彭江云教授從“坎離”立法治療強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎經(jīng)驗

*基金項目：國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)（類風濕關節(jié)炎）臨床研究基地建設項目（國家中醫(yī)藥科技函〔2018〕131號）；云南省中醫(yī)（風濕病）臨床醫(yī)學研究中心項目（202102AA310006）；云財社〔2022〕118號云南省高層次中醫(yī)藥后備人才培養(yǎng)項目-劉維超；云南省科技廳-云南中醫(yī)藥大學應用基礎研究聯(lián)合專項青年項目，吳佩衡扶陽學術流派源流及傳承研究（202101AZ070001-122）

第一作者簡介：孟凡雨（1997-），女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學風濕免疫方向。

△通信作者：彭江云，E-mail：Pengjiangyun@126.com

摘要：彭江云教授認為強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎的病因病機總屬腎陽虧虛，上熱下寒。主要病因為陰寒內(nèi)盛于腎，虛火上沖于目。脊柱關節(jié)強直活動不利同時又伴見目赤腫痛。臨證以溫坎中之陽，引離中之火下歸為要，治以潛陽封髓丹加減，臨床獲得了良好的療效。

關鍵詞：彭江云；強直性脊柱炎；前葡萄膜炎；坎離

中圖分類號：R681.5""" 文獻標志碼：A""" 文章編號：1007-2349（2024）04-0001-03" 前葡萄膜炎（anterior uveitis，AU）是強直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）最常見的關節(jié)外表現(xiàn)，約占關節(jié)外表現(xiàn)的20%—30%，可先于脊柱炎出現(xiàn)［1］。典型發(fā)作表現(xiàn)為眼部發(fā)紅，疼痛，畏光及視力模糊，病情反復遷延不愈時可對視力造成一定影響［2］。目前醫(yī)家多從腎陰虛及肝論治本病，彭師認為強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎雖然以雙目紅赤為典型表現(xiàn)，但臨證并非見紅、腫就僅從“火熱”論治，當虛明辨“火熱”之虛實，若為實火，則予清熱瀉火，若為“坎中寒水過盛而致離火上炎”，則需從溫扶坎陽，潛攝離火論治。現(xiàn)將彭師從“坎離”立法治療強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎經(jīng)驗介紹如下。

彭江云為云南吳佩衡扶陽學術流派第三代代表性傳承人，七批全國名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，云嶺名醫(yī)，云南省名中醫(yī)。從事風濕病臨床、科研、教學30余年，擅長從扶陽立法診治風濕病。

1" 坎離卦解

《易傳·系辭下》：“陽卦多陰，陰卦多陽，其故何也？陽卦奇，陰卦偶……。”從卦象看，坎卦

瘙 椾 為一陽爻居于兩陰爻之間，離卦

瘙 楀 為一陰爻舍于兩陽爻之內(nèi)，故坎雖為水，是為陽卦，離雖為火，是為陰卦。將八卦與五行五臟相對應，腎五行屬水，則坎卦在臟屬腎，坎卦之陽爻即為真陽，真陽肇于乾元；心五行屬火，則離卦在臟屬心，離卦之陰爻即為真陰，真陰肇自坤元。《易經(jīng)》第六十三卦為既濟卦，即離下坎上。所謂“既濟”，是為水在火上，心火下交于腎水，陰陽相交，陰平陽秘，精神乃治。反之，火在水上為第六十四卦—未濟卦。《尚書·洪范九疇》：“水曰潤下，火曰炎上……”。火在上，水在下，則二者不能相互為用，陰陽不能全，故邪居之。

2" 發(fā)病機制-坎離失媾

《靈樞·脈度》“五臟常內(nèi)閱于上七竅也……肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。《銀海精微·視物不真》“腎屬水輪為瞳仁。腎水衰不能濟于肝木，使肝木血衰不營于眼目，故精少不能久視”。《仁齋直指方·眼目方論》“故肝腎之氣充則精采光明，肝腎之氣乏則昏矇暈眩”。以上論述均主張雙目與肝腎密切相關。《石室秘篆》記載“脊背骨痛者，乃腎水衰竭，不能上潤于腦，則河車之路干澀而難行，故而作痛”，由此可見強直性脊柱炎病位在骨。《素問·五運行大論》：“腎生骨髓，髓生肝”。肝腎同源，精血互生互化，陰陽互資互制，腎陰虧虛無以涵養(yǎng)肝木，肝火亢盛循經(jīng)上炎則目赤。故多數(shù)醫(yī)家認為強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎的病因病機主要為腎陰虛及肝，多從滋水涵木論治［3-4］。

