自體骨軟骨移植術應用于HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷患者的效果及對關節功能的影響

【摘要】 目的：研究自體骨軟骨移植術應用于Hepple Ⅴ型距骨骨軟骨損傷（OLT）患者中的效果及對關節功能的影響。方法：選取山東國欣頤養集團棗莊中心醫院2018年2月—2023年2月收治的86例HeppleⅤ型OLT患者開展研究，以電腦編號奇偶數字法分為Ⅰ組（n=43）及Ⅱ組（n=43）。Ⅰ組用自體骨軟骨移植術治療，Ⅱ組用關節鏡下微骨折術治療。對比兩組療效、關節功能、血清生長因子水平及并發癥發生情況。結果：Ⅰ組總有效率高于Ⅱ組（95.35% vs 76.74%）（Plt;0.05）；術后3個月，兩組關節功能相關指標均較術前明顯升高，且Ⅰ組均高于Ⅱ組（Plt;0.05）；術后3個月，兩組血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板衍生生長因子（platele derived growth factor，PDGF）均升高，Ⅰ組均高于Ⅱ組，轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）均降低，Ⅰ組低于Ⅱ組（Plt;0.05）；Ⅰ組并發癥發生率低于Ⅱ組（4.65% vs 20.93%）（Plt;0.05）。結論：自體骨軟骨移植術應用于HeppleⅤ型OLT患者中，療效較佳，可明顯改善患者關節功能及血清生長因子水平，降低并發癥發生風險。

【關鍵詞】 距骨骨軟骨損傷 自體骨軟骨移植 關節鏡微骨折術 關節功能 生長因子

Effect of Osteochondral Autograft Transplantation in Patients with Hepple Ⅴ Type Osteochondral Lesion of the Talus and Its Influence on Joint Function/WANG Pengfei， NIU Xiaotong， LI Fangkai. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： 0-059

[Abstract] Objective： To study the effect of osteochondral autograft transplantation in patients with Hepple Ⅴ type osteochondral lesion of the talus （OLT） and its influence on joint function. Method： A total of 86 patients with Hepple Ⅴ type OLT admitted to Shandong Guoxin Yiyang Group Zaozhuang Central Hospital from February 2018 to February 2023 were selected for this study. They were divided into group Ⅰ （n=43） and group Ⅱ （n=43） by computer numbering odd-even number method. Group Ⅰ was treated with osteochondral autograft transplantation， group Ⅱ was treated with arthroscopic microfracture surgery. The efficacy， joint function， serum growth factors levels and complications were compared between the two groups. Result： The total effective rate of group Ⅰ was higher than that of group Ⅱ （95.35% vs 76.74%） （Plt;0.05）. 3 months after surgery， the relevant indexes of joint function in both groups were significantly higher than those before surgery， and those in group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ

（Plt;0.05）. 3 months after surgery， the vascular endothelial growth factor （VEGF） and platele derived growth factor （PDGF） were increased in both groups， those in group Ⅰ were higher than those in group Ⅱ， transforming growth factor-β1 （TGF-β1） was decreased， and that in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ （Plt;0.05）. The incidence of complications in group Ⅰ was lower than that in group Ⅱ （4.65% vs 20.93%） （Plt;0.05）. Conclusion： Osteochondral autograft transplantation is effective in patients with Hepple Ⅴ type OLT， which can significantly improve joint function and serum growth factors levels， and reduce the risk of complications.

[Key words] Osteochondral lesion of the talus Osteochondral autograft transplantation Arthroscopic microfracture surgery Joint function Growth factors

First-author's address： Department of Hand and Foot Microsurgery， Shandong Guoxin Yiyang Group Zaozhuang Central Hospital， Zaozhuang 277000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.013

