B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）復合不同熵指數控制水平的喉罩全身麻醉在老年THA患者中的應用研究

唐波 黃曉華 占文武

【摘要】 目的：探討B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）復合不同熵指數控制水平的喉罩全身麻醉在老年全髖關節置換術（THA）患者中的應用效果。方法：選取2021年6月—2023年10月云浮市人民醫院收治的42例行THA老年患者，按手術時間順序分組法（奇數日為L組，偶數日為D組）分為兩組，其中D組給予深麻醉喉罩全身麻醉，熵指數維持于40～50，L組給予淺麻醉喉罩全身麻醉，熵指數維持于50～60，比較兩組術前及術后6、12、24、48 h視覺模擬評分法（VAS）評分，術前及術后1、3、7 d 簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評分，術后恢復情況，入室時、切皮即刻、手術開始15 min、手術開始30 min、術畢即刻生命體征，術后自控鎮痛使用情況。結果：兩組術前及術后6、12、24、48 h的VAS評分對比差異均無統計學意義（P>0.05），但與術前相比均顯著下降（P<0.05）。術前及術后1、3、7 d兩組MMSE評分差異均無統計學意義（P>0.05），L組術后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間均較D組顯著早（P<0.05），入室時、切皮即刻、手術開始15 min、手術開始30 min、術畢即刻兩組心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）水平差異均無統計學意義（P>0.05），但與入室時比較，兩組切皮即刻、手術開始15 min、手術開始30 min、術畢即刻RR、HR、MAP水平均顯著下降（P<0.05），兩組術后自控鎮痛首次時間使用時間、平均使用次數、舒芬太尼使用量、有效按壓率差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）復合喉罩全身麻醉可提高THA患者麻醉及術后鎮痛效果，維持患者處于穩定的狀態，但是熵指數控制在50～60（淺度麻醉）即可起到顯著麻醉和鎮痛效果，尤其是在患者術后恢復方面更具有優勢。

【關鍵詞】 B超引導腰叢阻滯 熵指數 喉罩麻醉 全髖關節置換術 老年

Application of B-ultrasound Guided Lumbar Plexus Block （"Clover" Method） Combined with Laryngeal Mask General Anesthesia with Different Entropy Index Control Levels in Elderly Patients with THA/TANG Bo， HUANG Xiaohua， ZHAN Wenwu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 00-006

[Abstract] Objective： To explore and analyze the application effect of B-ultrasound guided lumbar plexus block （"clover" method） combined with laryngeal mask general anesthesia with different entropy index control level in elderly patients with total hip arthroplasty （THA）. Method： Forty-two elderly patients with THA treated in Yunfu People's Hospital from June 2021 to October 2023， according to the operation time sequence， patients with odd days of operation time were included in group L and patients with even days were included in group D. Group D was given deep anesthesia with laryngeal mask general anesthesia， and the entropy index was maintained at 40-50; group L was given shallow anesthesia with laryngeal mask general anesthesia， and the entropy index was maintained at 50-60. The visual analogue scale （VAS） scores before operation and 6， 12， 24， 48 h after operation， mini-mental state examination （MMSE） scores before operation and 1， 3， 7 d after operation， postoperative recovery， vital signs at admission， immediately after skin incision， 15 min， 30 min after the start of surgery， and immediately after operation， and use of postoperative controlled analgesia were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in VAS scores before operation and 6， 12， 24， 48 h after operation between the two groups （P>0.05）， However， they were significantly lower than those before operation （P<0.05）. There were no significant differences in MMSE scores between the two groups before and 1， 3 and 7 d after surgery （P>0.05）. The postoperative recovery time， extubation time and orientation recovery time of patients in group L were significantly earlier than those in group D （P<0.05）. There were no significant differences in RR， HR and MAP between the two groups when entering the room， immediately after skin incision， 15 min after the start of surgery， 30 min after the start of surgery， and immediately after surgery （P>0.05）. RR， HR and MAP of both groups were significantly decreased immediately after incision， 15 minutes after the start of surgery， 30 minutes after the start of surgery， and immediately after surgery compared those at entering the room （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the first time of use of postoperative controlled analgesia， the average number of use， the amount of Sufentanil used， and the effective compression rate （P>0.05）. Conclusion： The application of B-ultrasound guided lumbar plexus block （"clover" method） combined with laryngeal mask general anesthesia in elderly THA patients has significant anesthetic and postoperative analgesic effects， maintaining patients in a stable state， but the entropy index control of 50-60 （shallow anesthesia） can play a significant anesthetic and analgesic effect， especially in the postoperative recovery of patients.

