老年左室射血分數保留的心力衰竭診斷和治療的研究進展

摘要"" 綜述射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）的診斷以及治療現狀。HFpEF屬于一種類型較為特殊的心力衰竭，主因是心臟舒張功能障礙導致的淤血，其死亡率與再住院風險均較高。對于老年病人而言，由于身體機能的減退以及對受損組織修復功能下降，治療方案面臨更大的挑戰。對HFpEF的疾病特征以及治療進展進行充分的了解，因此，對于疾病的預防以及治療方案的選取具有重要意義。

關鍵詞"" 射血分數保留的心力衰竭；老年人；診斷；治療；臨床特征；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.016

2016年急性與慢性心力衰竭診治指南根據病人的左室射血分數（LVEF）值將心力衰竭分為3種類型，包括射血分數降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection ejection fraction，HFrEF）、射血分數中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）以及射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）［1］。HFpEF屬于一種老年病，在女性中較為多見，其中合并高血壓、2型糖尿病、心房顫動等疾病者具有較高的發病率，且該疾病同吸煙也存在有一定的關聯性。同常規心力衰竭的臨床癥狀相似，HFpEF病人發病時會伴隨呼吸困難、咳嗽咳痰、乏力頭暈、少尿以及腎臟損害等癥狀［2］。目前，HFpEF沒有單一的非侵入性診斷標準，在一般情況下，初始評估聯合超聲心動圖測量、血流動力學檢查基本可對疾病進行初步的診斷和評價。有研究分析指出，女性的心臟結構相比男性更容易發生左室向心性肥厚，伴隨著室壁厚度的增加、管腔逐漸窄小，此類解剖學結構的改變更容易使病人發生舒張功能障礙［3］。體質指數（body mass index，BMI）與HFpEF的發病存在密切關聯，分析其原因，肥胖同心臟異常的結構與功能相關，BMI越大，左心室質量越大，越容易造成左室肥大，因此左室舒張功能不全的程度較高。另外，高脂肪組織也通過全身炎癥和微血管稀疏的表現對左室舒張功能造成損害，上述過程可能導致心室功能受限，使左室充盈壓力增加。發生HFpEF病人大多伴隨一種或多種不同程度的基礎性疾病。為了進一步探究HFpEF的診斷以及治療

作者單位" 四川大學華西醫院（成都 610000），E-mail：m15982407892_2@163.com

引用信息" 張麗穎.老年左室射血分數保留的心力衰竭診斷和治療的研究進展［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（19）：3548-3551.

進展，本研究綜述HFpEF的診斷以及治療現狀。

1" HFpEF的發病機制

從發病原理方面分析，HFpEF定義為舒張功能障礙、收縮功能正常或降低，這種情況與心肌重構、炎癥反應、間質增生、細胞凋亡密切相關［4-5］。由于高血壓、糖尿病以及肥胖等可造成冠狀動脈內發生炎癥反應，進而引起一系列心肌結構的變化，綜合上述原因，HFpEF病人更容易發生2型糖尿病。研究顯示，HFpEF不僅僅是由于舒張功能損害，更是由于多種原因導致的全心儲備功能受損［6］。其基本機制為心室重構，指心臟受損或發生血流動力學障礙產生應激反應時，心肌細胞以及間質細胞為了適應增加的心臟容量及壓力負荷，細胞在數量、結構、功能上發生的改變。一般認為，心室重構與心力衰竭預后呈正相關，因此，評估心臟重構嚴重程度對心力衰竭病人的病情發展具有重要意義［7-8］。

2" HFpEF的診斷

對于任何出現心力衰竭相關癥狀和/或體征的病人，應當首先對病人的基本癥狀、生活習慣以及家族史等內容進行全面了解。上述過程通常在門診進行，評估內容包括心力衰竭癥狀和體征、典型的臨床和人口統計學情況（肥胖、高血壓、糖尿病、老年人、心房顫動）、診斷性實驗室檢測、心電圖、超聲心動圖。在歐洲心臟病學會（ESC）指南中推薦腦鈉肽（BNP），但實際上BNP僅是一個篩選的切點，即BNP水平升高可能有心力衰竭，但水平正常不能排除HFpEF，特別是肥胖病人。因此，在進行初步檢查以及評估后，還需一些系統化參數以及具體的指標來進一步診斷。

