中晚期胃癌患者預(yù)后相關(guān)因素的回顧性分析

[摘要]"目的"分析影響中晚期胃癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，為識(shí)別高危人群、指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。方法"回顧性分析2017年1月至2021年12月于舟山市中醫(yī)院住院的282例中晚期胃癌患者的臨床資料，通過(guò)電話隨訪和定期復(fù)查等方式獲得患者的生存結(jié)局。采用Kaplan-Meier法對(duì)總生存（overall"survival，OS）進(jìn)行分析，采用單因素及多因素COX回歸模型分析臨床特征對(duì)中晚期胃癌患者OS的影響。結(jié)果"282例中晚期胃癌患者的中位OS為10.0個(gè)月。單因素分析結(jié)果顯示，是否一線化療、是否中藥治療、體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）、卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky"performance"status，KPS）評(píng)分、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平、白蛋白（albumin，Alb）水平均是患者生存預(yù)后的影響因素（Plt;0.05）；多因素COX回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，是否一線化療、BMI、KPS評(píng)分、Alb水平均是影響患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論"BMI、Alb水平、KPS評(píng)分和一線化療均是預(yù)測(cè)中晚期胃癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理可能是改善中晚期胃癌患者生存結(jié)局的重要方式。

[關(guān)鍵詞]"中晚期胃癌；生存分析；危險(xiǎn)因素；COX回歸

[中圖分類號(hào)]"R735.2""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.22.016

Retrospective"analysis"of"prognostic"factors"in"patients"with"advanced"gastric"cancer

DUAN"Zhendong1，"HU"Junhua1，"LIU"Zhongliang1，"ZHOU"Jing2

1.Department"of"Oncology，"Zhoushan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine，"Zhoushan"316000，"Zhejiang，"China;"2.Hepatology"Department"of"Integrated"Traditional"Chinese"and"Western"Medicine，"Ningbo"No.2"Hospital，"Ningbo"315010，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"analyze"the"risk"factors"affecting"the"prognosis"of"patients"with"advanced"gastric"cancer，"so"as"to"provide"evidence"for"identifying"high-risk"populations"and"guiding"clinical"treatment."Methods"The"clinical"data"of"282"patients"with"advanced"gastric"cancer"who"admitted"to"Zhoushan"Hospital"of"Traditional"Chinese"Medicine"from"January"2017"to"December"2021"were"retrospectively"analyzed."The"survival"outcome"of"patients"was"obtained"by"telephone"follow-up"and"regular"review."Kaplan-Meier"method"was"used"to"analyze"the"overallnbsp;survival"（OS）."Univariate"and"multivariate"COX"regression"models"were"used"to"analyze"the"effects"of"clinical"features"on"OS"in"patients"with"advanced"gastric"cancer."Results"The"median"OS"of"282"patients"with"advanced"gastric"cancer"was"10.0"months."Univariate"analysis"showed"that"first-line"chemotherapy，"traditional"Chinese"medicine"treatment，"body"mass"index"（BMI），"Karnofsky"performance"status"（KPS）"score，"hemoglobin"（Hb）"and"albumin"（Alb）"were"significantly"correlated"with"the"survival"of"patients"with"advanced"gastric"cancer"（Plt;0.05）."Multivariate"COX"regression"models"analysis"showed"that"first-line"chemotherapy，"BMI，"KPS"score"and"Alb"were"independent"risk"factors"affecting"the"survival"of"patients"with"advanced"gastric"cancer"（Plt;0.05）."Conclusion"BMI，"Alb，"KPS"score"and"first-line"chemotherapy"are"independent"risk"factors"for"predicting"the"prognosis"of"patients"with"advanced"gastric"cancer，"indicating"nutrition"management"may"be"an"important"way"to"improve"the"outcome"of"patients"with"advanced"gastric"cancer.

[Key"words]"Advanced"gastric"cancer;"Survival"analysis;"Risk"factor;"COX"regression

