術等）；③合并未經治療和控制的感染、血液性疾病、自身免疫疾病等；④術前存在未糾正的營養風險或營養不良（符合2019年《中國成人心臟外科圍手術期營養支持治療專家共識》標準）；⑤術者月CABG手術量<5例；⑥無法按時隨訪。所有手術均由兩名術者完成。

1.2? 資料收集

收集病人術前資料，包括ALB檢測值、性別、年齡、體質量指數（BMI）、吸煙史、飲酒史，術前左室射血分數（LVEF），陳舊性心肌梗死（心梗）、術前1月內急性心梗、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、腦血管病、肝腎功能不全、甲狀腺疾病等病史；術中資料，包括術者、是否體外循環、是否急診手術、橋血管數量；術后資料，包括術后第1天ALB檢測值以及手術當天（術當）引流量>400 mL、術后大量失血（引流量≥300 mL，持續時間≥3 d）、輸注血漿≥400 mL、輸注紅細胞≥2 U、應用大劑量血管活性藥（多巴胺劑量≥8 μg/（kg·h），去甲腎上腺素劑量≥0.1 μg/（kg·h）或者腎上腺素≥0.05 μg/（kg·h），持續≥24 h）、肝腎功能異常（≥72 h）、呼吸機輔助時間≥48 h、ICU時間>72 h、肺部感染和切口感染病人例數、是否糾正低清蛋白血癥。所有入選病人均于術后1、2、3年入院復查，完善心臟超聲、血生化、血常規、凝血功能等實驗室檢測，必要時行冠狀動脈強化CTA或冠狀動脈造影檢查。并于術后每6個月進行電話隨訪，收集MACE及體檢資料。觀察術后36個月內MACE的發生情況。

1.3? 研究方法

定義術后第1天ALB水平較術前ALB水平下降的差值為△ALB值，所有入組病人△ALB的極差近似為21 g/L，按照△ALB極差3等分劃分成△ALB≤7 g/L組（A組）、7 g/L<△ALB≤15 g/L組（B組）、△ALB>15 g/L組（C組）。比較3組術前、術中、術后及隨訪資料的差異。

1.4? 統計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，數據間比較采用單因素方差分析；計數資料以例（%）表示，數據比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；生存分析采用Kaplan-Meier生存曲線法；多變量生存分析采用Cox回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結? 果

2.1? 各組病人手術前后資料比較

本文研究納入病人483例中，男347例，年齡為（63.48±9.10）歲；女136例，年齡為（66.60±6.94）歲；合并陳舊性心梗74例， 1月內急性心梗77例，PCI史54例，吸煙史235例，飲酒史114例，2級以上高血壓332例（其中3級高血壓275例），糖尿病211例，高脂血癥82例，高尿酸血癥39例，慢性支氣管炎史6例，腦梗死史61例，甲狀腺功能異常（包括甲狀腺功能亢進和減退）14例，肝功能不全5例，腎功能不全3例，癌癥術后6例。術后36個月內發生MACE 71例（14.7%），死亡3例（0.6%）。術前3組年齡、BMI、性別及高血壓（2級及以上）、糖尿病、高脂血癥、術前1月急性心梗、陳舊性心梗、腦梗死、左主干病變、甲狀腺疾病、吸煙史等人數比較差異無顯著性（P>0.05）；C組合并高尿酸血癥及LVEF<40%的人數多于A、B兩組，差異具有統計學意義（χ2=6.802～6.857，P<0.05）；B、C兩組PCI史例數高于A組，差異有統計學意義（χ2=8.193，P<0.05）。3組術中術者甲手術、急診手術、體外循環及橋血管數量比較差異均無顯著性（P>0.05），術后3組ICU時間>72 h、術當引流>400 mL、大量失血、輸注紅細胞、輸注血漿占比差異有顯著意義（χ2=6.741～39.287，P<0.05），腎損傷差異有顯著性（P=0.029）；3組術后第1天WBC>12×109/L、房顫、應用大劑量血管活性藥、肺感染、切口感染等占比差異無顯著性（P>0.05）。表1～3。

2.2? 各組遠期MACE比較

A組、B組、C組術后36個月發生MACE分別為6例（6.2%）、47例（15.8%）、18例（20.5%），差異有顯著性（χ2=8.205，P<0.05）。將術前、術中、術后單因素分析P≤0.15的因素賦值后納入Cox回歸分析顯示，對數似然比χ2=27.103，P<0.001，模型整體檢驗有統計學意義。Cox回歸分析顯示，PCI史、術前LVEF<40%是術后第1天ALB降低的獨立因素，7 g/L<△ALB≤15 g/L（OR=2.784，95%CI=1.190～6.516，P=0.018）及△ALB>15 g/L（OR=3.487，95% CI=1.373～8.853，P=0.009）是影響CABG術后36月內MACE的獨立預測因素。見表4、5。根據△ALB繪制生存曲線，A組的生存率高于B、C兩組（圖1）。

