健康教育視域下醫患溝通問題解釋學分析

〔摘要〕慢性病預后轉歸不確定性是醫學界的一種頑癥。質疑病（頑固性）、器（醫護水平）、人（低依從性）等機械歸因，認為此類疾病治療水平突破性進展后，預后低依從性深層原因剖析存在偏頗。在解釋學視域下，以乙肝患者為例，厘清健康教育中醫患溝通問題的醫患認知非同一性等原因。同時，發現醫患之理解本體上存在異質性經驗的前結構，在其對話邏輯歷史中呈現內在的有限性、開放性、生成性和外在微觀權力的滲透性。最后，從認識論上明晰醫患由異質“意義理想”重構指向同一性效果歷史，由視界融合下意義理想導向理解確定性、消除主觀性，由具身實踐養成引向良好個性化預后行為素養等要義。

〔關鍵詞〕哲學解釋學；健康教育；視界融合；理解前結構；具身性實踐

〔中圖分類號〕R-052 〔文獻標志碼〕A 〔文章編號〕1001-8565（2024）03-0266-06

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 03. 03

Hermeneutic analysis on the problem of doctor-patient communication from the perspective of health education： taking the prognosis of hepatitis B patients as an example

ZHENG Hongtao1， WANG Wei2， WANG Defei3

（1. Oncology Department of the First People’s Hospital of Yongkang， Yongkang 321300， China；2. The First People’s Hospital of Yongkang， Yongkang 321300， China；3. School of Marxism， Huzhou University，Huzhou 313000， China）

Abstract： The uncertainty of prognosis for chronic diseases is a persistent problem in the medical community.Mechanical attribution such as questioning disease （stubbornness）， equipment （medical and nursing level）， and patients （low compliance）， it is believed that there is a bias in analyzing the deep causes of low compliance on prognosis after breakthrough progress in the treatment of this type of diseases.Taking hepatitis B patients from the perspective of hermeneutics as an example， this paper clarified the reasons for the non-identity of doctor-patient cognition on the problem of doctor-patient communication in health education.Meanwhile， it was found that there is a pre-structure of heterogeneous experience in the ontology of understanding between doctors and patients， which presents inherent limitations， openness， generativity， and external micro power penetration in their history of dialogue logic.Finally， epistemologically， this paper clarified the essence such as the history of identity effect was pointed by the reconstruction of heterogeneous “meaning ideals” of doctors and patients， the understanding of certainty and elimination of subjectivity was guided by meaning ideals under the fusion of horizons， as well as good personalized prognostic behavioral literacy was led by cultivations of embodied practice.

Keywords： philosophical hermeneutics； health education； fusion of horizons； pre-structure of understanding；embodied practice

乙肝病毒感染是一個全球性健康問題。2017年，全球約2.57億人患有此病，其中20%以上死于乙型肝炎所致的肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌[1]。據《2020中國衛生健康統計年鑒》，我國約有1億名乙肝病毒感染者，每年約30萬人死于乙肝相關疾病，占傳染病死亡第一位。盡管乙肝轉歸過程具有不確定性，但患者依從性水平是影響病毒完全應答的獨立危險因素[2]，加上不健康生活方式會加速引起肝臟嚴重并發癥，可見肝病治療、預后及相關護理知識的重要性。護理中的健康教育是慢性病護理措施，也是提高患者認識和依從性，改善不良健康生活方式的重要手段[3]，但傳統單向被動的醫患互動模式并不能有效促成慢性病的康復。事實是醫患之間的表達、理解和行動需要“解釋學”[4]，因為所有文本、對話都涉及“如何理解”技藝，關乎解釋學。針對當前乙肝患者健康教育問題，嘗試從哲學解釋學角度分析醫護和乙肝患者之間的溝通難題，探究解釋學方法在健康教育中的作用。