2.1" 臨床表現

目前，臨床上針對HFpEF的診斷要點包括：出現心力衰竭的癥狀和體征、LVEF≥50%、BNP≥35 pg/mL和（或）N末端腦鈉肽前體≥125 pg/mL以及符合至少一條相關的結構性心臟病。HFpEF約占慢性心力衰竭的50%［9-10］。

2.2" 實驗室檢查

2.2.1" 心力衰竭標志物

臨床常見的心力衰竭標志物均可對HFpEF的發生發展發揮一定的評估作用。BNP是在心室壁受到擴張或牽拉時由心臟合成的一種肽類激素，由于心肌擴張是刺激BNP釋放的主要因素，BNP的釋放與心室擴張和壓力超負荷成正比，當心血容積增加和左室壓力超負荷時即可大量分泌［11］。由于BNP能夠反映心臟的代償功能，是評價心功能的重要標志物，對于診斷心力衰竭、高血壓具有十分重要的參考意義。對于HFpEF病人而言，BNP水平會出現明顯的升高，且疾病程度越嚴重，BNP水平升高越明顯。尿白蛋白與肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）通常應用于評估腎臟病變的情況。UACR水平可幫助明確病人有無微量蛋白尿排泄方面的異常，進而評估是否存在早期糖尿病腎病、高血壓腎損傷等。然而，UACR與心力衰竭呈正相關。有研究表明，白蛋白尿與心力衰竭存在密切的關聯［12-13］，其中的病理生理學機制是多因素的。源于內皮損傷、腎小管損傷以及基礎性疾病共病因素等綜合作用，最終由于腎素-血管緊張素-醛固酮系統的激活導致炎癥狀態以及容量超負荷。

2.2.2" 生化指標

此外，白蛋白尿與心血管疾病之間的關系與炎癥狀態引起的微血管內皮功能障礙和肝臟脂蛋白生成增加導致的動脈粥樣硬化加速有關。由此產生的炎癥以及神經激素激活會促進氧化應激和全身血管損傷，并增加心力衰竭的發生或進展風險［14］。另外超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平也可反映病人心力衰竭發生風險，作為一種時非特異性炎癥標志物，hs-CRP在機體發生感染時會明顯升高，另外有研究顯示，hs-CRP水平上升與心血管不良事件發生率相關［15］。

2.2.3" 凝血指標

D-二聚體是一類纖維蛋白降解產物，其水平升高表明體內存在高凝狀態以及繼發性纖維蛋白溶解亢進。D-二聚體升高提示微血栓形成、血液流動緩慢以及血液淤滯等，上述改變可提示病人在短期內心血管事件發生的危險性增加。有研究表明，血液淤滯、心室增大、毛細血管壓力增大等因素是除了炎癥、神經內分泌激活、內皮功能障礙以及心律失常之外導致心力衰竭病人發生血栓栓塞的危險因素［16］。綜合上述分析，病人發生HFpEF后，BNP、UACR、hs-CRP以及D-二聚體均會出現變化，且通過上述指標的變化幅度同樣能夠評估HFpEF病人發病的嚴重程度，然而上述指標仍缺乏特異性，因此，不可應用于HFpEF病人與其他類型心力衰竭的鑒別診斷。

2.3" 影像學檢查

對于HFpEF的檢查還包括運動負荷超聲心動圖、靜息/運動時的侵入性血流動力學監測等。負荷超聲心動圖廣泛應用于冠狀心動圖的診斷、已確診病人的預后評估以及危險分層、勞力性呼吸困難、缺血部位的評估、瓣膜狹窄程度的評估、冠狀動脈儲備功能評估等。然而，在檢查過程中病人心臟負荷增加，少數病人可發生惡性心律失常以及暈厥等。因此，在實際應用過程中需根據病人實際情況考量并遵循嚴格的適應證，尤其對于老年病人需格外注意基礎疾病。

3" HFpEF病人的治療進展

對于一般心力衰竭病人而言，常規治療方法包括生活方式管理、休息與活動、藥物治療等［17-18］。首先在生活習慣以及生活作息方面，監測體重變化，在飲食上應當限制鈉鹽的攝入以避免水鈉潴留，增加維生素、蛋白質以及高質量糖類的攝入，避免攝入精細糖以及過多的脂肪。肥胖以及BMI偏高可能與HFpEF的發病存在密切關聯，因此，體重的降低能夠在一定程度可防止疾病的進展。然而對于臨床癥狀較為典型的病人，還需進行進一步治療。