2.3? 各組低清蛋白血癥預后情況比較

A、B、C組術后靜滴人ALB病人數量分別為4例（4.12%）、67例（22.48%）、44例（50.00%），差異有統計學意義（χ2=54.286，P<0.05）。根據是否將ALB水平糾正至35 g/L以上分為糾正組和未糾正組，B組輸注紅細胞≥2 U、肺感染糾正組高于未糾正組（χ2=4.388、11.099，P<0.05）。C組各指標差異均無顯著性（P>0.05）。見表6、7。

3? 討? 論

3.1? 低清蛋白血癥的危險因素

ALB水平的降低是由多種因素引起的，包括合成減少、分解代謝增強、循環稀釋、出血、血管通透性

改變導致的漏出等。ALB主要由肝臟合成，本研究中術前肝功能不全者有5例，因例數較少，本研究未對其進行統計學分析。

研究表明，低清蛋白血癥與營養不良相關，心內科老年住院病人營養不良風險率和發生率分別為28.9%和3.3%［4］。高齡及慢性病（如慢性心力衰

竭［5］、COPD［6］、神經性厭食導致的進食障礙［7］等）

病人易合并蛋白質-能量營養不良，表現為肌肉與脂肪儲備存在不足，發生代謝應激則易出現低清蛋白血癥性蛋白質營養不良。機體在開胸術中存在強烈應激，下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸及交感-腎上腺髓質軸處于激活狀態，糖皮質激素大量分泌［8］，ALB分解加劇。

本研究3組病人年齡分布差異無統計學意義，考慮與冠心病人群的流行病學分布特點有關，樣本存在不可避免的偏倚。術前LVEF＜40%的病人術后ALB下降程度顯著升高，有PCI史病人由于反復心肌缺血發作致心肌低氧代償能力下降、心功能儲備不足，最終導致術前營養不良狀態，術后

ALB下降程度顯著升高。尿酸可促進氧化應激反

應、內皮細胞增生及功能障礙［9］。本研究合并高尿酸血癥病人術后ALB明顯下降，可能是由于高尿酸血癥病人易產生更強的應激與炎性反應，加速了ALB的消耗。體外循環可能加劇ALB的減少，本研究包括體外循環手術病人5例，其中4例在B、C兩組。盡管體外循環技術日漸成熟，但其不良影響如廣泛的促炎反應［10］仍會加速ALB的分解，增加其他術后并發癥的發生率和手術死亡率。

術中及術后持續的失血可直接引起ALB的丟失。與手術相關大量失血的因素體現在手術當天失血量、術后大量失血、術后輸注紅細胞和血漿等方面。術前有PCI史的病人術后血清ALB下降程度顯著增加，此類病人長期口服抗血小板藥物，術中有更高的出血傾向。盡管單因素分析顯示是否急診手術差異無顯著性，但本文12例急診手術病人中有10例分布于B、C兩組，術后第1天ALB水平出現了明顯的下降，主要原因在于抗血小板藥物停藥時間不足，術中及術后失血量大。研究顯示，非體外循環CABG病人血小板處于過度激活狀態，血栓風險增加，術后需要積極進行抗血小板治療［11］。CABG術后啟動抗血小板治療過晚可能導致橋血管的再狹窄，影響手術預后。如術中止血不當，則術后早期的抗血小板治療可加重出血，使ALB在術后進一步丟失。因而術前評估與術中充分止血尤為重要。

3.2? 低清蛋白血癥對預后的影響

本文研究結果顯示，術后ALB顯著降低的病人ICU時間>72 h的比例顯著增加；術后合并低心排血量、感染等并發癥的病人，糾正低清蛋白血癥并不能顯著改善其預后；Cox分析顯示，PCI史、LVEF<40%是病人術后第1天ALB水平下降的獨立危險因素；7 g/L<△ALB≤15 g/L和△ALB>15 g/L的病人隨訪36個月內MACE事件發生率分別是△ALB<7 g/L病人的1.784和2.487倍。盡管大量失血對△ALB有顯著影響，但Cox分析其對遠期MACE發生率無顯著影響，提示手術預后與術前PCI史、LVEF<40%及術中因抗血小板藥物蓄積、止血不充分等原因引起的圍術期大量失血相關。