根據(jù)臨床觀察，強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎患者多為青年男性，體型偏瘦，雖發(fā)病時眼部泛紅，干澀疼痛，視物模糊，但平素怕風畏寒，遇寒則全身多關節(jié)疼痛不止，轉側不利，舌質嫩紅，苔薄白，脈沉細，大便稀溏，小便清長。從疾病癥狀來看，除了脊柱轉側不利、畏寒怕冷、二便清長之外，還以目睛紅赤為典型；從疾病部位而言，病位在骨與目，與肝腎有關。《醫(yī)學入門》曰：“夫治病者，當知標本。以身論之，則外為標，內(nèi)為本；陽為標，陰為本。”故彭江云［5］教授不拘泥于眼部標熱之外象，認為本病發(fā)病關鍵在于坎中腎陽不足為本，陰寒內(nèi)盛逼迫坎中龍火（相火）僭越于上，離火上炎為標。正如《醫(yī)法圓通·坎卦解》有云“若虛火上沖等癥，明系水盛，水盛一分，龍亦盛一分，水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常”。坎卦為腎內(nèi)寄相火，即腎中真陽。先天坎陽不足，或后天寒濕侵襲，久則內(nèi)舍于腎，則導致坎陽虧虛，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽浮越于上，腎屬水，肝屬木，母病及子，故見目赤腫痛。瞳仁屬腎，腎陽虧虛，陽虛則寒，寒主收引，故“瞳神緊小”。此外，在《目經(jīng)大成·瞳神縮小》中也有記載：“此癥謂金井倏爾收小，漸漸小如針孔也，蓋因勞傷精血，陽火散亂，火衰不能鼓蕩山澤之氣生水滋目，致目自凋，而水亦隨涸，故腎絡下縮，水輪上斂……”。

3" 臨床辨治

3.1" 潛陽封髓，引陽歸舍" 《素問·標本病傳論》曰：“先病而后逆者治其本……先寒而后生病者治其本……”，故治療AS伴發(fā)前葡萄膜炎的方法有別于單純性前葡萄膜炎，應分清標本主次，先治其本。

導師結合多年臨床經(jīng)驗，把握住此病“陽虛督寒”的關鍵病機，從陽虛陰盛論治。在治法上多采用潛陽封髓之法，引離中之火下歸，引陽歸舍，其熱始平。方選潛陽封髓丹加減。“潛陽丹”原方出自《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚街懈阶訛榇笮链鬅嶂罚a坎中真陽；龜板咸寒入腎，滋肝腎之陰水，潛浮越之虛陽；砂仁補中扶土于內(nèi)，上調酸腐，下理穢濁，交通上下；佐以甘草調和諸藥，伏火安中。“封髓丹”原方出自《御藥院方·補虛損門》，方中以性味苦寒之黃柏為君，苦味能堅，腎堅則制陰水，寒能清肅，則虛火不得上浮。二方相合，使三焦之津液通暢，命門之火得潛，從而水火既濟，君相安位，陰平陽密。

3.2" 溫扶坎陽，治求其本" 潛陽封髓首先使命門之火得潛，但病本仍在于坎陽不足，陰寒內(nèi)生，此時需回過頭來溫扶坎陽以治其本，用附子桂枝湯。彭教授臨證擅用附子，強調在辨證準確，煎煮得法的前提下，大劑量應用附子可溫腎助陽，散寒通絡，附子用量常為30～120 g［6］。導師認為臨證應謹守疾病病機，結合舌象脈象，辨明寒熱真假，方可把握邪正虛實，不被假象迷惑。除四診合參之外，還結合了吳佩衡先生提出的“口氣蒸手與否”以加強辨別寒熱真假：真寒假熱證口氣不蒸手，而真熱假寒證口氣蒸手。