3.1" 藥物治療

藥物治療是心力衰竭病人十分常用的治療方法。然而，由于病人個體差異較大，用藥治療方案不存在絕對的最好、最快、最有效的方案，除常用的非處方藥物之外，應在臨床醫師的指導下，充分結合個人病情情況，選擇最為合適的藥物進行治療。對于HFpEF病人而言，較為常用的藥物包括利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、β受體拮抗劑、正性肌力藥、硝酸酯類藥、抗凝以及抗血小板藥物等。在上述常用的藥物中，利尿劑是治療HFpEF的一線藥物［19］。由于HFpEF病人心室舒張末期內徑及每搏量均增加，同時伴有多種并發癥，上述因素均可能增加心臟的前負荷。利尿劑通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，消除心力衰竭時出現的水鈉潴留［20］。Yip等［21］研究表明，利尿劑能夠明顯改善LVEF正常的心力衰竭病人的臨床癥狀和體征，降低腦鈉肽前體水平，進而改善病人在1年內的生活質量。β受體阻滯劑能夠控制心率、延長舒張期、改善充盈并增加舒張末期容積，與此同時，用藥能夠抑制交感神經的血管收縮作用，有效控制病人心率［22］。在此過程中，病人的心肌缺血癥狀明顯改善，上述過程有助于病人受損心臟組織的修復，進而促進其臨床癥狀的緩解。血管緊張素轉化酶抑制劑具有降低血壓的作用，適用于心血管疾病合并靶器官損傷的病人。此類藥物主要抑制由腎素-血管緊張素-醛固酮系統長期激活造成的細胞外機制膠原纖維含量和心肌僵硬度增加［23］。歐洲心臟學會指南明確指出，此類藥物能夠直接改善舒張功能以及心臟伸展性，并可通過降低血壓和改善心室肥厚以及纖維化對病人產生長期的益處。

3.2" 中醫治療

對于老年病人而言，機體自身的修復功能以及免疫屏障功能均存在不同程度的下降，較年輕病人存在更高的并發癥發生風險以及預后不良風險，因此，在用藥的選取方面需尤其注意病人的基礎疾病、外周組織器官功能以及藥物不良反應等多方面的問題。有研究表明，相比使用某一類單一藥物進行治療，采用多種藥物聯合進行治療具有更好的療效［24-26］。另外，大量學者從中醫學的角度對HFpEF的治療方案進行了探討，并取得了一定的成果。中醫認為，心力衰竭的發病多因久病耗傷、感受外邪、七情所傷、勞倦內傷等因素導致心陽虧虛。病人血運無力、瘀滯在心、血脈不通時，水津回流受到抑制，進而導致心力衰竭的發生。對病人的氣虛血瘀證進行治療，有助于提高左心室排血量、提高心肌的耐缺氧能力，同時促進病人微循環［27-28］。周愛民等［29］運用保元湯合血府逐瘀湯治療HFpEF取得了良好的療效。方中運用人參、黃芪、桃仁、紅花等大量益氣活血中藥，能夠有效改善氣虛血瘀型心力衰竭癥狀、減少心肌細胞凋亡、抑制心室結構重塑。陳彤等［30］運用參芪保心湯治療HFpEF氣虛血瘀證病人，同樣取得了十分理想的治療效果。心氣虛是本病的根本病機，補益心氣，氣能行血并推動血液的正常運轉，因此增加心排血量可以改善心臟功能、緩解心力衰竭的臨床癥狀，上述研究也進一步證明中醫辨證論治對HFpEF病人具有很高的應用價值。

