協(xié)同護理模式對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人髖關(guān)節(jié)活動度、恐動癥水平影響的Meta分析

Effect of collaborative nursing mode on postoperative hip joint range of motion and fear of movement in patients undergoing total hip replacement：a Meta-analysis

Abstract Objective：Systematically evaluate the application effect of collaborative nursing mode on postoperative hip joint mobility and fear of movement in patients undergoing total hip replacement.Methods：A randomized controlled trial on the application of collaborative nursing mode in total hip replacement surgery was conducted by computer retrieval of databases such as CNKI，CBM，VIP，WanFang Database，PubMed，and the Cochrane Library.The retrieval time was from the inception to April 2，2023，and literature screening and quality evaluation were conducted.After data extraction，using RevMan 5.3 software to perform Meta-analysis on the data.Results：21 studies were ultimately included，with a total of 1 868 subjects included.The Meta-analysis results showed that compared with the control group，the observation group significantly improved the hip joint activity score after 3 months of intervention（MD=10.40，95%CI 7.39-13.41），the hip joint activity score after 6 months of intervention（MD=8.48，95%CI 6.67-10.30），and reduced the postoperative phobia score（MD=-4.54，95%CI ―7.48-―1.60）.Conclusion：Current evidence shows that the collaborative nursing model can effectively reduce postoperative anxiety disorder scores and improve postoperative hip joint mobility in patients.

Keywords collaborative nursing;total hip replacement;fear of movement;joint range of motion;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統(tǒng)評價協(xié)同護理模式在全髖關(guān)節(jié)置換病人中的應用效果。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed及the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫已發(fā)表的關(guān)于協(xié)同護理模式在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應用的隨機對照試驗，檢索時限為建庫至2023年4月2日，經(jīng)文獻篩選與質(zhì)量評價，采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果：最終納入21項研究，涉及1 868例受試對象。Meta分析結(jié)果顯示：與對照組相比，觀察組經(jīng)協(xié)同護理干預后可明顯提高病人接受3個月干預后髖關(guān)節(jié)活動度評分［MD=10.40，95%CI（7.39，13.41）］及接受6個月干預后髖關(guān)節(jié)活動度評分［MD=8.48，95%CI（6.67，10.30）］及降低術(shù)后恐動癥評分［MD=―4.54，95%CI（―7.48，―1.60）］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，協(xié)同護理模式可以有效降低全髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后恐動癥評分、提高病人術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動度。

關(guān)鍵詞 協(xié)同護理；全髖關(guān)節(jié)置換；恐動癥；關(guān)節(jié)活動度；Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.001

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種為髖關(guān)節(jié)疾病病人緩解疼痛、恢復關(guān)節(jié)活動度以及提升病人生活質(zhì)量的外科治療手段［1］。全世界每年大約有106/10萬的髖關(guān)節(jié)疾病病人接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，該指標預計將隨著人口老齡化的發(fā)展呈現(xiàn)逐年上升趨勢［2］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種常見的外科手術(shù)［3］，術(shù)后可有效改善病人關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙狀況，但病人受手術(shù)及心理因素的影響可導致恐懼術(shù)后功能鍛煉而影響髖關(guān)節(jié)功能的恢復［4］。協(xié)同護理模式是由不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者、病人及家屬組成團隊進行溝通、協(xié)商、決策，共同努力提升醫(yī)療質(zhì)量的工作模式［5］。在國外，該模式被廣泛應用于口腔健康、精神衛(wèi)生、臨終關(guān)懷等領(lǐng)域，護理效果明顯［6-8］。在國內(nèi)，協(xié)同護理模式起步較晚，對髖關(guān)節(jié)置換的干預效果尚待進一步驗證。因此，本研究對協(xié)同護理模式在全髖關(guān)節(jié)置換病人中的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）進行Meta分析，進一步探討該模式對病人術(shù)后恐動癥水平及髖關(guān)節(jié)活動度的影響，以期為臨床護理工作提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 納入標準

1）研究對象：接受協(xié)同護理模式的髖關(guān)節(jié)置換病人，年齡與性別不限；2）研究類型：國內(nèi)外發(fā)表的關(guān)于接受協(xié)同護理模式干預的髖關(guān)節(jié)置換的RCT；3）干預措施：對照組采取常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上給予協(xié)同護理模式干預;4）結(jié)局指標：指標至少包含恐動癥評分（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK-11）、關(guān)節(jié)活動度評分（Harris評分）中的1項；5）僅限于中英文文獻。

