結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口良性狹窄的臨床分析

[摘要]"目的"分析結(jié)直腸癌患者同時(shí)行預(yù)防性回腸造口術(shù)后吻合口出現(xiàn)良性狹窄的影響因素及處理方法。方法"選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院2018年4月至2022年6月收治的74例行預(yù)防性回腸造口的結(jié)直腸癌患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后有無吻合口狹窄將患者分為吻合口狹窄組、吻合口正常組，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析狹窄的影響因素，并總結(jié)吻合口狹窄的處理方法。結(jié)果"術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄15例，發(fā)生率20.3%。與吻合口正常組比較，吻合口狹窄組患者術(shù)前放療、術(shù)前新輔助化療的比例及術(shù)后吻合口漏/盆腔感染發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；多因素分析提示術(shù)前放療、吻合口漏/盆腔感染為吻合口狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論"術(shù)前行放療、新輔助化療、術(shù)后吻合口漏/盆腔感染的結(jié)直腸癌患者在還納回腸造口后需注意吻合口狹窄的發(fā)生；術(shù)后吻合口狹窄應(yīng)根據(jù)狹窄的特點(diǎn)選擇治療方式。

[關(guān)鍵詞]"結(jié)直腸癌；吻合口狹窄；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]"R41""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.015

Clinical"analysis"of"benign"anastomotic"stenosis"after"colorectal"cancer"surgery

ZHENG"Wei，"HUANG"Shurong，"FU"Yong’an，"LIN"Hongyue，"CHEN"Jinping

Gastrointestinal"Surgery"Zone"1，"Quanzhou"First"Hospital"Affiliated"to"Fujian"Medical"University，"Quanzhou"362000，"Fujian，"China

[Abstract]"Objective"To"analyze"the"influencing"factors"and"management"of"benign"anastomotic"stenosis"in"patients"with"colorectal"cancer"after"concurrent"prophylactic"ileostomy."Methods"The"clinical"data"of"74"colorectal"cancer"patients"undergoing"preventive"ileostomy"admitted"to"Quanzhou"First"Hospital"Affiliated"to"Fujian"Medical"University"from"April"2018"to"June"2022"were"selected，"according"to"the"presence"or"absence"of"anastomotic"stenosis"after"surgery，"patients"were"divided"into"anastomotic"stenosis"group"and"anastomotic"normal"group."The"influencing"factors"of"stenosis"were"analyzed"using"statistical"methods，"and"the"management"methods"for"anastomotic"stenosis"were"summarized."Results"15"cases"of"anastomotic"stenosis"occurred"after"surgery，"with"an"incidence"rate"of"20.3%."Compared"with"anastomotic"normal"group，"patients"in"anastomotic"stenosis"group"had"a"higher"proportion"of"preoperative"radiation"therapy，"preoperative"neoadjuvant"chemotherapy，"and"a"higher"incidence"of"postoperative"anastomotic"leakage/pelvic"infection，"with"statistical"significance"（Plt;0.05）;"Multivariate"analysis"suggests"that"preoperative"radiotherapy，"anastomotic"leakage/pelvic"infection"are"independent"risk"factors"for"anastomotic"stenosis."Conclusion"Patients"with"colorectal"cancer"who"undergo"preoperative"radiotherapy，"neoadjuvant"chemotherapy，"and"postoperative"anastomotic"leakage/pelvic"infection"should"pay"attention"to"the"occurrence"of"anastomotic"stenosis"after"undergoing"ileostomy;"Postoperative"anastomotic"stenosis"should"be"treated"according"to"the"characteristics"of"the"stenosis.

[Key"words]"Colorectal"cancer;"Anastomotic"stenosis;"Risk"factors

近年來，結(jié)直腸癌（colorectal"cancer，CRC）的發(fā)病率和死亡率逐年攀升，根據(jù)2019年癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，中國城市和農(nóng)村人口中CRC的發(fā)病率分別位居惡性腫瘤發(fā)病率的第三位和第四位[1]。隨著外科及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，使更低位的直腸癌患者的肛門得以保留，但隨之也出現(xiàn)更多預(yù)防性造口的患者。預(yù)防性造口患者行造口還納術(shù)后出現(xiàn)結(jié)直腸術(shù)后吻合口良性狹窄（benign"anastomotic"stricture，BAS）不僅增加患者的心理、生理負(fù)擔(dān)，也給患者帶來更大的經(jīng)濟(jì)壓力。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌保肛術(shù)后BAS發(fā)病率為3.6%～30.0%[2-4]。本文通過收集并分析CRC同時(shí)行回腸造口術(shù)患者的臨床資料，探討B(tài)AS的危險(xiǎn)因素及治療方法，從而減少BAS的發(fā)生，為BAS的臨床治療提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院2018年4月至2022年6月收治的74例行預(yù)防性回腸造口的結(jié)直腸癌患者的臨床資料，包括性別、年齡、血紅蛋白和血清白蛋白水平、腫瘤位置、吻合口距肛門距離等。根據(jù)術(shù)后有無吻合口狹窄將患者分為吻合口狹窄組（n=15）、吻合口正常組（n=59）。吻合口狹窄組中高位直腸8例，腫瘤下緣距肛門平均8.53cm。吻合口正常組中乙狀結(jié)腸癌并急性不完全性腸梗阻8例；高位直腸25例，腫瘤下緣距肛門平均距離9.54cm。吻合位置高的患者考慮吻合口血供欠佳或吻合口近端腸管水腫、吻合口加固不滿意等因素，均行預(yù)防性回腸造口。