若病機總屬腎虛寒凝的患者服溫熱類方劑后，雖出現(xiàn)雙眼泛紅，但紅色虛浮，其人癥狀由腰脊拘急疼痛、惡寒肢冷變?yōu)槲汉驉猴L；大便稀溏變?yōu)榇蟊悴怀尚危噘|雖紅，脈仍沉細，口氣不蒸手。此時雙眼泛紅可視為疾病向愈的轉折點，效不更方，切不可認為是熱證而誤投寒涼之劑貽誤病情。

若患者服藥后雙眼泛紅，口干口苦，煩躁不安，舌紅苔黃，脈滑數(shù)或弦數(shù)，則為久病體虛，虛不受補，溫熱太過而上火。此時可在附子桂枝湯基礎上反佐黃柏、知母。

3.3" 病證結合，擅用藥對

3.3.1" 標本兼治" 針對前葡萄膜炎病位在眼部的癥狀，導師常在方中加入密蒙花、谷精草、青葙子清肝明目。密蒙花味甘，性微寒，歸肝經(jīng)，首載于《開寶本草》：“主青盲膚翳，赤澀多哆淚，消目中赤脈，小兒麩痘及疳氣攻眼。”谷精草性平，味辛甘，入肝肺二經(jīng)，《玉楸藥解》記載：明目清風，去翳消障。據(jù)《雷公炮制藥性解》記載：“青葙子，味苦，性微寒，無毒，入心、肝二經(jīng)…，鎮(zhèn)肝臟，堅筋骨，益腦髓，明耳目。”三藥合用，心、肝、肺三臟并治，兩眥、白睛、烏睛兼顧，共奏清肝明目之效。

3.3.2" 顧護陰液 "導師在治療強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎時，潛方用藥不忘顧護陰液的原則貫穿了治病的始終。于方中加入鹽知母專入于腎，引藥下行，與黃柏相須配伍，既可達清熱之效，又可制附子之燥，更可增潛陽之功，可謂“一舉三得”。

4" 典型病案

張某，男，28歲，職員。因頸部及脊柱關節(jié)反復疼痛2年，伴左眼紅腫疼痛3 d，于2021年11月至云南省中醫(yī)醫(yī)院眼科初診。專科情況：視力：COD 1.0 COS 0.6。雙眼啟閉自如，上下淚小點位置、開口正常，擠壓淚囊區(qū)無膿性分泌物外溢，結膜無充血。左眼角膜透明，角膜周圍充血明顯，可見中等量塵埃狀KP，前房中深，Tyndall（+-），前房細胞（++）；虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。右眼角膜透明，KP（-），前房中深，Tyndall（-），前房細胞（-）；虹膜紋理清晰，瞳孔圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。雙眼晶狀體透明，玻璃體透明。雙眼視盤邊清色正，C／D≈0.3，視網(wǎng)膜平伏，A／V=2∶3，視網(wǎng)膜未見出血滲出，黃斑區(qū)中心凹反光存在。眼壓：右眼 12mmHg，左眼 15mmHg。診斷為前葡萄膜炎。患者既往強直性脊柱炎病史1年，為求中西醫(yī)結合治療，遂至彭老師門診就診。刻下癥見：頸部及脊柱關節(jié)疼痛，遇寒痛甚，得溫痛減，轉側不利。左眼紅腫疼痛，羞明畏光，視物模糊，分泌物增多，晨起口干明顯。舌質嫩紅，苔薄白，脈沉細，大便稀溏，小便清長。根據(jù)彭老師經(jīng)驗，結合眼科專科檢查，考慮為強直性脊柱炎伴發(fā)的前葡萄膜炎。中醫(yī)辨病仍為大僂，辨證為上熱下寒證。治以清上溫下，補土伏火。方選潛陽封髓丹加減。具體用藥如下：附子30 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，龜板20 g，砂仁15 g，鹽知母15 g，密蒙花15 g，青葙子15 g，谷精草15 g。上方5劑，水煎服，1劑/日，每日早中晚各1次。