1 醫患的疾病認知局限性及其認識論原因

1. 1 醫護的疾病認知絕對化傾向

醫療實踐中，醫護對乙肝患者的認知和指導更依賴于肝功能項目數值和影像學檢測等指標，這些指標將原本不可理解的個體和組織變成可視化的數據[5]。不可否認，這些可視化的數值客觀地反映了患者的健康狀況，醫護也依此來界定患病與否及其所處病程階段。如今，量化的數值和成像圖片仍是醫學診斷中最主要的參考依據，而患者主觀感受則被視為參考因素而非診斷的決定性因素。再加上醫療管理日益固化，醫護也愈發依賴儀器輸出性指標和圖像，并依此作出絕對化判斷。由此易導致以下兩個問題：一是患者個體體質差異性可能形成不同數值的主體差異性；二是因取樣誤差或機器誤差等造成的技術差異性。譬如，醫療儀器的“算法觸發其系統計算存在于數字圖像中但實際不存在的某些事物（如病狀細胞）時，假陽性結果出現；相反，若無法識別圖像結構但實際存在的某種事物，則是假陰性結果。”[6]實際上，由于主客觀現實條件的局限性，要想完全消除這些風險幾乎不可能。這些問題的存在勢必引發對醫護依照這些生化指標和圖像而作出的絕對化診斷的反思。

1. 2 乙肝患者的疾病認知偏差

就目前我國乙肝患者健康教育現狀而言，一方面，盡管隨著乙肝知識的普及，民眾有一定了解，但當前健康教育的針對性不明顯，與個體患者的實際個性化需求關涉較少，加之部分患者文化水平有限，對疾病認知不夠；另一方面，部分患者因家庭關愛缺乏和社會歧視等原因而加重心理負擔，也影響了患者向醫護描述疾病狀況的主動性。有研究[7]表明，34%～58%的乙肝患者認為會給家人帶來麻煩，20%的患者認為可能會被拒絕醫療保健。正是這種認知造成了治療和預后康復的低依從性，甚至有盲目從醫現象。實際上，這一過程并非囿于患者的有限認知（或偏見）和治療、預后康復簡單結合，而是其康復結果依賴于科學健康教育背景下醫患良性互動而形成的正確認知，并付諸行動。所以醫患雙方正確的認知是促使患者形成科學康養生活的必要前提。

1. 3 醫患的疾病認知異質性

患者通常以主觀感受及相應需求為基點來尋求幫助，但在醫患互動中大多處于被動地位。醫護則處于主導位置，以專業醫護知識和臨床實踐為基礎形成較強個體習慣的診治和問詢方式。問題是在認識論層面，醫護按行業內醫療診治和護理規范知識操作，具有較高可通約性，可歸為編碼知識。但在患者和醫護互動中，一方面，普通患者對此類編碼知識并無深入了解，在理解上存在較高專業性壁壘，面臨日益分化或多重交叉的現代醫學知識體系更甚；另一方面，由于臨床醫護具有較強實踐性，造成醫護層面不可避免地存在難以編碼的個體知識，可歸為相對于患者而言通約性較低的默會知識。

概言之，對于乙肝患者，醫護以自我為主體的思維定式、將客觀指標絕對化、患者認知偏差與不足，以及醫患認知異質性等都與醫患對病情（解釋學上，即A、B對文本C的理解問題）的溝通是否有效、預后干預是否恰當等相關。問題是，既然A（醫護）和B（患者）對文本C（病情）的理解不可避免存在解釋學所稱的異質性問題，那么，針對乙肝患者健康教育這一“共在”體系中的“異質性理解”作如何哲學辯護？

2 健康教育下醫患異質性理解的解釋學特征

2. 1 考察異質性問題的本體論品質

此異質性主要是指，在海德格爾（其主張的“此在”和他者共在觀點是以移情法從“我的存在”推出“我的共在”）、薩特（將海氏“自我與他者”的“共在”修正為自我與他者“沖突”的一種特殊“共在”）和梅洛-龐蒂（從自我的“身體主體”不可分推出他者的“身體主體”不可分，仍是移情說）等皆未在本體上解決自我與他者之間的同一性認識情況下，萊維納斯所主張的異質性他者理論，反對西方傳統哲學的“自我同一論”（否定他者的獨立性，視他人從屬于自我的“自我中心主義”），主張“非自我的同一性”，即上述解釋學視域中的異質性。萊維納斯的“他者”狹義上是為異質于我的“他者”：一方面，不同于海德格爾等的自我擴展的他者，而是異質于自我的他者，是具有神秘性和難以把握性的他者；另一方面，自我與他者又密切相關，雖為外在的、異質的關系，但又是互相開放的。這就表明自我和他者（如醫患）對文本（如病情）的理解和溝通在本體上（此在與他者共同在世）存在異質性，但其開放性為兩者認識論上某種程度同一性提供可能。