胃癌在中國(guó)位居第三大惡性腫瘤，發(fā)病率為28.68/10萬(wàn)，死亡率為20.87/10萬(wàn)，嚴(yán)重危害國(guó)民健康[1]。胃癌發(fā)病具有隱匿性，臨床癥狀與胃潰瘍、慢性胃炎等疾病高度相似，多數(shù)患者確診時(shí)已屬晚期。研究顯示超過(guò)70%的胃癌患者初診時(shí)已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或?yàn)榫植客砥冢腋哌_(dá)60%的胃癌根治術(shù)后患者仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2-3]。中晚期胃癌的治療方法有限，目前仍以化療為主，部分類型可聯(lián)合分子靶向治療和免疫治療，但研究發(fā)現(xiàn)接受曲妥珠單抗聯(lián)合化療的晚期胃癌患者2年生存率不足25%[4]。因此，了解中晚期胃癌患者生存預(yù)后的影響因素，有針對(duì)性地進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)該類患者具有積極的臨床意義。研究顯示淋巴浸潤(rùn)、腫瘤直徑、腫瘤分化程度是影響晚期胃癌患者生存結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]，但中晚期胃癌患者臨床病理標(biāo)本獲取困難，尋找更為直觀、可行的影響因素有利于進(jìn)一步評(píng)估中晚期患者預(yù)后，制定臨床治療方案。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是評(píng)估胃癌患者臨床結(jié)局的重要指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)（prognostic"nutritional"index，PNI）是影響局部晚期胃癌患者總生存（overall"survival，OS）和無(wú)病生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最常見(jiàn)、最便利的指標(biāo)，體質(zhì)量減輕是根治術(shù)后患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]；然而當(dāng)前尚缺乏關(guān)于BMI與中晚期胃癌患者預(yù)后相關(guān)性的研究。因此，本研究主要探討B(tài)MI與中晚期胃癌患者生存預(yù)后的相關(guān)性，為臨床應(yīng)用BMI評(píng)估中晚期胃癌預(yù)后提供證據(jù)。

1""資料與方法

1.1""納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床和細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)的ⅢB～Ⅳ期胃癌患者；患者及家屬愿意配合隨訪；臨床資料完整；有隨訪電話和地址；接受中藥治療患者連續(xù)使用中藥復(fù)方（28d/周期）或中藥注射劑（14d/周期）至少2個(gè)周期。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他原發(fā)腫瘤者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病等其他基礎(chǔ)疾病者；合并嚴(yán)重精神疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：電話無(wú)法聯(lián)系或不在本院繼續(xù)隨訪者；其他非疾病因素死亡者（如自殺、車禍、溺水等）。

1.2""研究方法

采用回顧性調(diào)查分析方法，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索2017年1月至2021年12月于舟山市中醫(yī)院住院的胃癌患者，根據(jù)上述納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出合格的中晚期胃癌患者。本研究經(jīng)舟山市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審批號(hào)：（2024）倫審第（02）號(hào)]。收集患者隨訪資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky"performance"status，KPS）評(píng)分、手術(shù)史、化療史、中藥治療情況、病理分型、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human"epidermal"growth"factor"receptor"2，HER2）、癌胚抗原（carcinoembryonic"antigen，CEA）、白細(xì)胞（white"blood"cell，WBC）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine"aminotransferase，ALT）、總膽紅素（total"bilirubin，TBIL）、隨訪時(shí)間、生存結(jié)局等。

1.3""隨訪

采用電話隨訪和來(lái)院復(fù)診的方式，對(duì)患者確診晚期時(shí)間、身高和體質(zhì)量、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)、治療史、KPS評(píng)分、生存狀態(tài)、死亡時(shí)間進(jìn)行隨訪。隨訪截止時(shí)間為2021年12月31日；隨訪終點(diǎn)為患者失訪、死亡或隨訪截止。

1.4""數(shù)據(jù)管理

采用Microsoft"Excel軟件記錄隨訪信息并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)有關(guān)信息進(jìn)行編碼賦值。

1.5""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。生存曲線采用Kaplan-Meier生存分析函數(shù)獲得；采用單因素和多因素COX回歸模型分析臨床特征對(duì)中晚期胃癌患者OS的影響。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""患者的臨床資料

共納入300例中晚期胃癌患者，隨訪過(guò)程中脫落18例，最終282例患者完成隨訪。其中，男200例，女82例；年齡23～85歲，平均（55.00±1.35）歲。消瘦（BMIlt;18.5kg/m2）102例，體質(zhì)量正常（18.5kg/m2≤BMIlt;24.0kg/m2）144例，超重（BMI≥24.0kg/m2）36例；低分化癌191例，中高分化癌91例；印戒細(xì)胞癌37例，非印戒細(xì)胞癌245例；HER2陽(yáng)性82例，HER2陰性200例。截止2021年12月31日，死亡患者211例，存活率為25.18%。

2.2""中晚期胃癌患者生存相關(guān)臨床病理因素的單因素分析

282例患者的中位OS為10.0個(gè)月，見(jiàn)圖1。單因素分析結(jié)果顯示，是否一線化療、是否中藥治療、BMI、KPS評(píng)分、Hb水平、Alb水平均是患者生存預(yù)后的影響因素（Plt;0.05）。年齡、性別、吸煙史、飲酒史、病理類型、分化程度、HER2、CEA、WBC、ALT、TBIL等與生存預(yù)后無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表1。

