代謝綜合征與泌尿系結石復發相關性的系統評價

Systematic evaluation of the correlation between metabolic syndrome and urinary stone recurrence

Abstract Objective：To systematically evaluate the effect of metabolic syndrome （MetS） on urinary stone recurrence.Methods：The Cochrane Library，PubMed，EMbase，Web of Science，WanFang Database，CNKI，SinoMed and VIP were searched by computer to collect cohort studies and case-control studies on the effects of MetS and urinary stone recurrence.The retrieval time was from the inception to March 2022.After two researchers independently screened the literature，extracted the data and evaluated the bias risk of the included study，RevMan 5.3 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 7 studies were included，including 384 MetS patients and 664 non-MetS patients.Meta-analysis results showed that MetS significantly increased the risk of urinary stone recurrence （RR=1.44，95%CI 1.25-1.67，Plt;0.000 01）.Subgroup Meta-analysis results showed that follow-up time ≤12 months urinary stone combined MetS increased the risk of stone recurrence（RR=1.66，95%CI 1.16-2.36，P=0.005）.Follow-up time gt;12 months，urinary stone combined with MetS increased the risk of recurrence （RR=1.39，95%CI 1.19-1.63，Plt;0.000 1）.Conclusion：Current evidence shows that urinary stone combined MetS can significantly increase the risk of stone recurrence and shorten the recurrence period.

Keywords metabolic syndrome;urinary stone;recurrence;cohort study;systematic evaluation;Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要 目的：系統評價代謝綜合征（MetS）對泌尿系結石復發的影響。方法：計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、萬方數據庫、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統和維普數據庫，搜集MetS與泌尿系結石復發影響的隊列研究、病例對照研究，檢索時限均為建庫至2022年3月。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果：共納入7個研究，涉及384例MetS病人和664例非MetS病人。Meta分析結果顯示：MetS能明顯增加泌尿系結石復發的風險［RR=1.44，95%CI（1.25，1.67），Plt;0.000 01］。亞組Meta分析結果顯示：隨訪時間≤12個月泌尿系結石合并MetS的結石復發的風險增加［RR=1.66，95%CI（1.16，2.36），P=0.005］；隨訪時間gt;12個月泌尿系結石合并MetS的結石復發的風險亦增加［RR=1.39，95%CI（1.19，1.63），Plt;0.000 1］。結論：現有證據表明，泌尿系結石合并MetS能明顯增加結石復發的風險并縮短復發周期。

關鍵詞 代謝綜合征；泌尿系結石；復發；隊列研究；系統評價；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.07.005

泌尿系結石是泌尿外科常見的疾病之一，我國泌尿系結石的發病率為6.4%［1］，呈逐年上升趨勢［2］，且結石易復發。據統計，泌尿系結石病人1年內的復發率為10%～23%，5～10年為50%［3］。隨著微創技術的進步，泌尿系結石的清除率雖然取得了令人滿意的效果，但結石的高復發率卻無法預防，并嚴重影響病人的生活質量。近幾年來，有研究［4-5］已證實，代謝綜合征（metabolic syndrome，MetS）與泌尿系結石的發生密切相關。MetS是一類普遍的代謝紊亂綜合征［6］，主要指碳水化合物、脂肪等發生代謝紊亂，其病理生理基礎為胰島素抵抗［7］。即使通過手術清除了結石，但體內的代謝狀態仍未改變，結石的復發風險也會加大，評估代謝水平在預防泌尿系結石復發中顯得尤為重要。

如何降低結石的復發率、改善預后、消除結石復發的危險因素已是臨床中亟待解決的問題。目前有關MetS與結石復發的治療缺乏明確有效的防治方法，因此，本研究通過系統評價的方法明確泌尿系結石病人合并MetS是否能增加結石復發的風險，從而盡早控制、篩查MetS，以期為泌尿系結石病人結石復發的防控措施提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1）研究類型：隊列研究、病例對照研究。2）研究對象：納入符合《2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［8］的泌尿系結石病人，其結石類型、治療方式、種族、國籍、性別、病程、隨訪時間不限；符合MetS診斷標準的結石病人。3）暴露因素：是否合并MetS。4）結局指標：結石復發率。

1.1.2 排除標準

1）非中、英文文獻；2）重復發表的文獻；3）數據無法獲取或數據不全的文獻；4）未提供結局指標的文獻；5）傳統綜述、會議摘要、個案報道等。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網（CNKI）、維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Database）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、PubMed、Web of Science、EMbase、the Cochrane Library數據庫中公開發表的有關MetS與泌尿系結石復發相關的隊列研究、病例對照研究，檢索時限均為建庫至2022年3月，并追蹤納入文獻的參考文獻以獲得其他相關文獻。檢索詞采用自由詞與主題詞結合的方法。中文檢索詞包括泌尿系結石、尿路結石、尿石癥、尿結石、代謝綜合征、復發；英文檢索詞包括urolithiasis、urinary calculi、urinary stone、urin* calcul*、urin* stone*、urinary、lithiasis、recurrence 、recurrence*、metabolic syndrome、MetS。英文數據庫以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 urolithiasis