二診，患者訴左眼紅腫疼痛緩解，視物較前明顯清晰，頸部及脊柱關節(jié)疼痛減輕。專科情況：視力：COD 1.0 COS 0.8。雙眼啟閉自如，上下淚小點位置、開口正常，擠壓淚囊區(qū)無膿性分泌物外溢，結膜無充血。左眼角膜透明，角膜周圍輕度充血，可見少量塵埃狀KP，前房中深，Tyndall（+-），前房細胞（+）；虹膜紋理清晰，瞳孔形圓，藥物性散大，對光反射稍遲鈍。右眼角膜透明，KP（-），前房中深，Tyndall（-），前房細胞（-）；虹膜紋理清晰，瞳孔形圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。雙眼晶狀體透明，玻璃體透明。雙眼視盤邊清色正，C／D≈0.3，視網(wǎng)膜平伏，A／V=2∶3，視網(wǎng)膜未見出血滲出，黃斑區(qū)中心凹反光存在。眼壓 右眼 13mmHg左眼 19mmHg。患者近來因工作壓力過大導致煩躁易怒，口苦，于原方加入龍膽草10 g，柴胡15 g，繼服5劑。

三診，患者左眼已無紅腫疼痛，視力恢復如初，轉而以附子桂枝湯治療其原發(fā)病強直性脊柱炎。

按：患者為青年男性，久病則寒盛于內(nèi)，寒邪久居于腎，虛陽浮越發(fā)為此病。陰寒內(nèi)盛則頸部及脊柱關節(jié)反復疼痛，遇寒痛甚；寒性收引則轉側不利；虛火上沖則眼部紅腫疼痛；腎陽虧虛機體失于溫煦，脾陽不足無力運化水谷，則大便溏泄小便清長；其舌質嫩紅，苔薄白，脈沉細皆為虛陽浮越，上熱下寒之象。方選潛陽封髓丹加減，清上溫下，補土伏火。方中重用附子為君，溫腎助陽；砂仁溫補脾陽；知母與龜板、黃柏相配則能使本方扶陽不傷陰；薏苡仁、茯苓健脾滲濕以止瀉；密蒙花、青葙子、谷精草清肝明目。復診時，患者左眼紅腫疼痛緩解，視物較前明顯清晰，則效不更方，考慮到患者煩躁易怒之癥狀，加入龍膽草、柴胡以清瀉肝火。三診患者眼部不適感已全然消失，則進一步溫補腎陽以治其原發(fā)病。

5" 小結

彭老師認為辨治強直性脊柱炎所伴發(fā)的前葡萄膜炎應有別于單純性葡萄膜炎，基于古籍文獻對于“瞳神緊小”的經(jīng)典論述，結合大僂之病因病機，提出從“坎離”立法治療強直性脊柱炎伴發(fā)前葡萄膜炎這一獨具特色的辨治方案。認為此病的病因病機總屬腎陽虧虛，上熱下寒，主要病因為虛火上沖于目，陰寒內(nèi)盛于腎，以致目赤腫痛，脊柱關節(jié)活動不利。臨證以溫坎中之陽，引離中之火下歸為要，治以潛陽封髓丹，隨證加入谷精草、密蒙花、青葙子以清肝明目，佐以鹽知母引藥入腎，滋陰潤燥。非專治眼而眼疾自愈，非專治脊而疼痛自去，乃潛陽封髓之妙。

參考文獻：

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［3］張丹丹，姚靖，孫河，等.中醫(yī)藥防治前葡萄膜炎的優(yōu)勢及特色［J］.中國中醫(yī)眼科雜志，2021（7）：530-532.

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［5］肖勇洪，秦天楠，劉念.彭江云教授辨治強直性脊柱炎經(jīng)驗探析［J］.風濕病與關節(jié)炎，2017，6（7）：3.

［6］肖勇洪，楊磊，汪學良，等.彭江云辨治強直性脊柱炎腎虧督寒證診療特色［J］.長春中醫(yī)藥大學學報，2017，33（4）：3.

（收稿日期：2023-07-04）