距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus，OLT）是由于距骨關節面軟骨及其軟骨下骨損傷導致組織壞死病變或囊性水腫的一種踝關節損傷性疾病[1-2]。OLT患者若未獲得及時有效的診治，可能會形成慢性疼痛，并對踝關節功能造成負面影響，最終影響患者日常生活與工作[3]。迄今，臨床上針對重度OLT（HeppleⅤ型）的治療仍無統一標準，早期可通過休息、限制活動及應用非甾體抗炎藥物等保守治療改善患者癥狀，但實際工作中發現有超過50%的患者經保守治療無效，而大部分患者可通過外科手術獲得滿意效果[4-5]。目前，臨床上治療HeppleⅤ型OLT的手術方案主要包括關節鏡微骨折術及自體骨軟骨移植術等，其中自體骨軟骨移植術無免疫排斥反應，且能同時實現損傷骨與軟骨的替換，已在累及軟骨下骨的病變中得到應用[6-7]。鑒于此，本文通過研究自體骨軟骨移植術應用于HeppleⅤ型OLT患者中的效果及對關節功能的影響，以期為OLT患者的治療提供指導依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東國欣頤養集團棗莊中心醫院2018年2月—2023年2月收治的86例HeppleⅤ型OLT患者開展研究。納入標準：（1）經X線與MRI檢查確診為OLT，合并軟骨下骨囊腫形成，且囊腫直徑≥7 mm；（2）經保守治療無效；（3）具備正常交流、認知能力；（4）臨床資料完善。排除標準：（1）合并嚴重感染、免疫性疾病或惡性腫瘤；（2）肝、腎、肺等臟器器質性病變；（3）存在其他部位骨折。將患者以電腦編號奇偶數字法分為Ⅰ組（n=43）及Ⅱ組（n=43）。該研究經本院醫學倫理委員會批準，患者知情同意本研究。

1.2 方法

Ⅰ組選用自體骨軟骨移植術治療：術前完善X線片與MRI檢查，實施麻醉處理，常規消毒鋪巾后，踝關節鏡下探查軟骨損傷狀況，明確囊腫部位、大小等情況，并進行清理修整，根據損傷狀況及囊腫面積選擇合理的手術入路方式，包括內側或外側入路，內外踝截骨。借助踝關節牽引器適當擴大間隙，增加術野，暴露距下關節面。根據病灶大小選取自體骨軟骨移植組織，在同側膝關節內側髕骨旁做長度5 cm的切口，充分暴露內側股骨髁，以專用器械進行取材，取材方式與受區取材相同，并確保器械和距骨損傷部位對準，持續推進骨軟骨骨栓，結束后維持軟骨面的平整。最后完成踝關節截骨的復位處理，并用空心螺釘實施關節固定，術后預防感染。

Ⅱ組用關節鏡微骨折術治療：術前處理與Ⅰ組一致。用關節鏡對穩定性欠佳或脫落的軟骨組織進行清除，同時清除軟化病灶與肉芽組織。針對微骨折，選擇合適的打孔器，垂直插入距骨骨床，鉆入尖鑿，深度以5 mm為宜，維持間距以2～3 mm為宜。待鉆孔操作完成之后，松開止血帶，在關節鏡直視條件下明確骨孔出血狀況。明確無活動性出血后縫合切口，術后常規加壓包扎，并預防感染，6周內非負重支具固定，8周后負重活動。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）療效判定標準。顯效：疼痛等癥狀消失，踝關節功能顯著改善；好轉：疼痛等癥狀與踝關節功能均有一定改善；無效：疼痛等癥狀與踝關節功能無好轉，甚至加重[8]。總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。評估時機選擇術后3個月。（2）關節功能。評估借助Harris評分、美國足踝外科協會（American orthopaedic footand ankle society，AOFAS）踝-后足評分及踝關節跖屈活動度實現，其中Harris評分、AOFAS踝-后足評分滿分均為100分，得分越高提示踝關節功能越理想。評估時機為術前及術后3個月。（3）血清生長因子水平檢測：以術前1 d及術后3個月為時機，抽取患者晨起空腹靜脈血3 mL，離心吸取上層血清，置于-70 ℃環境下備用。離心半徑10 cm，速率3 500 r/min，時長10 min。選用酶聯免疫吸附試驗完成血清血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血小板衍生生長因子（platele derived growth factor，PDGF）、轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）水平的檢測。有關操作遵循儀器及試劑盒說明書，試劑盒購自昆明艾迪康生物科技有限公司。（4）并發癥。包括骨不連、感染、血腫及骨折延遲愈合。

1.4 統計學處理

本研究涉及數據的分析處理借助SPSS 24.0軟件實現。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

Ⅰ組男30例，女13例；年齡29～68歲，平均（40.81±6.82）歲；囊腫直徑7～25 mm，平均（11.24±0.36）mm；損傷部位：左側25例，右側18例。Ⅱ組男28例，女15例；年齡28～64歲，平均（40.72±6.73）歲；囊腫直徑7～20 mm，平均（11.12±0.33）mm；損傷部位：左側24例，右側19例。兩組上述基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性。

2.2 兩組療效對比

Ⅰ組總有效率高于Ⅱ組（95.35% vs 76.74%），差異有統計學意義（字2=6.198，P=0.013），見表1。

2.3 兩組關節功能對比

兩組術前關節功能相關指標對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3個月兩組關節功能相關指標較術前均明顯改善，且Ⅰ組均優于Ⅱ組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組血清生長因子水平對比