1.2 排除標準

1）無法獲取全文的、重復發(fā)表的文獻；2）研究類型、對象不相符以及不能提取相關(guān)結(jié)局指標的文獻；3）結(jié)局指標與其他文獻不一致；4）綜述、系統(tǒng)分析、會議報告、薈萃分析等。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫關(guān)于協(xié)同護理模式在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應用的RCT，檢索時限為建庫至2023年4月2日。同時，檢索百度學術(shù)、原創(chuàng)文檔、參考網(wǎng)等網(wǎng)站。由2名研究者對檢索的文獻進行引用文獻檢索，避免檢索遺漏。中文檢索詞為：“人工全髖置換術(shù)”“全髖置換術(shù)”“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”“協(xié)同護理”“協(xié)同護理模式”“協(xié)同干預”“協(xié)同干預模式”等;英文檢索詞為：“collaboration care”“collaborative care”“collaborative nursing”“arthroplasty，replacement，hip”“hip replacement”“total hip arthroplasties”“hip replacement，total”等。采取主題詞與自由詞聯(lián)合檢索。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1 \"arthroplasty，replacement，hip\"［MeSH］

#2 （（hip replacement） OR （total hip arthroplasties）） OR （hip replacement，total）

#3 #1 AND #2

#4 collaboration care

#5 （collaborative care） OR （collaborative nursing）

#6 #4 AND #5

#7 #3 AND #6

#8 （（（randomized controlled trial［Publication Type］） OR （randomized［Title/Abstract］）） OR （placebo［Title/Abstract］））

#9 #7 AND #8

1.4 文獻篩選

嚴格依據(jù)制定的納入與排除標準，由2名研究者分別進行文獻篩選并交叉檢查，對于意見不統(tǒng)一的協(xié)商解決，得不到解決的由第3名研究者決定。

1.5 文獻數(shù)據(jù)提取

分別由2名研究者進行文獻信息的提取，包括作者、發(fā)表年份、樣本量、性別、年齡、團隊成員、對照措施、干預措施、結(jié)局變量及干預時間、分組方法、知情同意、分配方案等，提取后由2名研究者交叉核對，對于意見不統(tǒng)一的采取協(xié)商解決或由第3名研究者決定。

1.6 偏倚風險評價

利用Cochrane手冊中RCT評價標準對納入文獻的方法學進行評價，具體包括隨機序列產(chǎn)生方法、分配方案隱藏、受試者及研究者盲法、結(jié)局分析者盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果、偏倚來源等［9］。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.3軟件對納入的文獻相關(guān)指標進行Meta分析。對納入較多的文獻（＞10篇）利用Stata 14軟件對納入文獻進行發(fā)表偏倚檢驗。連續(xù)性變量采用均方差（mean difference，MD）對效應量進行分析，設(shè)置95%置信區(qū)間（CI），并且依據(jù)P及I2值進行異質(zhì)性檢驗。若P＞0.1，I2＜50%，說明研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應模型合并效應量;若P≤0.1，I2≥50%，說明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應模型合并效應量。P＜0.05提示合并的效應量差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選

初步檢索獲得相關(guān)文獻228篇，經(jīng)剔重、閱讀標題和摘要初篩文獻、閱讀全文復篩文獻，最終納入21篇［10-30］文獻，涉及1 868例病人。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價

8項研究［13-15，17，22，25-26，30］報道了采用隨機數(shù)字表法，評價為“低風險”;6項研究［10，16，18-19，24，27］僅報道了隨機分組，并未明確說明具體方法，評價為“低風險”;1項研究［20］未報道分配方案分組，評價為“不清楚”;2項研究［12，23］報道了采取便利抽樣法，評價為“高風險”;4項研究［11，21，28-29］報道了采用入院時間分組，評價為“高風險”。納入的18項研究［10，12-23，25-26，28-30］采用非盲，評價為“高風險”;3項研究［11，24，27］未描述是否采用盲法，評價為“不清楚”。納入的21項研究均未描述隱藏分配序列方法，評價為“不清楚”。所納入的研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，評價為“低風險”。依據(jù)納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果將文獻劃分為A、B、C 3個風險等級，全部評價“低風險”者為A級，說明發(fā)生偏倚風險的可能性較小；全部評價“高風險”者為C級，說明發(fā)生偏倚風險的可能性較大；其余為B級，說明發(fā)生偏倚風險的可能性需進一步確定，評價結(jié)果顯示納入的研究均為B級。納入研究的方法學質(zhì)量評價偏倚風險圖見圖2、圖3。