吻合口狹窄組中6例患者造口閉合術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便次數(shù)增加、排便困難等，隨后復(fù)查腸鏡、肛門指診確診為吻合口狹窄；9例患者回腸造口回納手術(shù)前行電子結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。且所有患者均經(jīng)腸鏡和腹部增強(qiáng)CT、消化道造影證實(shí)為非腫瘤性狹窄。

1.2""納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CRC切除并行預(yù)防性回腸造口；②術(shù)后定期復(fù)查無CRC局部復(fù)發(fā)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CRC根治術(shù)后未行回腸預(yù)防性造口；②CRC切除并行預(yù)防性回腸造口患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)所致吻合口狹窄。

1.3""方法

吻合口狹窄組患者經(jīng)確診后，治療方式主要為經(jīng)肛門擴(kuò)張吻合口（包括肛門指診、擴(kuò)肛棒擴(kuò)肛）、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下切除狹窄環(huán)、內(nèi)鏡下金屬支架置入（非永久性支架置入，一般3～6個(gè)月取出）、近端造口等。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析探討CRC術(shù)后BAS的影響因素，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""兩組患者的臨床資料比較

兩組患者的性別、年齡、血紅蛋白、血清白蛋白、吻合口距肛門距離、腫瘤位置、T分期、術(shù)前腸梗阻、術(shù)前行腸道支架置入等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)前新輔助化療、術(shù)前放療、吻合口漏/盆腔感染等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。多因素分析顯示術(shù)前放療、吻合口漏/盆腔感染是術(shù)后BAS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

2.2""吻合口狹窄組患者的治療

吻合口狹窄組患者回腸造口還納時(shí)間（7.3±2.8）個(gè)月。8例（53.3%）患者經(jīng)肛門人工擴(kuò)張，擴(kuò)肛時(shí)間為1～3個(gè)月；2例（13.3%）患者內(nèi)鏡下行球囊擴(kuò)張；1例（6.7%）患者內(nèi)鏡下行縱行切開并行肛門擴(kuò)張術(shù)；1例（6.7%）患者內(nèi)鏡下置入金屬支架；2例（13.3%）患者再次行近端造口術(shù)；1例（6.7%）患者拒絕治療。吻合口狹窄組患者處理過程中均未發(fā)生腸穿孔、消化道出血、腹腔感染、輸尿管損傷、骶前大出血等并發(fā)癥。

3""討論

低位直腸癌保肛同時(shí)行回腸預(yù)防性造口術(shù)的CRC患者術(shù)后并發(fā)癥之一是BAS，其嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。對CRC手術(shù)后發(fā)生BAS的界定一直存在爭議，主要有3種觀點(diǎn)[5]：①CRC術(shù)后，如果在吻合口處發(fā)生腸壁增厚或狹窄段gt;1cm，且12mm內(nèi)鏡無法通過，即被視為吻合口狹窄；②無論能否通過結(jié)腸鏡，只要患者表現(xiàn)出排便困難、便頻、排便時(shí)腹痛或急性閉袢性腸梗阻，即認(rèn)定為吻合口狹窄；③肛門指診顯示吻合口有變窄的征象，經(jīng)內(nèi)鏡或下消化道造影、直腸核磁檢查等顯示吻合口狹窄即認(rèn)為吻合口變窄[6-8]。在本研究中，15例CRC患者確診為BAS，其中6例患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、便頻、排便困難等表現(xiàn)后，結(jié)合腸鏡及肛門指診確診；9例患者無任何臨床癥狀，通過手指人工擴(kuò)肛、結(jié)腸鏡檢查、下消化道造影等方式確診。