ALB在維持血液膠體滲透壓、改善毛細血管通透性、抗凝等方面起到重要作用，因而也被認為是一種炎性介質［12］。 ARQUES［13］研究顯示，低蛋白血癥與缺血性心臟病、心力衰竭、房顫、卒中和靜脈血栓栓塞有關，與危險因素、BMI和炎癥無關，低蛋白血癥為心血管疾病的獨立預測指標。ALB降低后其對腎臟的保護作用減弱，同時腎灌注減少，可能導致急性腎損傷［14］。ALB丟失多合并有效循環容量不足、心臟充盈差，全身和心臟局部的炎性反應加劇心電傳導形成折返，可能促使房顫發生［15］。今后尚需更大樣本量的研究證實。

綜上所述，PCI史及LVEF<40%是CABG后ALB水平減低的獨立危險因素，術后第1天ALB水平較術前下降>7 g/L是臨床預后的獨立預測因素。術前對病人基礎營養狀況及重要臟器功能進行充分的評估，術中減少手術應激、充分心肺保護及止血，減少手術本身帶來的打擊及其引發的一系列病理生理反應可改善手術預后。對術后第1天ALB水平較術前下降>7 g/L特別是>15 g/L的病人，院外加強一級預防指導及二級預防干預，可改善其遠期預后。

［參考文獻］

［1］NEUMANN F J， SOUSA-UVA M， AHLSSON A， et al. 2018 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization［J］. European Heart Journal， 2019，40（2）：87-165.

［2］毛擁軍，吳劍卿，劉龔翔，等. 老年人營養不良防控干預中國專家共識（2022）［J］. 中華老年醫學雜志， 2022，41（7）：749-759.

［3］MCCLAVE S A， DIBAISE J K， MULLIN G E， et al. ACG clinical guideline： nutrition therapy in the adult hospitalized patient［J］. The American Journal of Gastroenterology， 2016，111（3）：315-334.

［4］王麗娟，丁麗麗，陳麗如，等. 心血管內科老年住院患者營養狀態與衰弱情況的相關性分析［J］. 中華臨床營養雜志， 2022，30（3）：147-151.

［5］趙鏡淋，王莉莉，郭妮娜. 血清白蛋白水平與心力衰竭的關系［J］. 中國心血管病研究， 2022，20（6）：491-496.

［6］SEHGAL I S， DHOORIA S， AGARWAL R. Chronic obstructive pulmonary disease and malnutrition in developing countries［J］. Current Opinion in Pulmonary Medicine， 2017，23（2）：139-148.

［7］KAN C， TREASURE J. Recent research and personalized treatment of anorexia nervosa［J］. The Psychiatric Clinics of North America， 2019，42（1）：11-19.

［8］PRETE A， YAN Q， AL-TARRAH K， et al. The cortisol stress response induced by surgery： a systematic review and meta-analysis［J］. Clinical Endocrinology， 2018，89（5）：554-567.

［9］NDREPEPA G. Uric acid and cardiovascular disease［J］. Clinica Chimica Acta; International Journal of Clinical Chemistry， 2018，484：150-163.

［10］BRONICKI R A， HALL M. Cardiopulmonary bypass-induced inflammatory response： pathophysiology and treatment［J］. Pediatric Critical Care Medicine： a Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies， 2016，17（8 Suppl 1）：S272-S278.

［11］冠狀動脈旁路移植術圍術期抗血小板治療共識專家組. 冠狀動脈旁路移植術圍術期抗血小板治療專家共識［J］. 中華胸心血管外科雜志， 2016，32（1）：1-8.

［12］MIRSAEIDI M， OMAR H R， SWEISS N. Hypoalbuminemia is related to inflammation rather than malnutrition in sarcoidosis［J］. European Journal of Internal Medicine， 2018，53：e14-e16.

［13］ARQUES S. Human serum albumin in cardiovascular diseases［J］. European Journal of Internal Medicine， 2018，52：8-12.

［14］梁淑芳，周靜文，林倩，等. 術后低白蛋白血癥是體外循環心臟手術后急性腎損傷的獨立危險因素［J］. 中華腎臟病雜志， 2020，36（8）：618-624.

［15］李菲，賈明，侯曉彤. 冠狀動脈旁路移植術后心房顫動的回顧性研究［J］. 中華胸心血管外科雜志， 2019，35（9）：551-555.

（本文編輯? 黃建鄉）