[Key words] B-ultrasound guided lumbar plexus block Entropy index Laryngeal mask general anesthesia Total hip arthroplasty Elderly

First-author's address： Department of Anesthesiology， Yunfu People's Hospital， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.001

全髖關節置換術（THA）是臨床上治療股骨頭壞死和髖關節骨折的常用手段，高齡、合并糖尿病、高血壓等基礎疾病是THA高發人群，此類患者在手術過程麻醉風險增加，因此對麻醉的把控要求更高[1-2]。近年來隨著超聲技術發展，B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）開始逐漸被應用于手術麻醉當中，結合超聲引導能夠準確識別結構組織，不僅麻醉精準，鎮痛效果好，還提高了手術安全性[3]。但老年患者由于身體功能的下降，其手術與麻醉風險也隨之增加，這就要求在保障有效的麻醉鎮痛效果的同時，降低對術后恢復的影響[4-5]。本研究在B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）復合喉罩全身麻醉中引入熵指數指標控制麻醉深度，探討其對老年THA患者的效果和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2023年10月云浮市人民醫院收治的42例行THA老年患者為對象，納入標準：年齡60歲以上，具備THA手術指征，意識清晰，視聽和溝通能力尚可，生命體征穩定。排除標準：呼吸、中樞神經系統障礙，存在THA手術禁忌證，嚴重的心、肝、腎功能異常，近半年內存在全身麻醉史，惡性腫瘤，鎮痛藥物依賴。按手術時間順序分組法（奇數日為L組，偶數日為D組）分為兩組。本研究經云浮市人民醫院醫學倫理委員會批準開展，患者或者患者家屬知情同意參與本研究。

1.2 麻醉方法

兩組均給予B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）：術前8 h禁食，6 h禁飲，入室后開通靜脈通路，監測心電圖、熵指數等指標情況。調整患者至膝胸側臥位，麻醉側朝上，調整B超系統至神經成像模式，以低頻凸陣探頭平掃腰間髂前上棘頭側，識別腹壁肌肉，探頭移動到背側再緩慢移動并向尾側傾斜，觀察L4橫突及椎體，掃描尋找橫突前為腰大肌、橫突后為豎脊肌、橫突上方為腰方肌的典型“三葉草”超聲解剖圖像，確認腰叢神經位置，在超聲引導下于L4間隙旁開4 cm處穿刺進針，將針尖引導至L3神經根旁位置，注射25 mL 0.2%鹽酸羅哌卡因注射液（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20113381，規格：10 mL∶75 mg），觀察藥物擴散狀況，確認阻滯效果后實施喉罩全身麻醉。L組（淺麻醉喉罩全身麻醉），熵指數維持于50～60，麻醉誘導：靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產廠家：宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規格：

2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（生產廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg。喉罩麻醉：麻醉誘導后置入相應型號喉罩，調節吸入用七氟烷（生產廠家：上海恒瑞醫藥有限公司，批準文號：國藥準字H20213735，規格：120 mL）濃度0.6%～3.5%，并持續靜脈輸注2～4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液維持麻醉效果，熵指數維持于50～60。D組（深麻醉喉罩全身麻醉），控制熵指數于40～50，麻醉誘導同L組，吸入七氟烷復合丙泊酚靜脈輸注實施喉罩全身麻醉，術中調整麻醉藥物用量，熵指數維持于40～50。術后48 h內給予靜脈自控鎮痛，將200 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液與10 mg鹽酸托烷司瓊注射液（生產廠家：福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20193124，規格：5 mL∶5 mg）混合后以注射用生理鹽水稀釋至200 mL，設置自控給藥劑量1 mL/次，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