兩組術前血清生長因子水平對比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；術后3個月兩組各項血清生長因子水平較術前均明顯改善，且Ⅰ組均優于Ⅱ組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生情況對比

Ⅰ組并發癥發生率低于Ⅱ組（4.65% vs 20.93%），差異有統計學意義（字2=5.108，P=0.024），見表4。

3 討論

OLT早期普遍無典型癥狀表現，易被患者忽視，從而導致最佳治療時機被延誤，進一步引起病情的持續進展，使病變逐漸累及軟骨下骨，對局部骨組織結構及功能造成負面影響，且會對神經末梢產生刺激，最終形成缺血性壞死[9-10]。目前，臨床上針對OLT的治療方式包括保守治療與外科手術兩類，其中外科手術是保守治療無效的有效補救手段，主要是通過刺激壞死部位重建血運，進而實現軟骨層的重建，最終促進患者康復[11-12]。自體骨軟骨移植術與關節鏡微骨折術是目前臨床上較為常見的OLT外科手術方案，但迄今針對HeppleⅤ型的損傷治療仍無統一標準，有關上述方案的治療效果仍有爭議，具有一定的研究價值。

本文結果顯示：Ⅰ組總有效率高于Ⅱ組，這與李琦等[13]的研究報道相吻合，提示自體骨軟骨移植術應用于HeppleⅤ型OLT患者，尤其是病灶面積較大患者中療效更佳。考慮原因，Ⅰ組術式移植所用的為患者自體骨軟骨，具有彈性佳、質量優等特點，因此可獲得更為理想的修復損傷效果，更有利于關節高度及形狀的良好維持。另有研究表明，Ⅰ組術式可實現對病灶的徹底清除，同時可發揮精準的填充作用，進而有效提供結構支持，促進力學穩定性的良好恢復，且能為軟骨修復奠定良好基礎環境，最終有利于關節功能的恢復[14]。術后3個月兩組Harris評分、AOFAS踝-后足評分及踝關節活動度均高于術前，且Ⅰ組均高于Ⅱ組，這和張鵬等[15]研究報道相似，反映了Ⅰ組術式可促進OLT患者關節功能的恢復。究其原因，相較于Ⅱ組術式而言，Ⅰ組術式可通過對原先透明的軟骨實施有效移植，其質量及彈性俱佳，因此可在刺激損傷修復的同時，實現對關節高度、形狀及功能的改善[16]。另外，VEGF介導了傷口愈合及修復過程，PDGF則可發揮刺激成骨細胞早期分化的作用，而TGF-β1可實現對軟骨細胞生長、分化的調控。OLT患者普遍存在VEGF、PDGF的低表達及TGF-β1高表達，因此通過對上述三項血清學指標水平進行檢測，有利于對治療效果的評估[17]。本研究結果發現：術后3個月兩組各項血清生長因子水平較術前均明顯改善，且Ⅰ組均優于Ⅱ組，這充分說明了Ⅰ組術式對OLT患者生長因子具有明顯的改善作用。推測原因，可能是Ⅰ組術式可有效松解組織，刺激毛細血管的新生，同時可發揮明顯的局部微循環改善作用，進一步達到促進軟骨與骨修復的目的[18]。本文結果顯示：Ⅰ組并發癥發生率低于Ⅱ組，這表明了Ⅰ組術式治療HeppleⅤ型OLT的安全性更佳，可降低并發癥發生風險。分析原因，Ⅰ組術式可在有效移植髕骨骨關節面的基礎上，避免對膝關節造成損害，從而預防并發癥的發生[19]。同時，該術式可有效避免軟骨下骨與軟骨分離，最大程度上減少對正常組織造成的損傷，最終有利于減少并發癥發生[20]。

綜上所述，在HeppleⅤ型OLT患者治療中選用自體骨軟骨移植術可獲得較為理想的效果，有助于患者關節功能及血清生長因子水平的改善，減少并發癥的發生。然而，本文屬于單中心、小樣本量研究，可能使得結果出現偏倚，因此，未來應考慮開展多中心、大樣本量試驗，進而獲取更為可靠的數據。

參考文獻

[1] BUCK T M F，LAUF K， DAHMEN J，et al.Non-operative management for osteochondral lesions of the talus： a systematic review of treatment modalities， clinical-and radiological outcomes[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2023，31（8）：3517-3527.