2. 2 分析“理解的前結構”特征

從內在視角看，理解是主體前結構在場的理解：本體論上，醫患之間的“共在”存在異質性問題；認識論上，兩者前結構的開放性使理解的同一性問題（或有效溝通）在經驗世界能夠得到某種程度解決，“一切理解都有經驗結構”[8]。這種基于主體前結構的理解，就是此在存在的基本模式的理解，也是人之世界經驗的一個基本模式。

從外在視角看，現代科學和社會、政治等諸多因素支撐的現代醫學建立后，由于知識和權力交織而成的“微觀權力”[9]滲透至醫患關系各方，從而加劇醫護權威和患者自主性之間的不平衡性。實際的應對是通過“標準化規范”來協調。然而微觀權力控制下規范化標準的推廣結果，便是醫護權威和患者自主性受到削弱。依照伽達默爾觀點來看，現代科技對人類生活的全面統治，技術理性日益擴張，理解的實踐理性特征正在喪失。就健康教育而言，由于人們難以回避現代醫學運行中的微觀權力和技術邏輯，就可能導致醫護和乙肝患者很難自己運用實踐理性來作出個人決定。而解釋學的理解就是探究諸如醫患這類理解者在對疾病理解過程中如何實踐并總結實踐理性的意義，強調對話和對話邏輯的重要性。

推而言之，醫患對疾病的理解，必須在兩者的歷史視界內不斷提出對對象理解的問題，亦即在醫患的視界內重新構造“理解對象”提出的問題。換言之，這個重新構造問題的答案不可能停留在醫患既有歷史視界內，醫患對病情的問答過程就是視界融合過程。這種重新構造問題的過程不斷突破兩者的視界，產生一個個新的和無盡的，也無法達到完滿的理解的視界融合過程。可見，解釋學這種問答邏輯使理解就像開放式對話的一種相互關系，它的實現就是視界融合，并有新結構不斷生成。視界融合是醫患對疾病理解的中介，不斷的視界融合生成不斷的經驗和理解。

3 解釋學路徑下醫患有效康復行動可行性分析

3. 1 如何實現醫患理解的同一性訴求：異質“意義理想”的共同重構

解釋學中理解的經驗性邏輯因其前結構開放性而表現為一種對話模式的問答邏輯。亦即一切經驗都有問題的結構，我們不可能不關乎問題就有經驗。所以有了問題的提出，便有了回答。在乙肝預后健康教育中，醫患對病情的理解應為問題所引導，每一個問題提出之前必有其相應前結構視界。在新的視界內重新提出新的問題時，就是一個重新的理解視界構造過程。

同時，理解的歷史性使醫患對同一對象的理解呈現出過程性，且在視界融合中追求各自基于理解“異質性前結構”之“意義理想”的同一性。理解中意義的發現是一個無限過程，其內在的異質性因素必然在視界融合中不斷消融。具體地，在視界融合過程中，醫患之間對話進一步具體化，不僅時時修正和限定醫患的問題域，而且還不斷聚焦并導向醫患對病情理解的“意義理想”訴求，伴隨著執行相關預后方案的行動而逐漸出現患者的好轉、惡化或死亡等結果。

須強調的是，醫患共識的理解，亦即雙方的“意義理想”并非先驗的和既定的，而是在經驗性主導的視界融合中生成。因為這一對話并不僅僅表現為醫患之間簡單肯否來對病情進行理解，而是在多數情況下遠遠超出醫患雙方能夠意識到的視界，許多尚未限定的“文本”理解在基于異質性的對話邏輯中，通過問題的提出相互調整和滲透，并在視界不斷融合下而趨于實現醫患認知重構的同一性：亦即雙方理解的“意義理想”趨于一致。