2.4 Meta分析

2.4.1 干預3個月后髖關(guān)節(jié)活動度

對納入的14項研究［10-23］干預3個月后的髖關(guān)節(jié)活動度評分進行分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=96%，P＜0.000 01，異質(zhì)性較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：觀察組干預后的關(guān)節(jié)活動度評分比對照組明顯提高，提示協(xié)同護理模式可以有效提高髖關(guān)節(jié)置換病人的關(guān)節(jié)活動度［MD=10.40，95%CI（7.39，13.41），P＜0.000 01］，見圖4。因各研究間髖關(guān)節(jié)活動度評分異質(zhì)性較大，為尋找異質(zhì)性來源，進一步以是否合并鎮(zhèn)痛方案為亞組進行分析。結(jié)果顯示：含鎮(zhèn)痛干預的方案可以更好地改善病人髖關(guān)節(jié)活動度，見圖5。由于含鎮(zhèn)痛方案的各項研究異質(zhì)性較大，逐一剔除各項研究后，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯改變，表明分析結(jié)果可靠、穩(wěn)定。

2.4.2 干預6個月后髖關(guān)節(jié)活動度

對納入的7項研究［10-11，13，18，24-25，30］干預6個月后的髖關(guān)節(jié)活動度評分進行分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=90%，P＜0.000 01，異質(zhì)性較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：觀察組干預6個月后的關(guān)節(jié)活動度評分比對照組明顯提高，提示協(xié)同護理模式可以有效提高髖關(guān)節(jié)置換病人的關(guān)節(jié)活動度評分［MD=8.48，95%CI（6.67，10.30），P＜0.000 01）］，見圖6。因各研究間髖關(guān)節(jié)活動度評分異質(zhì)性較大，為尋找異質(zhì)性來源，進一步以病人年齡為亞組進行分析，結(jié)果顯示：干預時間相同的條件下，低齡組［MD=9.31，95%CI（8.52，10.10），P＜0.000 01）］較高齡組［MD=7.98，95%CI（4.75，11.22），P＜0.000 01）］髖關(guān)節(jié)活動度評分高，見圖7。由于高齡組各研究間異質(zhì)性較大，在剔除代淑影等［30］的研究后，異質(zhì)性可接受，I2=0，P=0.35，采用固定效應模型進行Meta分析，結(jié)果顯示：協(xié)同護理模式可以有效提高髖關(guān)節(jié)置換病人的關(guān)節(jié)活動度評分［MD=5.88，95%CI（5.09，6.66，P＜0.000 01）］。

2.4.3 干預后恐動癥評分

對納入4項研究［26-29］干預后的TSK-11進行分析，經(jīng)異質(zhì)性檢驗，I2=94%，Plt;0.000 01，異質(zhì)性較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。Meta分析結(jié)果顯示：觀察組干預后TSK-11評分比對照組明顯降低，提示協(xié)同護理模式可以有效降低病人恐動癥發(fā)生程度［MD=―4.54，95%CI（―7.48，―1.60），P＜0.000 01］。因各研究間TSK-11異質(zhì)性較大，需要進行敏感性分析，在逐一剔除各項研究后，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯改變，表明分析結(jié)果可靠、穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚檢驗

利用Stata 14軟件對納入14項研究［10-23］較多的指標（干預3個月后關(guān)節(jié)活動度評分）進行發(fā)表偏倚檢驗，漏斗圖大致呈對稱分布（見圖8），同時采用Egger′s檢驗法對所納入文獻進行發(fā)表偏倚檢驗得出：P=0.064（＞0.05），可以判斷納入的文獻存在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量評價