#2 urinary calculi

#3 urinary OR lithiasis OR urinary stone OR urin* calcul* OR urin* stone*

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 metabolic syndrome OR MetS

#6 recurrence OR recurrence*

#7 #4 AND #5 AND #6

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立根據納入和排除標準篩選文獻，提取資料，然后交叉核對結果。如有意見不統一，通過第3方判斷。首先閱讀標題和摘要排除不相關的文獻，再閱讀全文以確定最終納入。如有數據缺乏，及時聯系作者獲取。資料提取內容包括：1）納入研究的基本信息包含文獻標題、第一作者等；2）研究對象的基線特征為各組間樣本量、年齡、隨訪時間等；3）偏倚風險評價的相關要素；4）結局指標為結石復發率。

1.4 納入研究的偏倚風險評價

由2名研究者分別采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對納入研究進行偏倚風險評價，并交叉核對結果。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行數據分析。定性資料采用風險比（risk ratio，RR）和95%置信區間（confidence interval，CI）分析統計量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并通過I2值定量判斷異質性的大小。若各研究結果間統計學異質性較小，則采用固定效應模型進行分析；若各研究結果間存在統計學異質性較大，采用隨機效應模型進行分析。Meta分析的水準為α=0.05。臨床異質性明顯的采用敏感性分析或亞組分析，或只行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻271篇，經剔重、閱讀文題與摘要初篩文獻、閱讀全文復篩文獻后，最終納入7篇［9-15］文獻，包括6個隊列研究［10-15］、1個病例對照研究［9］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入的7項研究中，涉及384例MetS病人和664例非MetS病人，其中只有Akman等［9］的研究報道了結石類型、治療方式，其余均未提及。MetS的定義大致相同，其中對于肥胖的定義有2個方面，分別為腰圍和體質指數（BMI）。Akman等［9］、劉灼明等［13］、余仕華［15］的研究以BMI作為肥胖標準，其余研究以腰圍作為肥胖的標準。納入研究的基本特征見表1。

2.3 納入研究的偏倚風險評價

納入的7項研究中，關于隨訪的完整性均未提及。納入研究的偏倚風險評價結果見表2。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 復發發生率

本研究納入6項隊列研究［10-15］和1項病例對照研究［9］，涉及384例MetS病人和664例非MetS病人。經異質性檢驗，I2=0，P=0.91，異質性可接受，故采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示：泌尿系結石病人合并MetS組比非MetS組發生結石復發的風險增加［RR=1.44，95%CI（1.25，1.67），Plt;0.000 01］。見圖2。

2.4.2 亞組分析

按隨訪時間（≤12個月或gt;12個月）進行亞組分析。隨訪時間≤12個月泌尿系結石合并MetS的結石復發的風險［RR=1.66，95%CI（1.16，2.36），P=0.005］；隨訪時間gt;12個月泌尿系結石合并MetS的結石復發的風險［RR=1.39，95%CI（1.19，1.63），Plt;0.000 1］。研究結果顯示：隨訪時間不管≤12個月或＞12個月，合并MetS的泌尿系結石病人的結石復發風險都會增加，且差異有統計學意義。見圖3。

2.4.3 敏感性分析

對結石復發率及隨訪時間進行敏感性分析，結論未發現較大的變化，顯示系統評價結果穩定性較好。結石類型、治療方式的不同也是影響結石復發的一個重要因素，但納入的研究中只有Akman等［9］的研究給出了結石類型和治療方式，其余均未給出，對結果的穩定性存在一定的差異。

3 討論

泌尿系結石作為全球泌尿系統的高發疾病之一，其高發病率及高復發率已得到了國際的廣泛關注，有流行病學顯示，泌尿系結石病人以30～55歲的青年人居多［16］。隨著科學技術的發展，微創技術在泌尿系結石手術中的應用已日益成熟，不僅提高了結石的清除率，還降低了病人的痛苦。但術后部分病人結石易復發，嚴重影響到了病人的健康及生活，加重了經濟負擔，如何預防結石的復發成了臨床重中之重的問題。目前關于泌尿系結石的病因、形成機制尚未完全明確。據報道，泌尿系結石的發病多與環境、種族、遺傳、性別、飲食與飲水習慣、職業、BMI、血脂異常有關。BMI、血脂異常又是MetS的重要組成要素。如果體內的代謝狀態仍未得到有效改善，即使通過手術清除了結石，結石的復發風險也比普通病人要高。評估代謝水平在臨床中又極易被忽視，因此，本研究從結石復發率、復發周期方面補充合并MetS對泌尿系結石病人復發風險的影響，為預防結石復發提供臨床參考依據。

