重癥監護病房老年重癥肺炎患者腸內營養不耐受的風險預測模型

魏維維 趙娜 孫澤桑 邵亞娣

[摘要]?目的?分析重癥監護病房（intensive?care?unit，ICU）老年重癥肺炎（severe?pneumonia，SP）患者腸內營養不耐受的危險因素并構建其預測模型。方法?選取2021年1月到2022年12月寧波大學附屬第一醫院ICU病房老年SP患者140例，根據腸內營養耐受情況分為耐受組（n=82）和不耐受組（n=58），采用單因素及多因素?Logistic回歸分析ICU老年SP患者發生腸內營養不耐受的危險因素，構建風險預測模型，繪制受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線評估模型預測效果。結果?多因素?Logistic回歸分析顯示急性胃腸損傷分級（acute?gastrointestinal?injury，AGI）、腹內壓（intra-abdominal?pressure，IAP）、使用抗生素≥2種是ICU老年SP患者腸內營養不耐受的獨立影響因素（P<0.05）。模型采用Hosmer-Lemeshow?擬合優度檢驗評估方程擬合效果，曲線下面積為0.867（95%CI：0.750～0.984），敏感度為87.8%，特異性為85.1%。結論?本研究構建的風險預測模型可有效預測ICU老年SP患者腸內營養不耐受的發生風險。

[關鍵詞]?老年重癥肺炎；腸內營養不耐受；危險因素；預測模型

[中圖分類號]?R473.5??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.11.018

Risk?prediction?model?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?intensive?care?unit

WEI?Weiwei，?ZHAO?Na，?SUN?Zesang，?SHAO?Yadi

Intensive?Care?Unit，?First?Affiliated?Hospital?of?Ningbo?University，?Ningbo?315010，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?analyze?the?risk?factors?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?（SP）?in?intensive?care?unit?（ICU）?and?construct?its?prediction?model.?Methods?A?total?of?140?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?ICU?ward?of?the?First?Affiliated?Hospital?of?Ningbo?University?from?January?2021?to?December?2022?were?selected.?According?to?the?tolerance?of?enteral?nutrition，?they?were?divided?into?tolerance?group（n=82）?and?intolerance?group（n=58）.?Univariate?and?multivariate?Logistic?regression?analysis?was?used?to?analyze?the?risk?factors?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?ICU.The?risk?prediction?model?was?constructed，?and?the?receiver?operating?characteristic?（ROC）?curve?was?drawn?to?evaluate?the?prediction?effect?of?the?model.?Results?Multivariate?Logistic?regression?analysis?showed?that?acute?gastrointestinal?injury（AGI），intra-abdominal?pressure（IAP），and?the?use?of?antibiotics≥2?were?independent?influencing?factors?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?ICU（P<0.05）.The?Hosmer-Lemeshow?goodness-of-fit?test?was?used?to?evaluate?the?fitting?effect?of?the?equation.?The?area?under?the?curve?was?0.867?（95%CI：?0.750-0.984），?the?sensitivity?was?87.8%，and?the?specificity?was?85.1%.?Conclusion?The?risk?prediction?model?constructed?in?this?study?can?effectively?predict?the?risk?of?enteral?nutrition?intolerance?in?elderly?patients?with?severe?pneumonia?in?ICU.

[Key?words]?Severe?pneumonia?in?the?elderly;?Enteral?nutrition?intolerance;?Risk?factors;?Prediction?model

老年重癥肺炎（severe?pneumonia，SP）在重癥監護病房（intensive?care?unit，ICU）老年患者中較常見，并發癥多、病情發展速度快，病死率可高達30%～50%。與其他人群相比，老年患者由于免疫功能低下，發展為SP預后更差、病死率更高。腸內營養治療對改善腸黏膜屏障功能，穩定腸道菌群有著至關重要的作用[1]。然而SP的發展可能會導致患者的腸道功能受到不同程度的影響，引起腸黏膜屏障破壞，繼而發生代謝障礙，因此在腸內營養治療中，常常會出現喂養不耐受。腸內營養不耐受是ICU老年SP治療時間延長的重要因素之一，影響患者疾病的預后與臨床結局。如何降低腸內營養不耐受的發生率是ICU醫護人員亟待解決的問題。本研究通過回顧性分析ICU老年SP患者腸內營養不耐受的危險因素，并建立預測模型，以便對老年SP腸內營養不耐受的處理提供一定的依據。