3. 2 如何尋求醫患理解的確定性目標：視界融合下的“意義理想”

如前所述，理解過程中必然發生視界融合，且新視界不斷形成。人類生活的歷史運動“決不會完全束縛于任何一種觀點，故絕不可能有真正封閉的視界。倒不如說，視界是我們悠游于其中，隨我們而移動的東西。”[10]應該說，生成性視界的不固定性不僅僅表現為對話過程中所涉問題范圍尚可確定的變動，還表現為這一過程中由于異質性因素在場而難以對共識的精準確定。這是因為一切理解都在原有內容基礎上強加一種“意義理想”，以期獲得認知的確定性目標（即共識）。但這一主張并未得到辯護，故須論證醫患等理解者在視界融合中尋求各自“意義理想”的確定性，以及如何生成共識。

首先，考察醫患各自前結構的確定性目標。醫患理解的前結構不但包括被“拋入”的傳統、功利性看法等，還包括由主體經驗而生的對理解對象的針對性“預設”。正是這些預設構成了理解的確定性目標。

其次，審視醫患共同體中如何生成共識。在異質性因素在場的視界融合中，醫患雙方都超越自己的視界進入一種未知探詢過程，亦即在融入他人意向世界后發生認知碰撞，迫使理解者意識到自身前結構尚未關涉的設定與知識構架。當他們試圖對各自的理解達成一致時，主體深層的共識意向開始起作用，進而通過與心理共鳴能力相聯系的可控制方法生成共識。共識不是彼此超越隱藏在個人意識和局限性意識之后的差異，并且克服存在于這些意識中的差異點，將一切可能潛在的不同因素排除掉，而是對話雙方的部分融合、重疊，形成新視界下結構性共識。此時的共識從相互碰撞中顯現，并通過融合達到一種互為一體狀態。雖然它只是一種全貌式的片面描述，但它把理解者（醫患）異質因素融合在一起。

“真正的歷史對象根本不是客體，而是自身和他者的統一，是一種關系，在這種關系中同時存在著歷史的真實和歷史理解的真實。”[11]總之，恰當的理解本質上是一種“效果歷史的關系”，亦即在理解本身中顯示歷史的有效性。可見，嵌入異質性前結構的理解正是在視界融合中尋求“效果歷史”來克服醫患對病情認知的主觀傾向。

視界融合并非局限于最終結果的外在性，也非僅關注過程中所獲理解的內在性歷史，而是能夠彰顯以一種超越自我認知局限的開放性，來消除主觀性。視界融合下理解者不斷向不同的、新的、真實的東西開放。當理解者追求的是其理解意義的全部，包括自身經驗，這樣才將共識性引入自己生活中。解釋學下健康教育主旨表明，其認識論是基于“理解意義”之上的，理解者只有在互相學習、探討過程中，才能獲得理解。它把包含在知識生成中未被察覺的無意識因素帶入意識，不斷超越既有框架（前結構）的限定，合理自我行為規劃，踐行理想的個性化預后行為方案，最終實現良好行為素養的養成。

3. 3 如何形成醫患良好康復行為素養：實踐具身性的養成

伽達默爾宣稱“解釋學是哲學，而且是實踐哲學”[12]。現代科學知識既是世界的表征，更是行為的基礎和導向。知識和行動蘊含于實踐哲學之中，實踐哲學是關于人的存在本質和行為意義的整體性思考[13]，行動的目的和意義與人之實踐理性相互蘊含。鑒于乙肝歷時較長和病情復雜性，醫患須在對此病理解的共識達成基礎上，患者預后行動方可呈現為具身實踐狀態。

