影響甲狀腺全切除術后發生低鈣血癥的相關因素

【摘要】目的 探討213例行甲狀腺全切除術患者術后發生低鈣血癥的相關因素，并制定應對措施，以期降低低鈣血癥的發生風險，進而改善預后。方法 回顧性分析瓊中黎族苗族自治縣人民醫院2019年1月至2023年10月收治的行甲狀腺全切術治療的213例患者的臨床資料，根據患者術后7 d內血鈣濃度的不同分為正常組（151例，血鈣濃度≥2.10 mmol/L）和低鈣血組（62例，血鈣濃度lt;2.10 mmol/L），統計兩組患者的臨床資料，并進行單因素、多因素Logistic回歸分析，篩選行甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的影響因素。結果 低鈣血組中雙側病變、合并橋本甲狀腺炎、病理類型為惡性、甲狀旁腺意外切除、頸部淋巴結清掃的患者占比均高于正常組；將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，雙側病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結清掃均為影響甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的危險因素（OR=1.562、1.684、1.587、1.766、1.699，均Plt;0.05）。結論 雙側病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結清掃均為影響甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的危險因素，臨床上應基于上述因素為患者制定針對性應對措施以期降低低鈣血癥的發生風險，進而改善預后。

【關鍵詞】低鈣血癥 ; 甲狀腺全切除術 ; 危險因素

【中圖分類號】R736.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.11.0093.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.11.030

甲狀腺疾病屬于臨床常見病，包含甲狀腺結節、甲狀腺癌等，多行甲狀腺切除術治療，而甲狀腺全切除術為甲狀腺癌和甲狀腺結節的常見治療選擇，雖然于術中應用甲狀旁腺保護技術，但術后出現低鈣血癥的情況仍較多。低血鈣癥屬于鈣代謝紊亂，即血鈣低于正常值的現象，低鈣血癥患者的主要表現為口唇、手足出現麻木感，更甚者會出現膈肌、喉肌痙攣，隨著時間的推移，有可能會致使患者出現記憶喪失、幻覺等癥狀，嚴重影響患者的生活健康，而部分無癥狀性的低鈣血癥患者自身血鈣濃度低于正常范圍，即便無對應的癥狀表現，亦存在潛在的危險[1]。有相關研究顯示，甲狀腺全切除術術后發生低鈣血癥的主要原因為術中破壞甲狀腺旁腺腺體血供，減弱患者甲狀旁腺功能，進而導致低鈣血癥發生[2-3]。基于此，本研究通過納入213例行甲狀腺全切術治療的患者，并對其術后發生低鈣血癥的具體危險因素進行深入分析，旨在為降低低鈣血癥的發生風險提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析瓊中黎族苗族自治縣人民醫院2019年1月至2023年10月收治的行甲狀腺全切術治療的213例患者的臨床資料，依據術后7 d內血鈣濃度的不同將其劃分為正常組（151例，血鈣濃度≥2.10 mmol/L）和低鈣血組（62例，血鈣濃度lt;2.10 mmol/L）。納入標準：⑴所有患者與《中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查》 [4]中的診斷標準相符合，且病理類型為甲狀腺癌或結節性甲狀腺腫；⑵符合全切除術的相關適應證；⑶術前未接受過頸部放射性治療。排除標準：⑴合并腎衰竭、急性胰腺炎等影響甲狀旁腺激素水平變化的疾病；⑵同期參與其他同類型的臨床試驗；⑶合并嚴重心血管疾病；⑷合并高磷血癥、維生素D缺乏等鈣磷代謝類疾病；⑸合并骨轉移疾病。本研究經瓊中黎族苗族自治縣人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 統計兩組患者的臨床資料，包括性別、家族史（有、無）、BMI、年齡（lt;45歲、45～60歲、gt;60歲）、病變范圍（單側、雙側）、是否合并橋本甲狀腺炎、病理類型（良性、惡性）、是否甲狀旁腺意外切除、是否存在頸部淋巴結清掃。同時采集患者術前空腹靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉速離心10 min，分離上層血清，并將血清進行低溫保存，采用電化學免疫發光法測定血清甲狀旁腺激素（PTH），血清PTHlt;15 ng/L為PTH降低[5]。