疼痛評分：視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛情況，主要依據于患者的主觀描述，0～10分，0分表示無任何疼痛，10分表示劇烈疼痛，瀕臨崩潰的邊緣[6]，評估時間：術前、術后6、12、24、48 h。精神狀態評分：簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評估精神狀態，包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間7個部分，小于27分認定為認知功能障礙，21～26分為輕度，10～20分為中度，0～9分為重度[7]，評估時間為術前及術后1、3、7 d。術后恢復情況：比較兩組蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間。血流動力學指標：比較兩組入室時、切皮即刻、手術開始15 min、手術開始30 min、術畢即刻心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）。術后自控鎮痛情況：比較兩組術后首次應用時間、次數、有效按壓率（實際有效按壓次數/總按壓次數）、舒芬太尼用量。

1.4 統計學處理

項目組Epidata 3.0建立數據庫，兩名錄入人員雙核錄入，并進行一致性檢驗，SPSS 26.0分析數據，計量資料以（x±s）表示，計數資料以率（%）表示，采用t檢驗或字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

兩組基線資料差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。

2.2 VAS評分比較

兩組術前及術后6、12、24、48 h的VAS評分組間對比差異均無統計學意義（P>0.05），但與術前相比均顯著下降，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 MMSE評分比較

術前及術后1、3、7 d兩組MMSE評分差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 術后恢復情況比較

L組術后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間均較D組顯著早，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 圍手術期血流動力學指標比較

入室時、切皮即刻、手術開始15 min、手術開始30 min、術畢即刻兩組RR、HR、MAP水平差異均無統計學意義（P>0.05），但與入室時比較，切皮即刻、手術開始15 min、手術開始30 min、術畢即刻兩組RR、HR、MAP水平均顯著下降，差異均有統計學意義（P<0.05），見表5。

2.6 術后自控鎮痛情況比較

兩組術后自控鎮痛首次使用時間、平均使用次數、舒芬太尼使用量、有效按壓率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表6。

3 討論

老年患者是接受THA手術的主要群體，臨床中多采用全身麻醉來保障手術的順利開展，但由于手術所造成的損傷較大，老年患者肝腎代償功能水平較差，導致患者對全身麻醉的耐受性不佳，引發的麻醉損傷更嚴重，增加手術麻醉風險[8-9]。因此，探討科學、合理、有效的麻醉方式來保障老年患者THA圍手術期的生理穩定，保障患者的生命安全，減少手術應激反應，改善預后具有重要的意義。

B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）復合喉罩全身麻醉由于能夠為神經阻滯提供“可視化”的麻醉操作，該方法將L4間隙旁作為穿刺點，把麻醉藥物注射至腰叢周圍并通過腰大肌間隙迅速擴散從而實現對6個分支的有效阻滯，不僅可以避免骨性結構對超聲波形成的干擾，準確地顯現并定位腰叢神經及周圍結構，降低穿刺危險性，還能夠觀察腰大肌腎血流情況，降低腎損傷風險，與喉罩復合全身麻醉聯合使用可以有效發揮麻醉藥物的作用，有效提升神經阻滯時間，促進麻醉效果的提高[10-12]，本研究引入熵指數指標控制患者麻醉深度，評估患者術后疼痛、精神狀態、圍手術期血流指標、術后恢復及自控鎮痛使用情況，探討在合適的熵指數指標下的最佳麻醉深度應用于老年THA手術患者，在不影響麻醉效果的同時減少麻醉風險，促進患者術后的恢復。