本研究納入的研究干預前均對受試者的基線資料進行了異質(zhì)性檢驗，兩組具有可比性。本研究共納入21項研究，方法學質(zhì)量評價全部為B級，質(zhì)量尚可。14項研究［10，13-19，22，24-27，30］采用了隨機化分組，其中僅有8項研究［13-15，17，22，25-26，30］采用隨機數(shù)字表法分組、6項研究［10，16，18-19，24，27］未采用具體隨機分組方法、2項研究［12，23］采用便利抽樣法分組；18項研究［10，12-23，25-26，28-30］采用非盲設(shè)計；納入21項研究［10-30］均缺少對分配方案隱藏的描述，可能導致偏倚風險增加。由于納入研究的文獻質(zhì)量不存在C級，提示本Meta分析結(jié)果可信。

3.2 協(xié)同護理模式可改善髖關(guān)節(jié)活動及恐動癥水平

人工全髖置換術(shù)是用假體替代受損關(guān)節(jié)的外科治療方法，病人因疼痛、恐動等因素致康復效果不佳［31］。由Lott等［32］提出的協(xié)同護理模式是改善病人健康預后的有效手段之一，已在眾多領(lǐng)域取得了明顯的成效。本研究結(jié)果顯示：觀察組經(jīng)協(xié)同護理模式干預后可明顯提高病人接受3個月干預后髖關(guān)節(jié)活動度評分［MD=10.40，95%CI（7.39，13.41）］和接受6個月干預后髖關(guān)節(jié)活動度評分［MD=8.48，95%CI（6.67，10.30）］，降低術(shù)后恐動癥發(fā)生程度［MD=―4.54，95%CI（―7.48，―1.60）］，提示協(xié)同護理模式可有效改善病人術(shù)后恐動癥水平及髖關(guān)節(jié)活動度，隨著干預時間的推移，長時間的干預效果更加明顯。

3.3 建議協(xié)同護理團隊人員制定符合病人需求的個性化康復檔案

協(xié)同護理模式是由2個及以上學科的工作人員協(xié)同合作，為病人及其家屬提供多學科的醫(yī)療服務(wù)，對病人現(xiàn)存或潛在的健康問題進行干預的工作模式［33］。本Meta分析結(jié)果顯示，科學的團隊架構(gòu)及干預方案是保障協(xié)同護理模式發(fā)揮最大效益的前提，這與Fox等［34］研究結(jié)果一致。因此，建議協(xié)同護理團隊成員包含骨科醫(yī)師、疼痛科醫(yī)師、骨科專科護士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復治療師、質(zhì)量監(jiān)督員、病人及病人家屬等。建議，術(shù)后及時評估病人需求及身體情況，制定符合病人需求的個性化康復檔案，內(nèi)容包括：疼痛干預、康復鍛煉、心理護理、營養(yǎng)支持及質(zhì)量監(jiān)督等。1）疼痛干預：指導病人正確使用疼痛視覺評分量表，由麻醉師聯(lián)合骨科醫(yī)師制定鎮(zhèn)痛方案，進行多模式鎮(zhèn)痛。2）康復鍛煉：堅持循序漸進，以病人耐受為宜。術(shù)后早期鼓勵病人進行等長鍛煉，如肌肉靜態(tài)收縮練習；術(shù)后1～3 d指導病人進行踝關(guān)節(jié)鍛煉，如踝泵運動、轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)等；術(shù)后7 d可由康復治療師協(xié)助病人進行髖關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、直腿抬高鍛煉；術(shù)后2周協(xié)助病人進行站立、坐立練習；出院后鼓勵病人行走、走樓梯等鍛煉，循序漸進鍛煉患肢，使其早日恢復至最佳狀態(tài)。3）心理護理：由心理咨詢師對病人潛在的心理問題進行測評，為其制定具體的干預方案。4）營養(yǎng)支持：由營養(yǎng)師根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況指導病人及家屬調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)或積極進行營養(yǎng)干預。5）質(zhì)量監(jiān)督：由質(zhì)量監(jiān)督員監(jiān)督團隊成員制定干預方案，督促干預方案的實施，積極反饋干預效果及病人訴求。

4 小結(jié)

本研究檢索到的文獻中，英文文獻均不符合本研究納入標準，最終納入的21項研究均為中文文獻，可能存在漏檢的可能。本研究所納文獻方法學總體評價不高，可能導致偏倚風險增加。關(guān)于恐動癥的文獻中僅有2項研究明確在干預后收集資料，其余均沒明確資料收集時間，可能是導致異質(zhì)性的重要因素。本研究納入的RCT整體評價不高，希望在將來的分析中可以納入更大樣本量、更高質(zhì)量的RCT研究。

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