1.3 觀察指標 ⑴單因素分析。統計兩組患者的一般資料，進行單因素分析。⑵多因素Logistic回歸分析。將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥為因變量，納入多因素Logistic回歸分析，篩選導致甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的影響因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件處理數據，計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料經S-W法檢驗證實符合正態分布，用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以多因素Logistic回歸分析篩選甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的影響因素。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的單因素分析 低鈣血組中雙側病變、合并橋本甲狀腺炎、病理類型為惡性、甲狀旁腺意外切除、頸部淋巴結清掃的患者占比均高于正常組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 影響甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥為因變量，自變量具體的賦值情況見表2；納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，雙側病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結清掃均為影響甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的危險因素（OR=1.562、1.684、1.587、1.766、1.699），效應值均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

低鈣血癥分為永久性和暫時性兩種，是甲狀腺全切術術后常見并發癥，其作為一種代謝性疾病，主要因機體缺乏維生素D、甲狀旁腺機能減退等因素引發，術中損傷甲狀旁腺會導致血中的甲狀旁腺激素濃度顯著降低，致使骨中大量磷、鈣的沉積，患者易發生低血鈣現象，進而促使機體神經肌肉的興奮性異常升高，患者表現為肌肉抽搐現象，影響其健康。甲狀腺術后發生低鈣血癥的機制尚未明確，認為其是多因素的，相關研究表明，對術中患者實施自體移植能夠對甲狀旁腺功能障礙起到預防作用，但在實踐中，還是不能避免出現術后低血鈣癥情況[6-7]。因此，尋找影響術后低鈣血癥發生的危險因素，減少低鈣血癥的發生是改善患者預后的關鍵。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，雙側病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結清掃均為影響甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的危險因素。分析其原因可能在于，雙側病變的甲狀腺疾病患者需要切除的范圍更廣，會增加對甲狀旁腺的損傷，進而提高患者甲狀旁腺功能減退的發生率，造成鈣代謝紊亂，引發低鈣血癥；而相對雙側病變，單側病變患者在受損時可對側甲狀旁腺發揮代償功能，故而低鈣血癥發生概率相對較低[8]。橋本甲狀腺炎多伴濾泡細胞破壞，同時多數橋本甲狀腺炎患者隨病情進展易出現甲狀腺腫大現象，同時腺體邊界較為模糊，使得解剖困難，進而增加術后出血量和延長手術時間，加重甲狀旁腺的受損程度，導致血運障礙和術后水腫，增大患者實施甲狀腺術后發生低鈣血癥的風險[9]。在引起甲狀腺全切術后發生低鈣血癥的危險因素中，病理類型被認為是主要因素之一[10]。惡性的甲狀腺病變患者在進行手術時創傷較大，易導致甲狀旁腺受到擠壓刺激，同時需清掃周圍淋巴結，易損傷到甲狀旁腺周邊的血管，造成機體代謝失調，進而造成術后低鈣血癥的發生；此外，也有研究表明，和良性病變患者相比，惡性病變患者術后發生低鈣血癥的風險較高，這表明病灶惡性程度和患者甲狀腺切除術術后低鈣血癥存在較大的影響[11]。甲狀旁腺激素是調節患者血鈣的關鍵激素，而甲狀旁腺位于甲狀腺后的包膜內，在行手術切除時易受到損傷及意外切除，而將甲狀旁腺意外切除會造成甲狀旁腺功能低下，因此甲狀腺全切除術術后發生低鈣血癥的概率增加。對于病變范圍較大的患者來說，在手術切除全部病灶的同時，為避免病變組織轉移或者擴散需要對頸部淋巴結節進行清掃，過程中可影響甲狀旁腺血供，且由于術中需要切除甲狀旁腺下動脈，會增加對甲狀旁腺的損傷，降低殘留腺體代償能力，因此易導致術后低血鈣癥的發生[12]。