熵指數由狀態熵（SE）、反應熵（RE）兩個部分構成，其中狀態熵指數主要是采集腦電信號，能夠準確反映手術中大腦皮質的受抑制狀態[13-15]。而反應熵指數則是能夠監測患者前額骨骼肌的興奮狀況及大腦皮層的受抑制情況。狀態熵與反應熵之差即可反映患者意識狀態及鎮痛情況，其不僅反應速度快，而且不易受到干擾，在較短的時間內可以呈現患者的麻醉深度[16]。本研究顯示：熵指數控制在40～50（深度麻醉）、50～60（淺度麻醉）的患者圍手術期（入室時、切皮即刻、手術開始15 min、手術開始30 min、術畢即刻）RR、HR、MAP水平差異均無統計學意義（P>0.05），但是兩組手術開始后各時間點與入室時相比RR、HR、MAP水平均顯著下降，差異均有統計學意義（P<0.05），說明熵指數控制在50～60時即可使患者血流動力學等生命體征維持在穩定的狀態，在術后疼痛評分方面熵指數控制在50～60與40～50水平患者術后6、12、24、48 h差異均無統計學意義（P>0.05），但與術前比較顯著下降（P<0.05），說明兩者均能夠有效緩解患者術后疼痛，并且兩組術后自控鎮痛首次使用時間、平均使用次數、舒芬太尼使用量、有效按壓率差異均無統計學意義（P>0.05），說明熵指數控制在50～60時即可有效緩解患者術后因手術引起的創傷，其原因為B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）可以在準確的位置注射麻醉藥物，增強麻醉鎮痛的效果，緩解患者疼痛，因此淺度麻醉可以有效降低患者應激反應，患者在手術中處于穩定的狀態，復合喉罩全身麻醉后阻礙感覺傳入，進一步增強鎮痛效果[17]。

麻醉藥物的過度應用會導致患者出現低血壓、心動過緩等并發癥，不利于術后恢復[18]，本研究顯示：熵指數控制在50～60（淺度麻醉）的患者術后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間較熵指數控制在40～50（深度麻醉）的患者均顯著早（P<0.05），說明B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）復合熵指數控制在50～60（淺度麻醉）應用于THA老年患者中可縮短患者術后恢復時間，加快患者蘇醒和意識恢復，這主要是由于熵指數能夠實時反映患者鎮痛情況及意識狀態，讓麻醉醫師對患者手術情況實時了解并不斷調整用藥情況，極大減少麻醉藥物過量給患者帶來的傷害，促進術后恢復[19-20]。同時，本研究還顯示：兩組術前及術后1、3、7 d兩組MMSE評分差異均無統計學意義（P>0.05），并且術后1 d兩組MMSE稍微下降后3 d內即可恢復至術前水平，因此熵指數控制在50～60水平也可保護好老年THA患者認知功能，提高麻醉的安全性。

綜上所述，B超引導腰叢阻滯（“三葉草”法）復合喉罩全身麻醉應用于老年THA患者中麻醉效果、術后鎮痛效果顯著，維持患者處于穩定的狀態，但是熵指數控制在50～60（淺度麻醉）即可起到顯著麻醉和鎮痛效果，尤其是在患者術后恢復方面更具有優勢。

參考文獻

[1]譚志林.熵指數在臨床麻醉中的臨床應用[J].黑龍江醫藥，2021，34（2）：376-378.

[2]孟華，劉文娜.超聲定位下“三葉草”法腰叢阻滯對全髖關節置換術患者應激反應、炎癥狀態及疼痛應激因子的影響[J].生物醫學工程與臨床，2023，27（5）：638-644.

[3]金梅，袁亮婧，張曉光.超聲引導下“三葉草”法腰叢阻滯與髂筋膜間隙阻滯用于髖關節鏡術中的鎮痛效果研究[J].河北醫藥，2020，42（5）：726-729.