有研究表明，MetS中的各組分與泌尿系結石的發生密切相關。MetS作為近幾年被認識到的一組代謝起源相互作用危險因素的集合［17］，以胰島素抵抗為特征的代謝紊亂的臨床癥候群［18］，是環境和遺傳因素共同決定的，可發生于任何年齡的人群。由于生活習慣、人種等的不同，各組織對其定義不同，目前暫無統一的診斷標準，應用最廣的是2005年美國膽固醇教育計劃成人治療組第3次指南（NCEP-ATP Ⅲ）診斷標準［19］，主要表現為5個方面：1）向心性肥胖；2）低高密度脂蛋白膽固醇或在進行藥物治療；3）高三酰甘油血癥或在進行藥物治療；4）高空腹血糖或在進行藥物治療；5）高血壓或在進行治療，且符合其中3個及3個以上即可定義為MetS。我國成年人MetS的患病率約為33.9%［20］。MetS與心血管疾病、骨關節炎、非酒精性脂肪性肝病、腦卒中、結腸癌、膀胱癌、乳腺癌、肝癌等的發生有關。武佰鎖［21］報道的一項關于新鄉市區MetS與泌尿系結石關系的臨床研究顯示，能夠反映病人MetS的嚴重程度指標主要有高血壓、高三酰甘油、超重等，隨著這些指標數量、數值的增高，泌尿系結石的患病率也逐漸提高。邱曉東等［22］對142例泌尿系結石病人一般資料、血液學實驗室指標、尿液指標及結石成分等因素進行分析發現，MetS與泌尿系統結石發生的獨立危險因素主要包括高鈣水平、高尿酸、低pH值、高BMI、高草酸水平等；與尿酸鈣結石呈正相關，與草酸鈣結石呈負相關。MetS在泌尿系結石復發中扮演著重要的角色，也是結石形成過程中重要的一環。

本Meta分析結果顯示：泌尿系結石病人合并MetS比沒有合并MetS的病人結石復發率高，并按隨訪時間進行亞組分析，同時剔除每一項研究進行敏感性分析，結果并未有明顯方向性變化，說明研究結果可靠。隨訪時間不論≤12個月還是gt;12個月，合并MetS的結石復發率都會增加，這與Geraghty等［23］進行的回顧性隊列研究結果一致，該研究通過對256例病人長達18年的隨訪發現，每增加1個MetS的成分都會增加結石復發的風險，結石復發時間明顯縮短。提示：MetS是泌尿系結石病人結石復發的獨立危險因素之一，并能縮短結石復發的時間周期。這可能與MetS各組分中發現BMIgt;30 kg/m2的超重病人尿枸櫞酸鹽排泄增加，3-磷酸甘油醛脫氫酶活性低，致使尿中尿酸含量增加，易形成尿酸結石［24］；高血壓導致尿鈣及尿草酸鈣排泄增加，代償性甲狀旁腺功能亢進，尿鈣過于飽和，易在局部形成結晶，促進結石形成［25］；高血糖病人常表現為胰島素分泌不足及胰島素抵抗，影響機體脂肪酸的分解、腎小管上皮細胞氨的轉運與分泌，使尿酸形成增加，結石形成風險增加，男性更易患草酸鈣結石［25-26］；高血脂病人血漿內游離脂肪酸濃度較高，有利于尿酸合成，尿pH酸堿度降低，從而增加了結石的形成［27］。泌尿系結石病人結石清除后，如不能及時改善體內的代謝狀態，結石形成的危險因素仍會存在，復發風險增大。在治療泌尿系結石的基礎上應重視對結石成分的分析、血液代謝檢查、24 h尿液成分分析中留取樣本的注意事項、次數、隨機尿液的有效性、參考值范圍、隨訪時間、尿pH酸堿度的檢查［28］，不僅能發現影響結石形成的危險因素，而且能為結石預防復發方面提供重要的指導意義。目前，治療MetS的主要方法是通過改變飲食、不良生活方式、BMI、腰圍，必要時藥物治療等。臨床中應加強對病人代謝水平的評估，積極治療MetS，加強結石復發健康知識宣教，減少結石的復發。

本研究的局限性：1）納入的研究多為回顧性研究，導致偏倚風險不可避免；2）納入研究樣本量較小，降低了結論的可信度；3）本研究只檢索了中、英文文獻，可能存在語言偏倚；4）各研究間MetS的診斷缺乏統一的標準，可能存在臨床異質性；5）本研究的研究對象為結石類型、治療方式、種族、國籍、性別、病程、隨訪時間不限的結石病人，但是結石成分或性質的不同本身就會對病人的結石復發產生重要影響，且納入研究中只有1項研究給出了結石類型、手術治療方式，其余研究并未報道，存在臨床異質性。

4 小結

綜上所述，現有證據顯示，合并MetS能明顯增加泌尿系結石病人結石復發的風險。受納入研究質量和數量的限制，上述結論尚需更多設計嚴謹、大樣本、高質量的研究來予以驗證。

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