基于上述研究結果，對于甲狀腺全切除術同時存在高危因素的患者，術前需要嚴格掌握患者手術適應證，對于雙側病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結清掃患者，可利用磁共振、CT、超聲等手段明確腫瘤及甲狀旁腺所處位置，術中嚴格認真地對甲狀腺進行分離，進而對甲狀旁腺血供進行有效的保護；同時，在明確甲狀旁腺位置后，接著再對淋巴結實施清掃，進而減輕甲狀腺術中損傷患者甲狀旁腺的程度。為了避免甲狀旁腺血供出現問題，于實施甲狀腺切除術中，對有血供的甲狀腺被膜進行保留，同時在對甲狀腺下動脈末支實施結扎時，應盡量靠近甲狀腺實質，進而減輕手術對患者甲狀旁腺血供的影響。如術中發現甲狀旁腺血供欠佳或不慎損傷，應及時采取甲狀旁腺種植補救措施，盡量減少永久性低鈣血癥的發生。對于術后出現低鈣血癥者，需及時告知醫師并結合患者的癥狀加強查視，給予補鈣處理并及時復查，以緩解癥狀。

綜上，雙側病變、合并橋本甲狀腺炎、惡性病變、甲狀旁腺意外切除、存在頸部淋巴結清掃均為影響甲狀腺全切除術后患者發生低鈣血癥的危險因素，臨床上應基于上述因素為患者制定針對性應對措施以期降低低鈣血癥的發生風險，進而改善患者預后。

參考文獻

張小華， 章社民， 孫小虎. 術前及術后補充鈣與骨化三醇對全甲狀腺切除術后低鈣血癥的影響[J]. 中國現代普通外科進展， 2022， 25（10）： 829-831.

EISMONTAS V， SLEPAVICIUS A， JANUSONIS， V， et al. Occurrence of clinically significant hypocalcemia 6 to 12 months after total thyroidectomy could be overrated： Results of a prospective multicenter study[J]. Int Sur， 2018， 103（7/8）： 344-350.

黃冬寧， 李振東， 劉宏偉， 等. 甲狀腺癌首次行甲狀腺全切除術后低鈣血癥影響因素分析[J]. 臨床軍醫雜志， 2022， 50（8）： 802-805.

中華醫學會內分泌學分會， 《中國甲狀腺疾病診治指南》編寫組. 中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺疾病的實驗室及輔助檢查[J]. 中華內科雜志， 2007， 46（8）： 697-702.

張守鵬. 甲狀旁腺激素水平在預測雙側甲狀腺全切術后低血鈣中的應用價值[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2016， 30（1）： 39-41.

SAM V S， KLAAS V D H， NELE B， et al. Feasibility of autofluorescence for parathyroid glands during thyroid surgery and the risk of hypocalcemia： First results in belgium and review of the literature[J]. Surg Innov， 2021， 28（4）： 409-418.

甘凱豐， 龍生， 黃文富. 甲狀腺全切術后早期低鈣血癥發生的影響因素分析[J]. 中外醫學研究， 2021， 19（35）： 55-58.

龐玲玲， 張艷杰， 李盼盼. 甲狀腺癌患者術后低鈣血癥發生狀況及影響因素[J]. 河南醫學研究， 2021， 30（9）： 1582-1583.

李新喜， 依地熱斯·艾山， 田野， 等. 甲狀腺全切術后早期低鈣血癥發生的影響因素分析[J/CD]. 中華普外科手術學雜志（電子版）， 2021， 15（1）： 77-79.

李智勇， 金相任， 李正天， 等. 甲狀腺術后低鈣血癥影響因素的研究進展[J]. 中國現代普通外科進展， 2019， 22（11）： 905-908.

齊艷濤， 劉會明， 李宏宇， 等. 甲狀腺手術圍手術期發生低鈣血癥的影響因素及處理方案[J]. 貴州醫科大學學報， 2023， 48（7）： 858-863， 868.

賈明偉. 甲狀腺癌切除術后低鈣血癥發生狀況及其影響因素[J]. 現代診斷與治療， 2021， 32（9）： 1439-1440.

作者簡介：張惠明，碩士研究生，副主任醫師，研究方向：甲狀腺疾病的診療。