3.1""CRC發(fā)生BAS的機(jī)制

關(guān)于CRC患者發(fā)生BAS的機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為與吻合口病理性肉芽組織過度增生、吻合口異常纖維化有關(guān)[5，9]。術(shù)前進(jìn)行新輔助化療或放療可導(dǎo)致腸管纖維化，而術(shù)后吻合口漏或盆腔感染則可引起吻合口處的肉芽組織和瘢痕增生，進(jìn)一步促使CRC患者發(fā)生BAS[10]。吻合口變窄的可能因素：術(shù)前放療、新輔助化療、手術(shù)后血液供應(yīng)不足導(dǎo)致吻合區(qū)域缺血、吻合位置過低、擴(kuò)張治療延遲、吻合口漏或腹腔感染及患有炎性腸道疾病等。孫曦羽等[6]研究顯示在距離肛緣lt;10cm處行直腸癌手術(shù)后，約82.6%的患者出現(xiàn)吻合口變窄，且30.4%患者需進(jìn)行轉(zhuǎn)流手術(shù)治療。梁國剛等[11]研究顯示，距離肛緣越近發(fā)生吻合口漏的概率越大，發(fā)生吻合口變窄的風(fēng)險(xiǎn)越高。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，在手術(shù)后局部持續(xù)存在刺激性物質(zhì)可導(dǎo)致括約肌持續(xù)收縮及直腸處于緊張狀態(tài)從而牽拉并收縮吻合口區(qū)域，"這也是形成CRC保留括約束帶手術(shù)后良性狹窄原因之一[12]；另有研究發(fā)現(xiàn)在接受新輔助放射治療后引發(fā)結(jié)直腸炎是導(dǎo)致吻合口狹窄和吻合口漏的危險(xiǎn)因素之一[13]。

3.2""吻合口狹窄的治療

在吻合口狹窄治療前應(yīng)先確定吻合口狹窄的范圍、部位和長度及是否合并梗阻等。對BAS可采用指診擴(kuò)張法、擴(kuò)肛棒擴(kuò)張法、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張法、內(nèi)鏡下縱向切口法及手術(shù)治療，如切除狹窄腸段、重新行造口術(shù)等。

文獻(xiàn)報(bào)道保留肛門手術(shù)后吻合口出現(xiàn)膜狀狹窄（即吻合口部分或完全膜狀狹窄，無局部纖維化）通常使用手指、一次性肛門鏡或金屬擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，療程為數(shù)月至1年，該方法通常要求吻合口靠近肛門，且治療時(shí)間較長[14]。內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張也是治療BAS的有效治療方法，該方法可重復(fù)操作，廣泛應(yīng)用于臨床[15]；但該方法不具有持續(xù)緩解擴(kuò)張的效果，通常是手指擴(kuò)張失敗后選擇。有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張+糖皮質(zhì)激素注射治療BAS具有較好的療效[16]。但內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療的復(fù)發(fā)率為18%～20%[17]。內(nèi)鏡下狹窄段切除手術(shù)通常利用超聲探頭檢測狹窄段情況，必要時(shí)考慮行球囊擴(kuò)張輔助。對伴有急性腸梗阻、腹脹等的BAS患者，通常選擇內(nèi)鏡下放置金屬支架。該方法可連續(xù)支撐狹窄段，但存在成本高、支架移位、腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。對位置較高、長度較長的BAS患者，可考慮直接對狹窄的吻合口行開腹切除、重新吻合治療。但該方法有盆腔腸管粘連、手術(shù)出血、腸穿孔、腹部感染和吻合口再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。因腫瘤復(fù)發(fā)所致吻合口狹窄為吻合口惡性狹窄，應(yīng)告知患者病情同時(shí)協(xié)商決定是否行姑息性手術(shù)治療。本研究中4例內(nèi)鏡下處置的BAS患者，治療前均行手指肛門擴(kuò)張或擴(kuò)肛棒擴(kuò)肛效果不佳，遂改行內(nèi)鏡下治療；2例近端再造口患者已行回腸造口閉合術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，其中1例因隨訪過程中確診腹腔種植轉(zhuǎn)移予行降結(jié)腸造口，另一例患者腸鏡提示狹窄段較長，經(jīng)多次內(nèi)鏡下治療效果不佳，予以近端再造口；1例拒絕治療者系高齡合并腎功能衰竭，予以留置肛管緩解腹脹后辦理自動(dòng)出院。

綜上，BAS是CRC術(shù)后常見并發(fā)癥之一，由多種因素所致。本文通過分析CRC患者發(fā)生BAS的影響因素，以期對臨床上預(yù)防BAS的發(fā)生提供參考。對BAS患者的治療主要有擴(kuò)肛（包括指診擴(kuò)肛、擴(kuò)肛棒擴(kuò)肛等）、內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下縱行切開狹窄段、內(nèi)鏡下置入金屬支架、手術(shù)切除狹窄腸段、重新再造口等，治療方法的選擇通常由簡到難，由無創(chuàng)到有創(chuàng)，且可多種方式配合使用，也可根據(jù)吻合口狹窄的原因及程度，選擇滿意的治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–05）

（修回日期：2024–03–11）