1??對象與方法

1.1??研究對象

選取2021年1月至2022年12月寧波大學附屬第一醫院ICU老年SP患者140例，納入標準：①SP符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[2]中的診斷標準；②機械通氣的患者；③年齡≥65周歲；④入ICU48h后予腸內營養支持；⑤患者胃腸損傷分級（acute?gastrointestinal?injury，AGI）分級<Ⅲ級。排除標準：①治療過程中最終死亡的患者；②入ICU前已經存在胃腸道相關的并發癥，如慢性腹瀉、腹脹等。本研究通過寧波大學附屬第一醫院倫理委員會批準（倫審2023研第117RS號）。

1.2??研究方法

1.2.1??臨床資料收集??①一般資料：患者的性別、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow?coma?scale，GCS）、身體質量指數（body?mass?index，BMI）、營養風險篩查（nutrition?risk?screening，NRS2002）評分系統、急性生理學和慢性健康評分（acute?physiology?and?chronic?health?evaluationⅡ，APACHE-II）、AGI分級、機械通氣模式、體溫情況，腹內壓（intra-abdominal?pressure，IAP）。②治療方面：使用促胃動力藥、抑酸劑、抗生素情況、益生菌、鎮靜鎮痛藥物、血管收縮藥物、亞低溫治療。③實驗室指標：營養支持當天患者的白蛋白（albumin，ALB）、超敏C反應蛋白（C-reactive?protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞（white?blood?cell，WBC）、中性粒細胞（neutrophils，NEUT%）。

1.2.2??腸內營養方法??選用的鼻胃管（佰通公司，CH14/1100mm）及腸內營養泵及配套管路（復爾凱英復特公司），腸內營養液有腸內營養乳劑，腸內營養混懸液，開始20ml/h速度，根據患者耐受程度逐漸增速，最大速度125ml/h。

1.3??腸內營養不耐受的評價標準

2012年歐洲危重病醫學會提出腸內營養不耐受的定義為在腸內營養實施中，發生嘔吐和（或）返流、腹瀉、腸鳴音減弱或消失、胃瀦留、腹脹等，符合其中任一或多項者為腸內營養不耐受[3]。①嘔吐和（或）反流：患者口鼻腔或人工氣道處可見腸內營養液。??②腹瀉：每4h觀察患者的排便是否伴有性狀改變[4]。③腸鳴音減弱或消失：每6h于患者臍周聽診，判斷腸鳴音是否<3次/min。④胃潴留：每6h使用超聲評估患者胃內容物是否>200ml[5]。⑤腹脹：每6h監測前后2次IAP是否>12mmHg（1mmHg=0.133kPa）。

1.4??統計學方法

采用SPSS?24.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料符合正態分布的采用均數±標準差（）表示，非正態分布采用中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，單因素分析采用c2檢驗、t檢驗或Z檢驗。單因素分析有意義的變量采用Logistic回歸分析根據受試者操作特征（receiver?operating?characteristic，ROC）曲線下面積以及Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗評價風險預測模型的效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??腸內營養不耐受發生現狀

140例ICU老年SP患者，根據腸內營養耐受情況分為耐受組（n=82）和不耐受組（n=58），腸內營養不耐受發生率為41.43%。

2.2??腸內營養不耐受單因素分析與多因素分析

單因素分析結果顯示，兩組的AGI分級、IAP、使用抗生素≥2種、使用鎮靜鎮痛藥物、APACHE-II、WBC差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