作為現實存在的行動者之理解既有理性，也有情意、想象和情緒等因子。具體行動總是涉及不斷變化的具體情境，“理性的計劃在變化的處境中可能會面臨各種新的問題”[14]。唯有真正切入并融于生命的行動，才能體現行動的生命，才有可能成為有意義的理解并付諸有效行動。健康教育中預后行動也不例外，實踐理性和非理性并存。這就需要通過醫患理解中有意識的理性和無意識的非理性之經驗相互融合而成的具身實踐來實現。與表征主義不同，具身實踐中醫患各自理解的概念內容對非概念內容更基本的依賴源于理解過程中由時序化特征呈現的各要素形成的場。在此場中，“身體的特定結構限制著身體的應付技能，但又使身體的應付技能得以可能”[15]。

具體地，針對乙肝患者預后行動的具身性考察，首先，明晰這一疾病預后干涉的情境性之作用。漢斯·利普斯[15]指出，“詞的選擇是由它的‘意義’決定的——但這種意義是通過由詞而在對方身上引起的東西才得到實現的。”這說明當詞（即文本）所觸及的一切被說出來后，在對話情境中才得以展現理解的意義。每個患者都是獨立個體，有著自己的病程和特征，這就要求醫患共同建構一個相似情境，使患者能產生直接認知。情境反映了存在的事物及其聯系，有助于激發患者自我意識，在行動中喚醒并認識情境中的自我。

其次，討論預后干預行動的具身性如何養成。具身性理論認為，整體上，不同于僅訴求表征的身體意象，恰當的行動中身體圖式是“先于或外在于意向性意識的身體運作，且難以表征；是以潛個體、下意識方式整體地發揮作用”[14]。

就患者具身性如何養成而言，自身層面上，患者在某種行動體驗中，沒有超越于他者之上或處于他者之前，自身處于體驗中心。具身體驗是實踐的基礎，“在做中學”是教育基本路徑[16]；關系層面上，患者在行動體驗中所感受到的并非只是對自身的“反映”，還須體驗到周遭的一切聯系。如醫患可進行不同病程階段的角色扮演來擺脫身體意象表征主義的認知局限，使行動中患者感受更加真實而深刻。

就醫護具身性如何養成而言，在預后干預行動中，醫護的具身參與是其理解的“意義理想”獲取、調動、重構過程。醫護需充分獲取患者具身體驗，同時調動自身的具身感知而形成與患者感受相似的連接，從而在自身內心深處設身處地去重構和感受患者的生命體驗。

就醫患具身交互如何影響行動而言，內嵌理性和非理性因子共在的雙方行動的具身交互，奠基于醫患有共識的“意義理想”連接的交互。具身交互場域中，患者的具身意識（或認知）和具身情緒向周圍環境傳遞著不同強度、嵌入情感特質、預設行為方向等信號，連接著雙方的情緒、認知、思維、態度和行為[17]，醫護亦然。換言之，醫患雙方的具身意識和情緒相互遷移和作用。在這種交互作用中，雙方逐步獲得認知同化、感知沉浸，此時新的環境、生成的認知、情感的重疊進而融合和擴展一并發生，由此而使患者完成一系列行為改變。可見，具身交互有利于推動患者行動適當轉向。

簡言之，解釋學注重秉承實踐的具身性，即在流動的、自然主義的理解“歷史”和對其個性化應用之間存在著生成性的重疊和融合。理解的“歷史”是解釋學所尋求的“效果歷史”（如良好的乙肝預后行為素養養成），為醫患裝備一種工具方便進入有意義的行動領域。患者在醫患交互具身情境中，意識持續作用，生成現象學意義上的“身體反應圖式”，暗示著自我的理解，促成患者有效行動。

綜上所述，從哲學解釋學視角解讀醫患健康教育如何有效投射，需明確醫患理解的成見存在異質性，且以前結構為基礎進行共識性“意義理想”的重構，進而努力實現醫患“意義理想”的視界融合，形成“我們”交互遷移和作用的“身體反應圖式”的共在，促使患者良好個性化預后行為素養養成。重要的是，結合醫患雙方的具身環境和情緒，后繼的視界融合不斷被重新籌劃，將這種置于情境中生成的共識性新視界內化為醫患理想的行動。

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