2.3""中晚期胃癌患者生存相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

將單因素分析中篩選出的生存預(yù)后相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素作為自變量納入COX回歸模型中。分析結(jié)果顯示，是否一線化療、BMI、KPS評(píng)分、Alb水平均是影響患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見(jiàn)表2。其中，一線化療、BMI≥18.5kg/m2、KPS評(píng)分≥70分、Alb≥38.0g/L的中晚期胃癌患者的中位OS較非一線化療、BMIlt;18.5kg/m2、KPS評(píng)分lt;70分、Alblt;38.0g/L的患者顯著延長(zhǎng)（Plt;0.05），見(jiàn)圖2。

3""討論

中晚期胃癌的治療方式有限，療效較差，死亡率高。本研究發(fā)現(xiàn)，除一線化療、KPS評(píng)分外，BMI和Alb亦是影響中晚期胃癌患者生存預(yù)后的重要因素。胃癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，在疾病進(jìn)程中常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)缺乏，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡病質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與中晚期胃癌的治療療效、臨床預(yù)后顯著相關(guān)[9]。BMI、Alb、脂肪厚度、骨骼肌含量等是衡量機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)。BMI是影響中晚期胃癌治療療效和生存結(jié)局的重要因素。一項(xiàng)分析中晚期胃癌雷莫西尤單抗二線治療療效的多中心臨床研究顯示，BMIlt;18.5kg/m2患者的無(wú)進(jìn)展生存（progress"free"survive，PFS）和OS較BMI≥18.5kg/m2的患者顯著縮短，且BMI是影響患者PFS和OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。另外，研究證實(shí)BMI與中晚期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著相關(guān)，BMI較高患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[11]。本研究發(fā)現(xiàn)BMI是影響中晚期胃癌患者生存預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，BMI≥18.5kg/m2的患者生存期顯著延長(zhǎng)，且死亡風(fēng)險(xiǎn)降低75.2%。有研究報(bào)道聯(lián)合BMI的臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有更高的指導(dǎo)價(jià)值，惡病質(zhì)指數(shù)合并低BMI、Ⅲ～Ⅳ期的胃癌患者臨床預(yù)后最差[12]。因此，繼續(xù)深入研究BMI與中晚期胃癌患者預(yù)后的相關(guān)性，明確中晚期胃癌患者最佳BMI范圍，能更好地指導(dǎo)臨床治療，有望進(jìn)一步改善中晚期胃癌患者的臨床預(yù)后。

血清Alb是評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的另一重要指標(biāo)，接受阿帕替尼治療的轉(zhuǎn)移性胃癌患者的Alb水平與預(yù)后顯著相關(guān)。高水平Alb患者的疾病控制率較高，低水平Alb預(yù)示阿帕替尼治療后PFS縮短[13]。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，Alb≥38.0g/L的中晚期胃癌患者的OS較Alblt;38.0g/L患者顯著延長(zhǎng)，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低50.5%。用于評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的皮下脂肪、骨骼肌含量等指標(biāo)同樣被證實(shí)與中晚期胃癌患者預(yù)后關(guān)系密切。接受新輔助治療的進(jìn)展期胃癌患者皮下脂肪較厚者OS顯著延長(zhǎng)，且皮下脂肪厚度是影響患者OS和無(wú)病生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。骨骼肌含量與中晚期胃癌患者化療療效顯著相關(guān)，化療期間常導(dǎo)致骨骼肌含量減少，而骨骼肌質(zhì)量指數(shù)降低是影響中晚期胃癌患者一線化療后生存結(jié)局的不良預(yù)后因素[14]。此外，骨骼肌含量與胃癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)生存顯著相關(guān)，骨骼肌含量較高的患者肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目較少，且術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)[15]。

營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)中晚期胃癌患者的預(yù)后具有顯著影響。化療期間的膳食干預(yù)可顯著延長(zhǎng)中晚期胃癌患者的治療持續(xù)時(shí)間[16]。通過(guò)膳食補(bǔ)充、營(yíng)養(yǎng)支持等方法，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高患者治療反應(yīng)率，是當(dāng)前延長(zhǎng)中晚期胃癌患者生存期的重要方法。但BMI受腫瘤負(fù)荷、腹水、水腫、腸梗阻等影響，無(wú)法全面代表患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合BMI、Alb、皮下脂肪和骨骼肌含量等多指標(biāo)檢測(cè)，可更加全面、客觀評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是影響中晚期胃癌患者生存預(yù)后的重要因素，定期監(jiān)測(cè)BMI、Alb、脂肪含量及骨骼肌含量，全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)改善中晚期胃癌患者預(yù)后具有重要價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] XIA"C，"DONG"X，"LI"H，"et"al."Cancer"statistics"in"China"and"United"States，"2022："Profiles，"trends，"and"determinants[J]."Chin"Med"J"（Engl），"2022，"135（5）："584–590.