因變量為是否發生腸內營養不耐受，自變量為單因素分析中具有統計學意義的變量，進行Logistic回歸分析，多因素結果顯示，AGI分級、IAP和使用抗生素≥2種是ICU老年SP患者腸內營養不耐受的獨立影響因素（P<0.05）。見表2。

2.3??腸內營養不耐受風險預測模型的效果評價

采用Hosmer-Lemeshow?擬合優度檢驗評估方程擬合效果，模型預測ICU老年SP患者腸內營養不耐受的發生概率與實際發生概率比較，差異無統計學意義（c2=6.377，P=0.605）。繪制模型ROC曲線，得出曲線下面積為0.867（95%CI：0.750～0.984），敏感度為87.8%，特異性為85.1%。

3??討論

隨著ICU老年SP患者的增多，其作為腸內營養不耐受發生的高風險人群，應進行早期干預。構建ICU老年SP患者腸內營養不耐受的風險預測模型，對預防腸內營養不耐受有重要意義。

本研究結果顯示，AGI分級越高，ICU老年SP患者腸內營養不耐受的風險越高。SP患者胃腸功能障礙的發生情況較常見[6]。2012年歐洲危重癥醫學會將AGI分級作為危重患者胃腸功能障礙嚴重程度的評估工具[3]。有研究表明，AGI分級與腸內營養的耐受性呈正相關[7]。腸內營養的實施效果直接受胃腸道功能狀態影響。老年SP患者胃腸道上皮細胞缺氧和繼發的再灌注損傷會直接影響腸黏膜屏障的完整性，繼而造成營養吸收障礙，進一步加重患者腸內營養不耐受的發生[8]。因此臨床上需要保護老年SP患者的胃腸道功能。AGI分級對喂養耐受性的影響一直是熱點課題，但仍未取得突破性進展。

本研究中腹內高壓是ICU老年SP患者腸內營養不耐受的危險因素。監測腸內營養期間的IAP數值能預測腸內營養的耐受性[9]。老年SP患者因肺部感染影響氧的吸收和交換，通常需要行機械通氣輔助呼吸治療。機械通氣會引起腹內壓增高[10]。腹內高壓會壓迫腸道，阻斷淋巴液和腸道靜脈回流，使腸道充血、腫脹，導致反流、胃潴留等腸內營養不耐受的表現[11]。IAP是一個數值變量，它的增高與胃腸道癥狀的發生有關，有助于說明胃腸道耐受性隨時間的演變。

本研究結果顯示，使用抗生素種類越多，腸內營養不耐受發生率越高。這與何麗等[12]的研究結果相似。臨床上治療SP的主要藥物大部分是抗生素，另有研究顯示，使用抗生素是危重患者發生腹瀉的獨立影響因素[13]。可能是由于抗生素破壞了正常腸道菌群，導致腸道菌群紊亂。一項病例研究中顯示，抗生素相關性腹瀉發生率為21.53%[14]。抗生素使用時間越長，發生腹瀉的風險越大。因此，對于老年SP患者應合理使用抗生素。

校準度是對模型預測概率和實際事件發生概率的比較，常用Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗進行評價[15]。若P>0.05，表明模型擬合優度較好，本研究預測模型Hosmer-Lemeshow檢驗結果P=0.605，說明校準度較好。區分度用以評價模型預測事件發生風險的能力[16]。若曲線下面積為0.70～0.90，則被認為模型的預測效能較好，本研究模型曲線下面積為0.867，敏感度為87.8%，特異性為85.1%，說明模型區分能力較好，對腸內營養不耐受發生的預測概率較高。

綜上所述，基于ICU老年SP患者腸內營養不耐受的危險因素建立的風險預測模型具有良好的校準度和區分度，有助于醫護人員評估腸內營養不耐受的發生風險。本研究的局限性在于未進一步驗證模型，且樣本量相對較少，未來可進行不同區域多中心大樣本的調查研究進一步驗證，以便于該模型的推廣和指導醫護人員。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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