[4]于洪艷.熵指數麻醉深度監測儀在全麻蘇醒期患者意識監測的臨床應用探析[J].中國醫療器械信息，2019，25（7）：104-105.

[5]李世鋒，黃長順，陳嘯非.手術體積描計指數聯合熵指數監測對關節鏡肩袖修補術中循環及早期轉歸的影響[J].臨床麻醉學雜志，2021，37（8）：812-817.

[6]雷木清，王媛，程亞.磁吸式疼痛評估尺與視覺模擬評分法在全髖關節置換術后護理中的應用對比[J].中國醫藥導報，2021，18（30）：193-196.

[7] NEERAJA A，PRASAD A H，OOMMEN M，et al.Evaluation and correlation of nociceptive response index and spectral entropy indices as monitors of nociception in anesthetized patients[J].Journal of Neurosciences in Rural Practice，2023，14（3）：440-446.

[8]趙曦，金毅，于礫淳，等.熵指數監測在神經內鏡垂體瘤手術全身麻醉深度監測中的應用[J].現代腫瘤醫學，2021，29（24）：4388-4391.

[9]徐海峰，王開俊，黃龍，等.熵指數在腹腔鏡手術全身麻醉深度監測中的應用[J].中國現代藥物應用，2021，15（10）：78-80.

[10]朱玉梅.熵指數監測在老年全身麻醉下行腹部手術患者中的應用[J].中國當代醫藥，2020，27（13）：121-124.

[11]陳玲坤，蘇春燕，陳海林.熵指數在老年全身麻醉患者中的應用效果[J].吉林醫學，2016，37（3）：542-544.

[12]張萱，高靜.麻醉深度監測指標在圍術期麻醉中的應用研究[J].醫學信息，2022，35（14）：168-171.

[13]肯內特（Kenneth Zinzal）.熵指數指導下不同劑量的右美托咪定對全憑靜脈麻醉蘇醒期的影響[D].通遼：內蒙古民族大學，2022.

[14]李威，段春艷，高航.熵指數用于老年患者麻醉的臨床效果觀察[J].中國醫藥指南，2019，17（10）：90-91.

[15]鄧大立，孫麗杰，崔艷，等.熵指數監測下不同全身麻醉方法用于腹腔鏡胃癌根治術患者的效果比較[J/OL].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（39）：25.https：//kns.cnki.net/kcms2/article/abstract？v=w1Je9LIFm5DsHfE0QofnujxMlnEUg9GzfCAmqGh8S-SdeUHwrMkLX-uswvmzWXSupu0_0dYVL-0zsDWyzZGFRhe1CaPzJZhoPOxAb4XO3lq2BudKvvqpqopZWPtZ64HmH7oDAPP9KYeIb8XjRmJt0Q==&uniplatform=NZKPT&language=CHS.

[16]袁亮婧，金梅，張曉光.“三葉草”法超聲引導下腰叢阻滯應用于髖關節鏡術后鎮痛的前瞻性隨機對照研究[J].中國微創外科雜志，2019，19（11）：964-968.

[17]楊益鋒，范智東.麻醉深度監測指標在圍手術期麻醉中的應用研究進展[J].現代醫藥衛生，2021，37（12）：2026-2029.

[18]許克路，沈勤，柏耀林，等.腰叢阻滯復合不同麻醉深度喉罩全麻在老年THA圍手術期的應用[J].蚌埠醫學院學報，2021，46（8）：1017-1022.

[19]謝秀秀，黃常君，趙建勇，等.鎮痛指數與手術容積指數指導全麻鎮痛藥物使用的價值研究[J].浙江醫學，2023，45（19）：2080-2083，2088.

[20]謝鵬程，李占芳，趙曉紅，等.手術體積描計指數指導髖關節置換術中鎮痛藥使用的效果研究[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（5）：451-453.

（收稿日期：2024-02-02） （本文編輯：何玉勤）