[2] ZENG"L，"LIAO"Q，"ZENG"X，"et"al"Noncoding"RNAs"and"hyperthermic"intraperitoneal"chemotherapy"in"advanced"gastric"cancer[J]."Bioengineered，"2022，"13（2）："2623–2638.

[3] SALATI"M，"ORSI"G，"SMYTH"E，"et"al."Gastric"cancer："Translating"novels"concepts"into"clinical"practice[J]."Cancer"Treat"Rev，"2019，"79："101889.

[4] DH"K，"MH"R，"MY"L，"et"al."Trends"in"chemotherapy"patterns"and"survival"of"patients"with"advanced"gastric"cancer"over"a"16-year"period："Impact"of"anti-HER2-targeted"agent"in"the"real-world"setting[J]."Cancer"Res"Treat，"2021，"53（2）："436–444.

[5] XIN"L，"JING"Y."Association"of"tumor"deposits"with"tumor-infiltrating"lymphocytes"and"prognosis"in"gastric"cancer[J]."World"J"Surg"Oncol，"2022，"20（1）："58.

[6] LI"F，"CHEN"Z，"TAN"B，"et"al."Influential"factors"and"prognostic"analysis"of"blood"vessel"invasion"in"advanced"gastric"cancer[J]."Pathol"Res"Pract，"2020，"216（3）："152727.

[7] DING"P，"LV"J，"SUN"C，"et"al."Combined"systemic"inflammatory"immunity"index"and"prognostic"nutritional"index"scores"as"a"screening"marker"for"sarcopenia"in"patients"with"locally"advanced"gastric"cancer[J]."Front"Nutr，"2022，"9："981533.

[8] PARK"J"H，"KIM"E，"SEOL"E"M，"et"al."Prediction"model"for"screening"patients"at"risk"of"malnutrition"after"gastric"cancer"surgery[J]."Ann"Surg"Oncol，"2021，"28（8）："4471–4481.

[9] XIAO"T，"TANG"L，"CHEN"Y，"et"al."Visceral"and"subcutaneous"fat"as"new"independent"predictive"factors"of"survival"in"locally"advanced"gastric"carcinoma"patients"treated"with"neo-adjuvant"chemotherapy[J]."J"Cancer"Res"Clin"Oncol，"2015，"141（7）："1237–1247.

[10] PARISI"A，"CORTELLINI"A，"ROBERTO"M，"et"al."Weight"loss"and"body"mass"index"in"advanced"gastric"cancer"patients"treated"with"second-line"ramucirumab："A"real-life"multicentre"study[J]."J"Cancer"Res"Clin"Oncol，"2019，"145（9）："2365–2373.

[11] LIN"M，"ZHENG"C"H，"HUANG"C"M，"et"al."Totally"laparoscopic"versus"laparoscopy-assisted"Billroth-Ⅰ"anastomosis"for"gastric"cancer："A"case-control"and"case-"matched"study[J]."Surg"Endosc，"2016，"30（12）："5245–5254.

[12] GONG"C，"WAN"Q，"ZHAO"R，"et"al."Cachexia"Index"as"a"prognostic"indicator"in"patients"with"gastric"cancer："A"retrospective"study[J]."Cancers"（Basel），"2022，"14（18）："4400.

[13] YANG"J"R，"ZHOU"D"Y，"WU"Y，"et"al."Thenbsp;prognostic"value"of"baseline"hematological"parameters"of"peripheral"blood"in"metastatic"gastric"cancer"treated"with"apatinib[J]."J"Cancer，"2022，"13（1）："15–20.

[14] PARK"S"E，"CHOI"J"H，"PARK"J"Y，"et"al."Loss"of"skeletal"muscle"mass"during"palliative"chemotherapy"is"a"poor"prognostic"factor"in"patients"with"advanced"gastric"cancer[J]."Sci"Rep，"2020，"10（1）："17683.

[15] XIONG"J，"WU"Y，"HU"H，"et"al."Prognostic"significance"of"preoperative"sarcopenia"in"patients"with"gastric"cancer"liver"metastases"receiving"hepatectomy[J]."Front"Nutr，"2022，"9："878791.

[16] KOMATSU"Y，"HIRONAKA"S，"TANIZAWA"Y，"et"al."Treatment"pattern"for"advanced"gastric"cancer"in"japan"and"factors"associated"with"sequential"treatment："A"retrospective"administrative"claims"database"study[J]."Adv"Ther，"2022，"39（1）："296–313.

（收稿日期：2024–01–02）

（修回日期：2024–07–02）