3.3" 機械治療

在過去的十幾年中，HFpEF的患病率呈現持續升高的趨勢。雖然藥物治療在臨床上應用廣泛，且能夠在一定程度上緩解病人臨床癥狀，單純使用傳統治療方案在部分病例中療效欠佳。因此，通過新的技術手段以及治療途徑對此類心力衰竭展開系統的治療，對于提升治療效果、提高治療有效率具有十分重要的作用。非藥物類治療同樣也可改善HFpEF病人臨床癥狀，產生間接的治療效果。近年來，隨著機械治療HFpEF的研究取得不斷進展，新的技術和器械不斷涌現。肺動脈壓力監測通過右心導管永久性地定植于病人的肺動脈分支，以監測每日的血流動力學參數，根據參數變化情況為病人的治療決策提供指導；機械循環輔助是在病人心房之間建立可控的單向分流以減少運動誘發的心室壓力升高，進而緩解HFpEF病人的臨床癥狀，且分流裝置的置入能夠增加運動時間以及最大運動負荷，以改善病人接受鍛煉效果以及治療過程的主觀體驗，進而間接促進HFpEF病人的康復。有研究表明，對于HFpEF病人而言，左心房壓力升高具有核心作用，能夠導致肺靜脈壓以及肺動脈壓升高。器械治療的關鍵在于降低左心房的壓力。結合HFpEF病人的解剖學調整，擴大舒張期左心室容積對于疾病的治療提供了新的思路，左心室擴張器是專注于從內部或者外部擴展左側心室的設備，目前常用的左室擴張器包括鏈接在心內膜上的CORolla以及放置在左心室外膜表面的IMCardia。CORolla的裝置構成相對較為簡單，該裝置的關鍵在于收縮期時通過室壁壓縮對彈性勢能進行存儲，而在舒張期則從心室內部直接施加膨脹力，并通過彈性臂分配形成沿心室壁和膈膜的外向力，進而發揮擴大舒張期左心室容積的功能。IMCardia是一種彈性自膨脹裝置，安裝在左心室心外膜表面，舒張期向左心室外表面施加向外的力，將能量從收縮期轉移到舒張期，而且不會損害心室收縮功能，擴大左心室容量的同時減低左心室壓力，使左心室回血量及射血量增加，減輕左心房及肺靜脈負擔。

3.4" 血運重建

由于老年病人機體功能相比一般病人出現不同程度的下降，因此需警惕HFpEF病人常見并發癥的發生，較為常見的并發癥包括心肌缺血、心房顫動、高血壓、慢性腎臟疾病以及肥胖等。對于本身已合并高血壓、腎臟異常以及肥胖的病人而言，可能加重原有病癥，并使病人陷入惡性循環。江雪等［31］研究認為，對于存在潛在缺血性心臟病的HFpEF病人而言，血運重建對于改善病人臨床癥狀、避免心血管功能出現進一步惡化具有重要作用。最近的一項尸檢研究表明，HFpEF病人普遍伴發心外膜冠狀動脈疾病［32］。采用β-受體阻滯劑以及鈣通道阻滯劑的標準用藥治療方案能夠緩解病人缺血癥狀和體征，但對于部分病情較為特殊的病人仍存在局限性。因此，對于合并心外膜冠狀動脈疾病的HFpEF病人而言，通過經皮冠狀動脈介入治療以及冠狀動脈旁路移植手術，可進行冠狀動脈血運重建。然而，由于目前臨床上相關研究主要以回顧性分析為主，前瞻性研究受限于病人知情同意情況以及實際操作的展開存在較大的困難，更確切的結論還有待進一步研究證實。

4" 小" 結

HFpEF病人具有同一般心力衰竭病人相似的臨床癥狀，除了呼吸困難、咳嗽咳痰、乏力頭暈等癥狀之外，還可能存在不同程度的腎功能以及其他臟器功能的損害。病人在發病過程中常伴隨明顯的血清學指標異常。采用BNP、UACR、hs-CRP以及D-二聚體等多種血清學檢測指標可對HFpEF的嚴重程度以及預后進行評估。HFpEF病人需及時調整生活習慣、規律生活作息、控制體重及BMI以避免疾病的進一步惡化。在常用藥物中，利尿劑、β受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑均可對HFpEF病人發揮治療作用。除了營養策略的調整、有針對性的運動訓練之外，肺動脈壓力監測、機械循環輔助等均可對提升治療效果、改善病人預后發揮積極的促進作用。在實際治療過程中，臨床醫師應綜合考慮病人的疾病發展情況、基礎疾病、心理狀況等多方面因素，并為其選取最為合適的治療方案。在藥物治療和輔助治療的基礎上，還應當對病人展開充分的健康宣教，幫助其實現體重的控制、生活質量的改善以及運動習慣的養成等。

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（收稿日期：2023-05-21）

（本文編輯郭懷印）