[2] BRUNS J， HABERMANN C， WERNER M.Osteochondral lesions of the talus： a review on talus osteochondral injuries， including osteochondritis dissecans[J].Cartilage，2021，13（1 suppl）：1380S-1401S.

[3]桂琦，宋關陽，劉亮，等.MOCART2.0在距骨骨軟骨損傷自體骨軟骨移植術后評價中的應用[J].中國運動醫學雜志，2022，41（12）：911-919.

[4]宋猛，張正，閆理想，等.關節鏡下微骨折術聯合自體骨軟骨移植治療膝關節股骨髁大面積軟骨損傷[J].中國修復重建外科雜志，2020，34（3）：330-334.

[5]常步青，陶友倫，郝云甲，等.內踝雙平面三維截骨聯合自體骨軟骨移植治療HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷的臨床療效分析[J].中華解剖與臨床雜志，2023，28（3）：178-182.

[6]康健，付志厚，王冰，等.自體骨軟骨移植治療Hepple Ⅴ型距骨骨軟骨損傷的臨床療效評價[J].生物骨科材料與臨床研究，2021，18（1）：85-88.

[7]趙振拴，李軍，于曉光，等.骨軟骨移植術對距骨骨軟骨損傷術后凝血功能步態參數下肢力線的影響[J].河北醫學，2023，29（2）：323-328.

[8]馬海濤，朱立寧，楊乾滋，等.踝關節鏡下微骨折治療距骨骨軟骨損傷患者臨床效果及對機體炎性因子、踝關節功能影響[J].臨床誤診誤治，2023，36（3）：73-76.

[9] PEREIRA G F，STEELE J R，FLETCHER A N，et al.Fresh osteochondral allograft transplantation for osteochondral lesions of the talus： a systematic review[J].J Foot Ankle Surg，2021，60（3）：585-591.

[10]李杰峰，金艷南，王慶東，等.關節鏡下自體骨軟骨移植對膝關節局限性軟骨損傷的臨床療效評價[J].組織工程與重建外科雜志，2024，20（1）：83-86，92.

[11]馬志兵，陳剛，王亞雯，等.3D技術輔助自體軟骨移植矯正鼻軟三角畸形的效果[J].中華醫學美學美容雜志，2021，27（2）：81-85.

[12]張偉，趙秀泉，季海龍.補腎活血中藥聯合關節鏡下自體骨軟骨移植修復術治療膝骨關節炎軟骨缺損療效觀察及對血清β連環素、Diekkopf-1的影響[J].河北中醫，2021，43（4）：621-625.

[13]李琦，尚林，賈光輝，等.自體骨軟骨移植結合中藥薰洗治療HeppleⅤ型距骨骨軟骨損傷[J].中醫正骨，2021，33（1）：63-66.

[14]鄭赟，韓雪松，肖杰，等.自體骨軟骨移植聯合距腓前韌帶重建治療距骨骨軟骨損傷的臨床療效分析[J].中國骨與關節雜志，2023，12（10）：732-737.

[15]張鵬，荊琳，邸冬雪，等.關節鏡下自體骨軟骨移植并服溫陽益髓方修復膝骨關節炎的軟骨缺損[J].中國組織工程研究，2020，24（26）：4135-4140.

[16]宋文杰，牛文杰，梁浩然，等.自體骨軟骨移植與微骨折術臨床療效的Meta分析[J/OL].中華關節外科雜志：電子版，2022，16（1）：29-36.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/zhlngkykfdzzz202105009.

[17]崔亮，楊宗宇，魏余晉，等.同種異體骨移植輔助PRP技術對Hepple V型距骨骨軟骨損傷患者短期效果及TGF-β1、PDG、VEGF的影響[J].分子診斷與治療雜志，2023，15（7）：1142-1146.

[18]張志偉，賴良鵬，李興華，等.富血小板血漿關節腔注射聯合改良雙平面Chevron內踝截骨自體骨軟骨移植術治療Hepple Ⅴ期距骨骨軟骨損傷的臨床研究[J].中醫正骨，2022，34（10）：38-43.

[19]陳忠益，王雪松，張晉，等.自體骨軟骨移植術治療Hepple V型距骨骨軟骨損傷[J].中國運動醫學雜志，2020，39（11）：858-862.

[20] 連偉飛，廖明新，黃杰鑫，等.自體松質骨移植聯合富血小板血漿治療距骨骨軟骨損傷近期療效分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2021，36（4）：434-436.

（收稿日期：2024-04-17） （本文編輯：陳韻）